aflp的早期識別與處理張麗娟課件

1妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期識別與處理中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科張麗娟2妊娠期肝臟疾病

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥藥物性肝損害妊娠劇吐子癇前期肝功能損害急性病毒性肝炎重癥病毒性肝炎肝硬化妊娠期急性脂肪肝妊娠期嚴(yán)重肝病3妊娠急性脂肪肝AFLP

（Acutefattyliverofpregnancy)是一種少見的(1/13328～15900)妊娠晚期嚴(yán)重影響產(chǎn)婦并具有致死性的疾病，其特征為黃疸、凝血障礙，肝衰竭等表現(xiàn)及肝組織學(xué)具有明顯的肝臟脂肪浸潤。近年發(fā)病率明顯提高多合并其他臟器嚴(yán)重功能障礙直至MODS.病因未明.4一、AFLP的高危因素初產(chǎn)婦：60%高齡妊娠孕育男胎的患者：68%～75%多胎妊娠：17%～22%孕婦體重指數(shù)低急性脂肪肝病史和子癇前期5二、AFLP病因和發(fā)病機制

AFLP的確切病因和發(fā)病機制尚不明確胎兒可能也是一個雜合子甚至純合子，已有的研究結(jié)果表明，G1528C基因突變導(dǎo)致胎兒長鏈3-羥基輔酶A脫氫酶(LCHAD)缺乏，使其線粒體脂肪酸β氧化障礙與AFLP的發(fā)病關(guān)系密切。當(dāng)胎兒缺乏LCHAD時，大量中、長鏈脂肪酸不能氧化，胎兒-胎盤單位氧化脂肪酸產(chǎn)生中間代謝產(chǎn)物長鏈?；鵆oA酯。上述代謝產(chǎn)物聚集、堆積在母體循環(huán)內(nèi)，對肝臟產(chǎn)生毒性作用，引起肝細胞損傷及脂肪變性。6二、AFLP病因和發(fā)病機制或母親也是有遺傳缺陷，線粒體脂肪酸代謝受阻，使肝細胞內(nèi)脂肪酸堆積，肝細胞內(nèi)脂肪由5％，上升到13％－19％。導(dǎo)致凝血功能障礙和低血糖。腎臟、胰腺、腦和骨髓也有脂肪滴浸潤。AFLP的發(fā)病除與母兒特定基因片段變異或缺失有關(guān)外，母體激素水平異常、氧化應(yīng)激、病原微生物感染及營養(yǎng)不良等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的損害作用也可能是本病的誘因。7三、AFLP的早期臨床特點AFLP可在晚孕期任何時間發(fā)病，常好發(fā)于妊娠30～38周，有妊娠中期(23周)發(fā)病的報道初期表現(xiàn)為非特異性癥狀：身體不適，疲勞、發(fā)熱、頭痛、多尿和煩渴（5%）、厭食惡心嘔吐（70%）、上腹不適或疼痛（50%～80%）等癥狀黃疸：初期癥狀出現(xiàn)1～2周后出現(xiàn)，有的發(fā)病初期就出現(xiàn)病情多在1周內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)凝血功能障礙、肝腎功能急劇衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥8四、AFLP的早期輔助檢查實驗室檢查:血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)升高，血小板計數(shù)減少凝血功能：凝血時間及部分凝血活酶時間延長，抗凝血酶III降低，甚至出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)肝功能檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶升高，血清膽紅素升高，并以直接膽紅素為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膽-酶分離現(xiàn)象腎功能檢查：尿酸肌酐尿素均升高，尿膽紅素陰性空腹及隨機血糖降低9四、AFLP的早期輔助檢查B超診斷：肝區(qū)近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠場回聲衰減，光點稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍10四、AFLP的早期輔助檢查CT診斷：可顯示肝臟縮小、肝臟脂肪浸潤、肝實質(zhì)密度減弱，普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤111四、AFLP的早期輔助檢查12四、AFLP的早期輔助檢查光鏡檢查：肝小葉結(jié)構(gòu)無破壞，無或較少的肝細胞壞死，肝細胞胞漿中充滿呈微囊泡狀脂肪小滴，脂肪微滴特殊染色—油紅Ｏ染色呈陽性。為彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，膽小管膽栓和肝內(nèi)膽汁郁積等組織學(xué)改變也較常見.大泡性脂變AFLP小泡性脂變13四、AFLP的早期輔助檢查電鏡檢查：脂肪微滴見于肝細胞胞漿，溶酶體、光面及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及高爾基體。中性脂肪顆粒核質(zhì)水腫，稀疏，核不規(guī)則脂脂體14五、AFLP的早期診斷2008年英國孕產(chǎn)婦監(jiān)測系統(tǒng)（UKOSS），做了一個以人口為基數(shù)的前瞻性的研究，監(jiān)測113萬病人，229家醫(yī)院，納入的病例80個，審核確定57個病人，符合Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)55個，Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感度達100%，特異度達57%，陽性、陰性預(yù)測值分別為85%和100%。為目前國外常用的Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)，共14項診斷標(biāo)準(zhǔn)，有6項符合，排除其他疾病導(dǎo)致的，就可以診斷15四、AFLP的早期診斷(1)嘔吐;(2)腹痛;(3)煩渴或多尿癥;(4)肝性腦病;(5)膽紅素升高(＞14μmol/L);(6)低血糖(＜4mmol/L);(7)尿酸升高(＞340μmol/L);(8)白細胞升高(＞11×109/L);(9)腹水或超聲示有“明亮肝”;(10)轉(zhuǎn)氨酶升高(＞42U/L);(11)血氨升高(＞47μmol/L);(12)腎功能損害(尿肌酐＞150μmol/L);(13)凝血功能障礙(凝血酶原時間＞14s，或者活化部分凝血活酶時間＞34s);(14)肝臟活檢示微泡狀脂肪變性

Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)：有6項符合就可以診斷16六、AFLP早期的鑒別診斷HELLP綜合征——是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，微血管溶血，患者可出現(xiàn)溶血、血中游離血紅蛋白升高，乳酸脫氫酶和血清轉(zhuǎn)氨酶升高以及血小板明顯減少，常表現(xiàn)為高血壓病，很少出現(xiàn)DIC，肝功能衰竭和肝性腦病，極少出現(xiàn)低血糖和高血氨，凝血酶原時間延長不明顯。病理檢查提示門脈周圍出血、肝細胞局灶性壞死、出血和纖維蛋白沉積毛玻璃樣改變。肝組織可見炎性細胞浸潤，肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子（TNF）和嗜中性彈性蛋白酶的染色十分明顯，國外有研究揭示，在子癇前期、HELLP綜合征及AFLP患者的肝臟均可見到微滴性脂肪浸潤，認(rèn)為AFLP是子癇前期的不同表現(xiàn)類型，是子癇前期、HELLP綜合征的最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式或階段，有時兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時存在，臨床鑒別十分困難。由于兩者的產(chǎn)科處理一致，均為加強監(jiān)測和及早終止妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾17六、AFLP早期的鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝——為妊娠晚期特發(fā)性的疾病，突然出現(xiàn)無誘因的持續(xù)性惡心、嘔吐、進行性黃疸加重，尿酸升高為早期表現(xiàn)，以初產(chǎn)婦及妊高征居多。有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。CT見肝大片密度減低區(qū)對診斷極有幫助。肝活檢小葉中心肝細胞急性脂肪變性與急性重癥肝炎時肝細胞廣泛壞死截然不同。18六、AFLP早期的鑒別診斷急性重癥病毒性肝炎

——肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應(yīng)特別注意鑒別。急性重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查往往陽性（包括肝炎病毒的抗原和抗體檢測）；轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往>1000U/L；尿三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細胞計數(shù)正常，腎功能異常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無幼紅細胞及點彩細胞。肝組織學(xué)檢查見肝細胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。19六、AFLP早期的鑒別診斷20六、AFLP早期的鑒別診斷全身炎性反應(yīng)綜合征——全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是由感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果，這些因素刺激宿主免疫系統(tǒng)，使多種炎性介質(zhì)大量釋放，對血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、休克或器官衰竭，凝血系統(tǒng)和腎臟是全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要靶器官。這種由機體多個系統(tǒng)共同參與的防衛(wèi)反應(yīng)稱為SIRS。是一種失控的全身炎癥反應(yīng)?！嗣妆徽`導(dǎo)為脂肪肝，而實際上與普通脂肪肝截然不同；個別病例發(fā)生急性黃性肝萎縮，需要肝移植；DIC發(fā)生率高達90%；腎功能衰竭的發(fā)生率高達60%；肝腎功能并不難恢復(fù)，多死于并發(fā)癥；血象高，DIC和肝腎功能衰竭，符合SIRS；21七、AFLP主要治療對癥支持治療:糾正凝血功能：補充凝血因子，補充纖維蛋白原、血小板等凝血因子,早期積極的進行血漿凈化的治療，預(yù)防產(chǎn)后大出血防止低血糖昏迷：因肝糖原合成減少和消耗增多發(fā)生嚴(yán)重低血糖，須持續(xù)靜脈滴注10%～50%葡萄糖水補充血容量糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，預(yù)防感染抗生素保肝治療22七、AFLP主要治療23七、AFLP主要治療24七、AFLP主要治療有些患者終止妊娠后48～72h內(nèi)病情可急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)后大出血、DIC、肝腎綜合征、肝性腦病及代謝紊亂等，各項生化指標(biāo)均迅速惡化肝衰竭處理方案:人工肝的替代治療(血漿置換或血液凈化):一般來說輕型不需要進行血漿置換。重癥的病人要盡早的、足量的、足療程的進行血漿置換肝移植目前還沒有什么特異性的預(yù)防方法25八、AFLP預(yù)后1972年前，AFLP的病死率高達92%，現(xiàn)大為改善,決定于及時發(fā)現(xiàn)及時正確的處理.常死于產(chǎn)后大出血，消化道大出血，肝、腎功能衰竭