病理生理學(xué)：09消化系統(tǒng)疾病 - 2

第八章

消化系統(tǒng)疾病

闌尾炎（Appendicitis）

臨床：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,體溫升高，嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等。分類：急性、慢性病因和發(fā)病機(jī)制

(Etiology&pathogenesis)1、闌尾腔阻塞腔內(nèi)壓力闌尾壁受壓粘膜淤血水腫缺氧損傷2、細(xì)菌侵入闌尾的化膿性炎癥性疾病

(Suppurativeinflammation)

1.急性單純性闌尾炎

（acutesimpleappendicitis）

早期,炎癥局限在粘膜或粘膜下層。鏡下：粘膜上皮一個(gè)或多個(gè)缺損，中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出。2.急性蜂窩織炎性闌尾炎

（acutephlegmonousappendicitis）闌尾腫脹、高度充血表面纖維素性滲出物膿點(diǎn)1.大量中性白細(xì)胞浸潤，累及闌尾壁各層。2.闌尾周圍炎、局限性腹膜炎。3.急性壞疸性闌尾炎

（acutegangrenousappendicitis）

重癥闌尾炎闌尾壁壞死色暗紅、黑色易穿孔致彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫結(jié)局及合并癥

(Outcome&complication)積極外科治療痊愈穿孔急性彌漫性腹膜炎/闌尾周圍膿腫闌尾系膜血栓性靜脈炎肝膿腫闌尾近端阻塞闌尾囊腫假黏液瘤(pseudomyxoma)慢性闌尾炎闌尾粘液囊腫appendicealmucocele闌尾囊腫appendicealcyst4.慢性闌尾炎

chronicappendicitis常由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變。闌尾壁內(nèi)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞浸潤。結(jié)締組織增生脂肪組織化生。闌尾腔纖維化閉塞。炎癥性腸病概述腸道非特異性炎癥，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克隆氏病（CD）發(fā)病率：2-10/10萬/年（歐美）患病率：40-100/10萬/年國內(nèi)尚未有完整的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。罹患本病后難以根治，復(fù)發(fā)率高。

UC是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)粘膜病理學(xué)檢查：有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。

克羅恩病(CD)2.活檢：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不減少，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤及粘膜下層增寬。

3.切除標(biāo)本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。病毒性肝炎

（viralhepatitis）——掌握病毒性肝炎的基本病變、各型病毒性肝炎的病變特點(diǎn)和臨床病理聯(lián)系；——了解其病因及發(fā)病機(jī)理——重點(diǎn)：病毒性肝炎的基本病變——難點(diǎn)：病毒性肝炎的病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)習(xí)—肝臟正常形態(tài)：一、概述1.概念：病毒性肝炎由肝炎病毒引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞

變質(zhì)性炎為主的一種傳染病。2.類型：甲、乙、丙、丁、戊和庚型。3.流行病學(xué)：發(fā)病率有升高趨勢(shì)，流行地區(qū)廣泛，發(fā)病無年齡及性別差異均罹患。世界乙肝分布情況全世界有3.5億乙肝病毒攜帶者占死亡原因的第9位75%的慢性乙肝病毒攜帶者是亞洲人HBsAg發(fā)生率≧8: 高2-7: 中<2: 低類型結(jié)構(gòu)特點(diǎn)潛伏期傳播途徑急慢肝炎轉(zhuǎn)成重型肝炎肝硬變肝癌HAVRNA2~6周腸道（易暴發(fā)流行）急0.1~0.4%無無HBVDNA4~26周密切接觸輸血注射急慢5~10%<1%常有HCVRNA2~26周同上急、慢極少常有HDV缺陷性RNA4~7周同上共感＜5%重感80%共感3~4%重感7~10%常有HEVRNA2~8周腸道（易暴發(fā)流行）急合并妊娠時(shí)達(dá)20%無無HGVRNA不詳輸血注射部分慢性不詳不詳不詳各型常見肝炎致病特點(diǎn)共感、重感是指：HDV+HBV二、病因和發(fā)病機(jī)制：1.甲型肝炎病毒（HAV):為RNA病毒。消化道肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制分泌入膽汁糞便中有病毒細(xì)胞免疫機(jī)制肝細(xì)胞損傷急性肝炎重型肝炎（少數(shù)）2.乙型肝炎病毒（HBV）：為DNAHBsAgHBcAg（外膜蛋白）（核衣殼蛋白，在感染的肝細(xì)胞內(nèi)）DNAHBeAg基因：S、C、P和XHBV肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋放入血刺激機(jī)體免疫功能細(xì)胞免疫CD8+T,體液免疫肝細(xì)胞表面留下特異性病毒抗原與肝細(xì)胞膜結(jié)合改變肝細(xì)胞表面抗原性殺傷病毒肝細(xì)胞受損肝炎發(fā)病機(jī)制：各種臨床病理類型形成機(jī)制（乙肝為例）

