孕期精神藥物的應(yīng)用

關(guān)于孕期精神藥物的應(yīng)用問題精神病人可以結(jié)婚嗎？精神病人可以生育嗎？精神病人如果在懷孕期間如果病情復(fù)發(fā)或加重怎么辦？懷孕的女性精神病人可以服藥嗎？如果在服用精神藥物，女性精神病人可以哺乳嗎？第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天精神病人的婚育問題根據(jù)《母嬰保健法》第9條規(guī)定：“經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，對(duì)指定傳染病在傳染期內(nèi)或有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)學(xué)意見；準(zhǔn)備結(jié)婚的男女雙方應(yīng)當(dāng)暫緩結(jié)婚。”法律中的有關(guān)精神病是指精神分裂癥、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天精神分裂癥患者的婚育問題處于發(fā)病期的精神分裂癥患者應(yīng)暫緩結(jié)婚，原則上應(yīng)待病情緩解，且至少穩(wěn)定2年以上，才可以結(jié)婚。對(duì)頻繁發(fā)作，功能明顯衰退的患者應(yīng)勸阻結(jié)婚。如男女雙方均為精神分裂癥患者，應(yīng)勸阻婚配，因?yàn)槠渥优季癫〉母怕蕵O高。如仍堅(jiān)持要結(jié)婚，則應(yīng)建議不要生育，采取絕育或可靠的避孕措施。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天婚育對(duì)精神分裂癥的影響結(jié)婚

結(jié)婚無論在心理上還是生理上都給當(dāng)事者帶來很大的負(fù)擔(dān)。作為一個(gè)生活事件，結(jié)婚可能引起疾病復(fù)發(fā)或病情加重，有“蜜月精神病”之稱。另外，有些患者考慮到婚后的生育，往往在婚前減藥或停藥，這也增加了復(fù)發(fā)的可能性。所謂“沖喜”的迷信做法，急于解決婚姻問題，更是對(duì)病人不利，也貽誤了對(duì)方。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天婚育對(duì)精神分裂癥的影響妊娠和分娩妊娠和分娩也是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)的明顯因素。因?yàn)槿焉锖头置淇墒贵w內(nèi)的生理和生化過程發(fā)生改變，從而使復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)增多。因此，仍接受抗精神病藥物治療的已婚患者，應(yīng)采取可靠的避孕措施。一旦懷孕，應(yīng)建議終止妊娠。對(duì)于妊娠期復(fù)發(fā)的患者，也應(yīng)建議在醫(yī)學(xué)允許的情況下終止妊娠，因此此時(shí)患者的心理不健康，生活不能自理，給胎兒帶來不利的影響，還有可能影響分娩過程和哺乳。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天雙相情感障礙患者的婚育問題結(jié)婚問題：根據(jù)《母嬰保健法》有關(guān)規(guī)定，本病患者在發(fā)病期應(yīng)暫緩結(jié)婚。一般認(rèn)為，病情緩解后至少穩(wěn)定1年以上結(jié)婚較為妥當(dāng)。雙方均患本病，可一方患本病另一方患其他精神病者，應(yīng)勸阻結(jié)婚生育?；橛龑?duì)躁狂抑郁癥的影響：結(jié)婚、妊娠和分娩均會(huì)影響本病患者的病情，使復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加。分娩后出現(xiàn)抑郁癥較為常見。過去將這類抑郁癥稱之為“產(chǎn)后抑郁癥”。在一般產(chǎn)婦中，發(fā)生率10%~20%。不良生活事件和既往的精神疾病史與“產(chǎn)后抑郁癥”的發(fā)生密切相關(guān)。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天精神藥物治療對(duì)胎兒的可能的風(fēng)險(xiǎn)造成器官畸形新生兒中毒（圍產(chǎn)期綜合征）產(chǎn)后行為后遺癥（行為畸變）妊娠頭12周內(nèi)器官開始形成，胎兒在此期間接觸精神藥物可致器官畸形。圍產(chǎn)期綜合征指出生后短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛的軀體和行為癥狀，推測(cè)與臨近出生時(shí)母親應(yīng)用藥物有關(guān)。行為畸變指兒童因?qū)m內(nèi)接觸藥物而于出生后出現(xiàn)長(zhǎng)期神經(jīng)行為異常。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物對(duì)胎兒影響的主要因素用藥時(shí)胎齡孕3-8周是胚胎各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的重要階段，這個(gè)時(shí)期用藥其毒性能夠干擾胚胎、胎兒組織的正常分化，而導(dǎo)致不同組織或器官的畸變，此期是致畸的高度敏感期；此后，胎兒的大多數(shù)器官已基本形成，藥物致畸的敏感性明顯減弱，毒性作用主要影響各器官的發(fā)育和功能的完善，如宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物對(duì)胎兒影響的主要因素藥物的理化性質(zhì)

