冠心病缺血性心肌病的護理查房

心內(nèi)科冠心病合并腦梗死的護理查房2017.04.262021/3/29星期一1

目錄1.科護士長發(fā)言2.護士長發(fā)言3.責(zé)任護士發(fā)言4.參加護士發(fā)言5.護士長總結(jié)6.科護士長總結(jié)2021/3/29星期一2

病例介紹：姓名：楊轉(zhuǎn)條性別：女年齡：68歲住院號：1診斷：1.冠心病、缺血性心肌病、心房纖顫

2.腦梗死后遺癥

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患者因“發(fā)作性胸痛、心悸、氣短3年，再發(fā)加重4小時”為代訴入院。患者3年前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、心悸、氣短，為心前區(qū)悶痛，可忍受，無放射痛，持續(xù)5分鐘休息可緩解，每年發(fā)作次數(shù)不詳，無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱等癥狀，多次在市三院治療院外長期口服“阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、硝酸異山梨酯片”控制病情。4小時前患者無誘因上述癥狀再發(fā)，伴有出汗、惡心、嘔吐，無暈厥、其他部位放射痛、咳嗽、咯血等，胸痛持續(xù)不緩解，急來我院急診科，為進一步檢查及治療，故入住我科。一、入院診斷：1.冠心病缺血性心肌病心房纖顫心功能Ⅲ級

2.腦梗死后遺癥

2021/3/29星期一4病因1.冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。2.缺血性心肌病：屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動脈硬化引起的長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴張性心肌病類似的臨床綜合征。各種類型的心肌病均可以發(fā)生房顫，發(fā)生率在10%～50%之間，成人多見，兒童也可發(fā)生，以原發(fā)性充血性心肌病為主，約占20%。3.腦梗死局部腦血管組織因血液灌注障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的變性壞死或軟化，常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能障礙。2021/3/29星期一5二、既往史：有腦血管病史7年，遺留不能言語及右上肢體活動不靈，心房纖顫病史10余年。三、查體：神志清，精神一般，，T：36.2℃P：76次／分R：20次／分BP：80／50mmHg，心率86/分，脈律不齊，言語不利。右上肢肌力Ⅳ級，飲食差，寐欠佳，二便可。

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四檢查陽性體征：心電圖（4.22）：快速心房纖顫，廣泛心肌供血不足，肢導(dǎo)低電壓。

BNP（4.22）：:3229pg/mL↑住院生化（4.23）：肝功：總膽紅素19.37umol/L，直接膽紅素8.80umol/L，

血常規(guī)（4.23）：白細(xì)胞10.84/L

心肌損傷測定（4.23）：肌紅蛋白分別為187.5ng/ml，78.7ng/ml

電解質(zhì)（4.23）：鉀：3.20mmol/L尿常規(guī)（4.23）：白細(xì)胞245.80/ul，白細(xì)胞（高倍視野）44.2/HPF白細(xì)胞1+

2021/3/29星期一7五、主要治療1.一級護理、低脂飲食、報病重、心電監(jiān)護、吸氧.2.積極完善相關(guān)檢查3.給予擴血管、抗血小板聚集、抗凝、糾正心衰等治療。2021/3/29星期一8護理問題1.疼痛2.氣體交換受損3.活動無耐力4.知識缺乏5.潛在并發(fā)癥：惡心心律失常與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。2021/3/29星期一9

護理措施1.保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張及過度興奮。

2.保持病室整潔舒適，協(xié)助患者取舒適臥位，加強生活護理，限制探視，避免過度勞累，保證充足睡眠。3.持續(xù)低流量吸氧，觀察吸氧后的效果及副作用。4.以臥床休息為主，緩解期可床邊活動，以不引起胸悶氣促發(fā)作為度。

5.加強患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營養(yǎng)，（可食如鮮魚、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品），忌食生冷油膩，少量多餐。