★與機(jī)體免疫狀態(tài)和病毒量及毒力有關(guān)肝炎類型

急性普通型急性重型慢性肝炎

病毒攜帶者肝損傷

輕重持續(xù)無病毒量、毒力少、弱多、強(qiáng)多病毒與宿主共生免疫功能功能正常功能增強(qiáng)功能不足功能缺陷（免疫耐受）“兩對(duì)半”分析舉例急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。“大三陽”HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測(cè)結(jié)果“小三陽”“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現(xiàn)癥HBV感染，病毒復(fù)制相對(duì)較低，傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA結(jié)果“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠(yuǎn)的過去有過HBV感染“兩對(duì)半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②既往HBV感染，已恢復(fù)，但未能產(chǎn)生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異血液傳播（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰

傳播性傳播★乙肝的傳播途徑3.丙型肝炎病毒（HCV）：為單鏈RNA病毒HCV直接破壞肝細(xì)胞。飲酒促進(jìn)病毒復(fù)制、激活和肝纖維化。1b基因型與肝細(xì)胞肝癌發(fā)生關(guān)系密切。4.丁型肝炎病毒（HDV）：為缺陷型RNA病毒HDV依賴HBV復(fù)合感染才能復(fù)制。與HBV同時(shí)感染，90%可恢復(fù)，少數(shù)演變?yōu)镠BV/HDV復(fù)合性慢性肝炎，少數(shù)發(fā)生急性重型肝炎。HBV攜帶者再感染HDV，80%轉(zhuǎn)變?yōu)镠BV/HDV

復(fù)合性慢性肝炎，發(fā)生急性重型肝炎比例高。5.戊型肝炎病毒（HEV）：為單鏈RNA病毒HEV消化道傳播，雨季和洪水后流行，環(huán)境及水源衛(wèi)生

差地區(qū)全年散發(fā)。HEV易感中、老年人（且病情較重）。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。戊肝亞、非國家多見（尤其印度）。戊肝預(yù)后較好，但孕婦中死亡率高達(dá)20%。6.庚型肝炎病毒（HGV）：為單鏈RNA病毒HGV血液或血制品傳播，也可性傳播。HGV易轉(zhuǎn)變成慢性肝炎。妊娠期患病易發(fā)生重型肝炎。三、基本病理變化

各型肝炎均以肝細(xì)胞變性、壞死為主，同時(shí)伴有不同程度炎細(xì)胞浸潤、肝細(xì)胞再生和間質(zhì)纖維組織增生；屬于變質(zhì)為主的炎癥。變質(zhì)：肝細(xì)胞變性、壞死滲出：炎細(xì)胞浸潤增生：肝細(xì)胞再生及纖維組織增生1.肝細(xì)胞變性

①肝細(xì)胞水腫：胞漿疏松化：細(xì)胞腫大，胞質(zhì)疏松，半透明氣球樣變：(ballooningchange)細(xì)胞腫大如球形、胞漿透明EM：內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體擴(kuò)張胞漿疏松化→氣球樣變→溶解壞死胞漿疏松化氣球樣變②嗜酸性變：多累及單個(gè)或幾個(gè)肝細(xì)胞肝細(xì)胞胞漿濃縮→嗜酸性增強(qiáng)，核固縮深染，體積縮小。③脂肪變2.肝細(xì)胞壞死與凋亡①嗜酸性壞死：即凋亡在嗜酸性變基礎(chǔ)上，胞核濃縮消失→深紅色均染圓形小體→嗜酸性小體(Acidophilicbody)，實(shí)質(zhì)為細(xì)胞的凋亡。②溶解性壞死A.點(diǎn)狀壞死（spottynecrosis）

肝小葉內(nèi)散在的少數(shù)肝細(xì)胞點(diǎn)狀或灶狀溶解壞死，伴有淋巴細(xì)胞浸潤，常見急性普通型肝炎。急性普通型肝炎（點(diǎn)狀壞死）B.碎片狀壞死（piecemealnecrosis）

肝小葉周邊肝細(xì)胞界板破壞、界板肝細(xì)胞灶狀壞死，是慢性肝炎處于活動(dòng)期的主要病變。C.橋接壞死（bridgingnecrosis）

小葉中央靜脈與匯管區(qū)間或二個(gè)小葉中央靜脈之間或二個(gè)匯管區(qū)間出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死帶，常見于中、重度慢性肝炎。

中央靜脈和匯管區(qū)之間形成橋接壞死橋接壞死D.大片壞死：幾乎累及整個(gè)肝小葉的大范圍的肝細(xì)胞壞死。大片壞死3.炎細(xì)胞浸潤：

主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等散在或灶狀浸潤→小葉內(nèi)，匯管區(qū)。4.再生：(1)肝細(xì)胞再生：再生肝細(xì)胞大，核大、深染或雙核，可沿網(wǎng)狀支架排列或結(jié)節(jié)狀再生。(2)間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生：