分子量小、不帶電荷、脂溶性高的藥物易通過盤，而分子量大、解離度高、低脂溶性藥物不易通過盤。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物對(duì)胎兒影響的主要因素藥物的劑量、時(shí)間及給藥途徑藥物劑量越大、毒性越大、一些藥物常規(guī)劑量使用無害，但超量使用則有害，如青霉素。用藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)使用!易致藥物積蓄加重毒害作用。大部分藥物口服時(shí)可經(jīng)腸道吸收入門靜脈，在肝臟解毒，毒性作用減小，如靜脈給藥則可直接到達(dá)胎盤。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物對(duì)胎兒影響的主要因素胎兒個(gè)體對(duì)藥物的敏感性藥物代謝與胎兒的基因性質(zhì)有關(guān)。有遺傳素質(zhì)的胚胎對(duì)藥物的敏感性更高，如有先天性聾啞家族史的胚胎對(duì)氨基糖苷類藥物的致聾作用較敏感。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天美國(guó)對(duì)妊娠期用藥的分類A類：孕早期用藥，經(jīng)臨床對(duì)照觀察未見對(duì)胎兒有損害，其危險(xiǎn)性相對(duì)低；B類：動(dòng)物試驗(yàn)中未見對(duì)胎仔有危害，但尚缺乏臨床對(duì)照觀察資料，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到對(duì)胎仔有損害，但臨床對(duì)照觀察未能證實(shí)；C類：動(dòng)物試驗(yàn)中觀察到對(duì)胎仔有損害，但尚缺乏臨床對(duì)照觀察資料，或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床對(duì)照觀察資料皆缺；D類：已有一定臨床資料說明藥物對(duì)胎兒有損害，但臨床非常需要，又無替代藥物，此時(shí)可權(quán)衡其危害性和臨床適應(yīng)癥的嚴(yán)重程度做出決定；X類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床資料說明對(duì)胎兒危害性大，一般已超過治療應(yīng)用所取得的有利效應(yīng)，歸為禁忌之列。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天A無風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)維生素中的葉酸、VE、VC、VB1、B2、B6第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天B沒有對(duì)人體存在風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)青霉素類、頭孢霉素類、紅霉素、阿奇霉素、林可霉素抗過敏藥物：氯苯那敏咖啡因：能通過胎盤，臍血中的藥物濃度同母血相近。妊娠期婦女服用適量的咖啡因并不增加自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒和先天性畸形的發(fā)生率。妊娠早期連續(xù)用藥可致胎兒缺肢性畸形、成骨發(fā)育不良。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天C風(fēng)險(xiǎn)不能排除慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素：聽神經(jīng)毒性和腎毒性氯霉素阿司匹林抗精神病藥氯丙嗪（胎兒視網(wǎng)膜病變）、氟哌啶醇（胎兒四肢畸形）鹽酸普萘洛爾（心得安）維生素D過量引起新兒高血鈣、智力障礙，維生素K過量引起新生兒高膽紅素血癥，均屬C類第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天氯丙嗪20世紀(jì)50年代中期，本品曾廣泛用于治療妊娠嘔吐并認(rèn)為是安全和有效的。分娩期使用本品，約18%的產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓過度下降并危及產(chǎn)婦和胎兒，故現(xiàn)已不提倡使用?；加芯癫〉脑袐D在臨近分娩時(shí)如大劑量使用氯丙嗪可致新生兒出現(xiàn)肌張力低下、昏睡、黃疸、錐體外系癥狀。據(jù)1977年美國(guó)國(guó)家圍生期協(xié)作計(jì)劃的資料顯示，142例在妊娠早期及284例在不同孕期使用本品的孕婦，其新生兒的畸形率、圍生期病死率、出生體重及在4歲時(shí)的智商評(píng)分均無異常。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天氟哌啶醇妊娠早期使用可致胎兒四肢畸形，肢體變短，卷曲趾，宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和胃腸功能不全。有文獻(xiàn)報(bào)道2例孕婦在妊娠早期應(yīng)用本品致其新生兒出現(xiàn)畸形。而妊娠中、后期用藥可致胎兒及新生兒發(fā)生中樞抑制、呼吸困難、焦慮不安、錐體外系癥狀、肌無力、吸吮困難、黃疸和白細(xì)胞減少。但尚無流行病學(xué)資料證實(shí)本品的致畸作用。美國(guó)密執(zhí)安藥物實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)研究機(jī)構(gòu)的資料顯示，妊娠期前3個(gè)月內(nèi)使用本品的56例孕婦，其新生兒有3例存在重度畸形，其中2例為心血管畸形。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天D有風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)，但潛在利益大于潛在的弊眠爾通、地西泮、利眠寧：可致胎兒畸形碳酸鋰抗癲癇藥：苯妥英鈉、丙戊酸、卡馬西平、去氧巴比妥、苯巴比妥，孕早期可致心血管畸形、唇腭裂、骨骼和外生殖器發(fā)育異常，孕晚期造成新生兒窒息。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天X孕婦禁服