6.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死2021/3/29星期一10病史匯報六、病程進展4.2213:07患者入住我科，代訴發(fā)作性胸痛、心悸、氣短3年，再發(fā)加重4小時，遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予多巴酚丁胺+多巴胺微量泵5ml/h限速泵入、呋塞米靜脈注射以強心利尿擴管,并予床邊心電監(jiān)護應(yīng)用以觀察患者生命體征。4.2217：43化驗單示鉀3.20mmol/L，遵醫(yī)囑予補鉀對癥處理。5.20患者主訴胸悶氣促較入院時明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停用多巴酚丁胺組泵及心電監(jiān)護。5.21遵醫(yī)囑予電腦血糖監(jiān)測，觀察患者早餐前后及睡前血糖。5.23化驗單時鉀4.68mmol/L，遵醫(yī)囑停用口服鉀。5.2410:22改為二級護理。2021/3/29星期一11【心理指導(dǎo)】1、保持良好心態(tài)，避免因精神緊張、情緒激動、焦慮不安等，誘發(fā)和加重病情。2、克服焦慮、恐懼等情緒，積極配合治療。3.

保持環(huán)境絕對安靜，嚴(yán)格限制探視和不良刺激。

【飲食指導(dǎo)】1、飲食宜以清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，如牛奶、瘦肉、魚類、豆制品、燕麥、蕎麥、香菇、木耳、海帶及各種蔬菜等，避免暴飲暴食。2.保持大便通暢，避免用力排便。

【出院指導(dǎo)】1、日常生活中避免過度勞累。冬天避免寒冷的刺激。洗澡時水溫應(yīng)與體溫相當(dāng)，時間不宜過長。2、少食動物脂肪和蛋黃、蟹黃等含膽固醇高的食物及甜食，多食魚和豆制品及蔬菜、水果。3、不吸煙、少飲酒、少喝咖啡或濃茶。4、生活要有規(guī)律，避免過度緊張和情緒波動。5、按醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量，每三個月門診復(fù)查心電力圖、血脂等。2021/3/29星期一12病房現(xiàn)場查房2021/3/29星期一13參加護士發(fā)言1.張丹丹護師講解2.陳曉慶護師講解3.紀(jì)磊磊護師講解4.劉佳護師講解5.光雪麗護師講解6.李潔晶護師講解7.張靈敏護師講解8.李衛(wèi)平護師講解9.劉思晶護師講解2021/3/29星期一14護士長總結(jié)發(fā)言2021/3/29星期一15科護士長總結(jié)發(fā)言2021/3/29星期一162021/3/29星期一172021/3/29星期一182021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一21定義

缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動脈硬化引起的長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴張性心肌病類似的臨床綜合征。2021/3/29星期一22

表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。部分患者原有心絞痛發(fā)作，由于病變廣泛，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。

2021/3/29星期一23臨床分型

根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺血性心肌病劃分為兩大類，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據(jù)該病的不同類型分述其相應(yīng)臨床表現(xiàn)。2021/3/29星期一24充血型缺血性心肌病

充血性缺血性心肌病該病患者占心肌病的絕大部分。常見于中、老年人，以男性患者居多。多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有1次以上心肌梗死的病史。心絞痛是充血性缺血性心肌病患者常見的臨床癥狀之一，多有明確的冠心病病史。心力衰竭往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進展緩慢，當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時始被診斷。心律失常長期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死，使心肌電活動障礙，包括沖動的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。限制型缺血性心肌病該類患者的臨床表現(xiàn)主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正常或僅輕度異常。故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征?；颊呖梢詿o心肌梗死病史，心臟常不擴大。常有勞力性呼吸困難和（或）心絞痛，因此活動受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而就診。2021/3/29星期一25主要危險因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史(3-4倍)高血壓

冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常(2倍)2021/3/29星期一26次要危險因素肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素2021/3/29星期一27