①Kupffer細(xì)胞增生肥大：炎性反應(yīng)

②間葉細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增生：參與損傷修復(fù)。

③小膽管增生：見于慢性重度肝炎，在匯管區(qū)或增生的纖維組織內(nèi)。小膽管增生四、臨床病理類型：普通型重型急性:無黃疸型、黃疸型

慢性：輕、中、重度急性

亞急性1.普通型病毒性肝炎：

分為急性和慢性（1）急性（普通型）肝炎：最常見

黃疸型：多見甲、丁、戊型，病變稍重，病程短。無黃疸型：我國此型多見，多為乙型，部分丙型。病理變化兩型基本相同分類黃疸病理變化：①光鏡：a.肝細(xì)胞變性:胞漿疏松化、氣球樣變b.肝細(xì)胞壞死:輕→點(diǎn)狀和嗜酸性小體c.炎細(xì)胞浸潤:匯管區(qū)、肝小葉內(nèi)d.黃疸型壞死稍重，毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽e.肝細(xì)胞索網(wǎng)狀纖維支架完整→肝細(xì)胞再生→可恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能②肉眼：體積↑，質(zhì)較軟，表面光滑急性普通型肝炎急性普通型肝炎（嗜酸小體）

②臨床病理聯(lián)系肝細(xì)胞變性、腫脹→被膜緊張→疼痛肝細(xì)胞壞死→SGPT↑

肝功異常壞死較多時(shí)→黃疸（肝細(xì)胞性）③結(jié)局多數(shù)半年內(nèi)恢復(fù)部分（乙、丙型）一年后轉(zhuǎn)為慢性乙型5%-10%、丙型70%→

慢性極少數(shù)→重型肝炎

病程>半年，乙型肝炎占80%

（2）慢性（普通型）肝炎我國慢性乙肝病毒攜帶者1.3億。國內(nèi)慢肝患者3000萬以上，乙肝的發(fā)病數(shù)、

死亡數(shù)均居傳染病前列。2.2000年9月在西安召開第十次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議，將慢性肝炎按炎癥活動(dòng)度劃分為輕、中、重三型。分型：1.以前：慢性活動(dòng)性肝炎(CAH)和慢性持續(xù)性肝炎(CPH)1）輕度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：A.肝細(xì)胞變性、壞死輕，點(diǎn)狀及輕度

碎片狀壞死

B.匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤C(jī).匯管區(qū)及周圍纖維化，小葉結(jié)構(gòu)完整②臨床表現(xiàn)：

癥狀輕、輕度乏力、食欲下降、肝區(qū)不適、肝功輕度異常。輕度慢性肝炎2）中度慢性肝炎①病理變化：肉眼：肝大、表面光滑光鏡：肝細(xì)胞壞死明顯

中度碎片狀壞死和特征性橋接壞死匯管區(qū)、小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤較明顯小葉內(nèi)纖維間隔形成

小葉結(jié)構(gòu)大部分保存

②臨床：輕、重度之間，肝功有明顯異常慢性肝炎（中度）3）重度慢性肝炎①病變：肉眼：肝大、不光滑、顆粒狀、質(zhì)硬光鏡：重度碎片狀壞死，大范圍橋接壞死；匯管區(qū)小葉內(nèi)炎細(xì)胞浸潤明顯；肝細(xì)胞再生（壞死區(qū)）、不規(guī)則小葉周邊壞死區(qū)纖維組織↑→小葉內(nèi)伸展→分割小葉→假小葉（早期肝硬化）②臨床表現(xiàn)：癥狀明顯，肝功顯著異常。重度慢性肝炎★毛玻璃樣肝細(xì)胞

（groundedhepetocyte）多見于HBsAg攜帶者和慢性肝炎患者光鏡：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒、

不透明似毛玻璃樣免疫組化：HBsAg陽性

類型壞死特征纖維化程度肝小葉結(jié)構(gòu)輕度點(diǎn)狀壞死及匯管區(qū)周圍纖維組織完整

輕度碎片狀壞死增生中度明顯點(diǎn)狀及中度碎片小葉內(nèi)纖維間隔形成大部分

狀壞死、橋接壞死保存重度壞死廣泛而嚴(yán)重，重度小葉周邊及小葉內(nèi)均被分割

碎片狀及大范圍橋接壞死有纖維化小結(jié)：慢性肝炎特點(diǎn)2.重型病毒性肝炎

（1）急性重型肝炎：暴發(fā)型/電擊型/惡性

少見，起病急驟，發(fā)展快病程短（10

天），病變嚴(yán)重，病死率高。①病理變化：肉眼：顯著縮?。?00~800g），質(zhì)軟，被

膜皺縮，切面黃色或紅褐色，紅黃