解熱鎮(zhèn)痛藥：非那西丁孕期服用維生素A過量可致骨骼發(fā)育異常，唇腭裂或先天性白內(nèi)障，屬X類。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天D對(duì)胎兒可引起或懷疑引起損傷D類包括對(duì)人體可產(chǎn)生永久傷害的藥物，也包括那些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有胚胎毒性，根據(jù)臨床適應(yīng)癥也可能對(duì)人胚胎產(chǎn)生毒性的藥物。典型例子如細(xì)胞生長(zhǎng)繁殖抑制劑、鋰、抗癲癇藥苯妥英、丙戊酸、卡馬西平、苯二氮卓類、灰黃霉素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利、依那普利、賴諾普利。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天妊娠頭3個(gè)月暴露于D類藥物的胎兒情況

NumberofinfantsexposedwithdrugslabeledDandRateofmalformationduringthefirsttrimester

用藥嬰兒暴露數(shù)畸形胎兒數(shù)維生素A1019-去甲睪酮10法華林61血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑140孕激素321炔睪醇10四環(huán)素1916氨基糖苷類20風(fēng)疹疫苗10抗腫瘤藥242抗癲癇藥18010鋰鹽50奎寧30磺胺乙胺嘧啶10異維A酸20第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥

隨著抗精神病藥物的研究進(jìn)展,獲得良好預(yù)后的精神分裂癥患者已越來越多，由此也給較多患者帶來了結(jié)婚生育的機(jī)會(huì)。特別是非典型抗精神病藥物的出現(xiàn)因較少引起高催乳素血癥而干擾妊娠，使服藥的女性精神分裂癥有了較高受孕機(jī)會(huì)。據(jù)加拿大的一項(xiàng)回顧性調(diào)查表明，1989年因服傳統(tǒng)抗精神病藥物而接受妊娠咨詢者占普通咨詢?nèi)后w的2.4%，2001年因服非典型抗精神病藥物而接受妊娠咨詢者為7.5%，較12年前上升了3倍。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天奧氮平在奧氮平從妊娠到哺乳期的追蹤調(diào)查中，迄今未發(fā)現(xiàn)奧氮平對(duì)妊娠期產(chǎn)生有重大影響，且新生兒也呈現(xiàn)出健康狀態(tài)。Goldstein等(2000)對(duì)23例服奧氮平的妊娠者進(jìn)行了前瞻性觀察，結(jié)果顯示為自然流產(chǎn)13%、死胎5%、明顯的新生兒畸形0%，與普通群體相比未顯示有意義的差異。Barnas等(1994)曾對(duì)1例奧氮平暴露的新生兒追蹤到6歲,發(fā)現(xiàn)該兒童未存在任何發(fā)育異常。