X線心影增大心胸比＞50%肺淤血征

超聲心電圖心臟各腔增大（左心房及左心室擴大）室壁運動減弱（心肌收縮力下降）

心電圖左心室肥大ST段壓低，T波改變各種心律失常如竇速、房早、室早、房顫、束支傳導(dǎo)阻滯等實驗室檢查

冠狀動脈造影可見多支冠狀動脈彌散性嚴(yán)重狹窄或閉塞，狹窄在70%以上2021/3/29星期一28

治療要點一、控制危險因素1.控制血壓：高血壓是缺血性心肌病的主要危險因素，控制血壓升高，可防止冠狀動脈粥樣硬化、避免左心室重構(gòu)，從而避免缺血性心肌病的形成。2.調(diào)整血脂：冠狀動脈粥樣硬化直接與血清膽固醇降低幅度的大小，和持續(xù)時間的長短有關(guān)，故對血脂升高者，應(yīng)通過合理膳食、應(yīng)用調(diào)脂藥物進行防治。2021/3/29星期一29治療要點3.降低血糖：糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常為多支病變、彌散性狹窄，故應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。4.戒煙限酒：吸煙可以影響體內(nèi)的凝血機制，促進血小板的黏附、使纖維蛋白原含量升高，導(dǎo)致血栓形成，損害血管壁，加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展。而酗酒易導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗死、心室重構(gòu)，發(fā)生缺血性心肌病。2021/3/29星期一30治療要點二、介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。

股動脈路徑：股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點是術(shù)后臥床時間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高橈動脈路徑：術(shù)后壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑四、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。2021/3/29星期一31中醫(yī)證型

陽虛水泛證陽虛喘脫證痰濁壅肺證2021/3/29星期一32癥候要點

心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗有瘀點瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。2021/3/29星期一33護理診斷1氣體交換受損2活動無耐力3潛在并發(fā)癥惡性心律失常4潛在跌撲56疼痛憂思惱怒

2021/3/29星期一34護理問題7潛在并發(fā)癥惡性心律失常8

9夜寐不安10舒適度改變11潛在并發(fā)癥洋地黃中毒12營養(yǎng)失調(diào)13皮膚完整性受損2021/3/29星期一35護理措施及評價5.18P1.胸憋氣促與氣失所主、肺氣虧虛有關(guān)I1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強生活護理，限制探視，避免過度勞累，減少氣血損耗，保證充足睡眠。2.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張及過度興奮。3.必要時予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。4.胸悶、氣促時以臥床休息為主，緩解期可床邊活動，以不引起胸悶氣促發(fā)作為度。5.遵醫(yī)囑予艾條灸灸心腧、足三里穴位，艾灸時定時查看皮膚情況，預(yù)防燒傷燙傷。O5.20號患者主訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)。2021/3/29星期一36護理措施及評價5.18P2.水腫與水液內(nèi)停、浸滯皮膚有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品如芹菜、海帶、赤小豆等。

2.遵醫(yī)囑予利尿劑使用，觀察應(yīng)用利尿劑后的效果。

3.囑患者臥床時抬高雙下肢以利于血液回流，做好皮膚護理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者正確變換體位，并囑其溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲，勿抓撓皮膚，避免水腫皮膚破損。

4.限制水鈉攝入（入量比出量少200~300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。05.23號雙下肢浮腫已消退。2021/3/29星期一37

護理措施及評價

5.18P3.咳嗽咳痰：與外感時邪，肺失宣降有關(guān)I1.注意觀察咳嗽的性質(zhì)、時間及痰液的色、質(zhì)、量、氣味和舌苔脈象的變化。

2.加強患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營養(yǎng)，增強抵抗力，可選食海蜇、蘿卜等止咳化痰的食物，亦可食銀耳、百合等潤肺化痰之品。忌食生冷油膩肥甘之品以免助濕生痰。3.保持病室空氣新鮮，無刺激性氣味。

4.囑患者注意保暖，根據(jù)時令適當(dāng)增減衣物，保持床單位及衣服的清潔干燥，及時更換污染衣物、床單及被罩。O5.20患者咳嗽咳痰較前減輕。2021/3/29星期一38護理措施及評價5.18P4.自理能力下降與病程日久，久病體虛、病情限制有關(guān)I1.囑患者臥床休息，保持環(huán)境清靜，使患者有良好的休息環(huán)境。

2.協(xié)助患者生活起居，做好基礎(chǔ)護理，滿足生活需要，注意“三短七潔”。

3.與患者制定生活自理計劃，協(xié)助功能鍛煉，病情緩解后逐步增強自理能力。O5.21患者自理能力評分評為90分。2021/3/29星期一39

護理措施及評價

5.18P5.潛在跌撲與氣血虧虛、神疲乏力有關(guān)I1.患者宜臥床休息，盡量減少起坐動作，起坐下床時動作要緩慢，需有人扶持，嚴(yán)重時協(xié)助患者床上大小便。

2.患者活動時動作宜緩慢，切勿猛烈改變體位，地面宜干燥，地面有水時不宜下床活動，宜穿合適的衣褲以防絆倒。3.教會患者及家屬使用床欄，夜間拉好床欄，以防墜床。

4.保持室內(nèi)光線適宜，避免陰暗環(huán)境或強光刺激。

2021/3/29星期一40護理措施及評價5.18P6.憂思惱怒與久病反復(fù)，病程衍長有關(guān)。I1.重視情志調(diào)護，注意服務(wù)態(tài)度，關(guān)心、理解、體貼、同情病人，做好心理疏導(dǎo)，解除其憂郁、恐懼、焦慮等不良情緒，提高治療信心。

2.督促家人多與其溝通安慰，避免不良的精神刺激。

3.耐心給病人解釋有關(guān)本病的知識，指導(dǎo)病人配合治療。

4.治療操作時要細(xì)心，盡量減少病人痛苦。與病人交談時語言親切，態(tài)度和藹，取得患者的信任。O5.23日患者現(xiàn)情志較為穩(wěn)定。2021/3/29星期一41

護理措施及評價

5.18P7.營養(yǎng)失調(diào)高于機體需要量與血糖偏高有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予降糖藥物應(yīng)用，并定期監(jiān)測血糖情況，根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量，將血糖值控制穩(wěn)定。

2.合理控制膳食，增加營養(yǎng)攝入，可食如鮮魚、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品。忌食糖果、芋頭、土豆等甜食或淀粉含量較多的食物，少量多餐。

3.注意觀察患者神智變化，重視患者主訴，若出現(xiàn)心慌、汗出、黑朦等低血糖反應(yīng)時立即報告醫(yī)生并配合處理。囑患者可隨身攜帶餅干等零食以防發(fā)生低血糖。2021/3/29星期一42護理措施及評價5.18P8.潛在并發(fā)癥惡性心律失常，與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。I1.遵醫(yī)囑補鉀對癥處理，囑患者多食海帶等補鉀的食物。

2.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。

3.予利尿藥物使用后及時補充鉀鎂鹽，遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)。

0患者5.23復(fù)查血清鉀4.68mmol/L。2021/3/29星期一43

護理措施及評價

5.18P9.潛在并發(fā)癥：心陽暴脫I1.遵醫(yī)囑予強心類藥物應(yīng)用，控制速度和量。2.予持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓等變化，如有異常立即報告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。

3.觀察患者出現(xiàn)劇烈心痛、面色蒼白，四肢厥冷、脈微欲絕，則屬心陽暴脫之癥，應(yīng)立即報告醫(yī)生配合搶救。4.建立靜脈通道，備齊搶救物品及藥品。5.加強巡視，監(jiān)測生命體征，重視患者的主訴。2021/3/29星期一44護理措施及評價5.19P10.夜寐不安與疾病影響、環(huán)境陌生有關(guān)。I1.病室環(huán)境宜安靜、舒適，光線柔和，避免嘈雜，夜間謝絕探視。

2.遵醫(yī)囑予中藥泡足，睡前寧心靜志，少思考、少看書。3.護理操作宜集中，動作輕柔，巡視時做到四輕，以免打擾患者休息。O.患者于5.20號訴睡眠尚可。2021/3/29星期一45

護理措施及評價

5.19P11.舒適度改變與腿部抽筋有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補鈣對癥處理，注意控制輸液滴速，觀察患者輸液過程中有無特殊不適主訴。2.要驅(qū)寒保暖，避免腿部肌肉受寒，平時堅持鍛煉，保持腿部血液循環(huán)通暢，勞逸適度。夜間睡覺時注意睡眠姿勢。

3.予飲食指導(dǎo)，適當(dāng)