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗精神病藥在服氯氮平、利培酮、奎硫平的妊娠者追蹤中，至今也未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒產(chǎn)生重大不良影響的報(bào)告。雖有報(bào)告認(rèn)為在服氯氮平的妊娠者中，新生兒出現(xiàn)了驚厥和肌張力低下，但因合并了苯二氮卓類藥物，因此很難定論為氯氮平所致。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

抗抑郁藥

妊娠、分娩、哺乳期均是女性抑郁癥發(fā)病的高峰期，特別是妊娠期抑郁癥發(fā)生率可高達(dá)妊娠女性的16%，且多在妊娠初期發(fā)病,因妊娠而停用抗抑郁劑復(fù)發(fā)者可達(dá)50%。盡管目前多提倡妊娠期抑郁癥可采用非藥物療法或中藥等替代療法，但實(shí)際臨床中仍以抗抑郁劑使用居多。因此近年來有關(guān)TCAs或SSRIs對(duì)新生兒產(chǎn)生影響的報(bào)告急劇增多,絕大多數(shù)為新生兒出現(xiàn)了過度呼吸、神經(jīng)敏感性增強(qiáng)、出汗或呼吸困難、驚厥、肌張力下降、震顫等戒斷樣反應(yīng)，而明顯的致畸風(fēng)險(xiǎn)率卻未見增高。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丙咪嗪動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本品對(duì)某些動(dòng)物有致畸影響。有文獻(xiàn)報(bào)道，161例孕婦在妊娠的前3個(gè)月內(nèi)使用本品，其新生兒無!例出現(xiàn)肢體短缺畸形。美國(guó)密執(zhí)安藥物實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)研究機(jī)構(gòu)的資料顯示，75例孕婦在妊娠期前3個(gè)月內(nèi)使用本品，其新生兒中有6例出現(xiàn)重度畸形，其中心血管畸形3例。孕婦在妊娠早期用藥可致胎兒出現(xiàn)多發(fā)性骨畸形、短肢、唇裂、腭裂、腦脊膜突出、大腦積水、腦疝、顱腦畸形、小頜，膈肌、腹部肌肉缺損及死胎，臨產(chǎn)前用藥可使胎兒及新生兒發(fā)生心動(dòng)過速、心力衰竭、肌陣攣、呼吸困難、興奮不安、尿潴留及喂養(yǎng)困難等。妊娠期忌用。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥

Kulin等(1998)通過9個(gè)致畸形信息服務(wù)中心協(xié)作,對(duì)267例服SSRIs(氟西汀、帕羅西汀、舍曲林)和267例未服用任何藥物的妊娠者進(jìn)行了前瞻性調(diào)查,結(jié)果SSRIs組出現(xiàn)新生兒畸形率4.1%,未服藥組3.8%,兩組未顯示有意義差異。在流產(chǎn),早產(chǎn),晚產(chǎn),新生兒體重比較中也未顯示有意義差異。Hendrick等(2003)對(duì)138例妊娠期服用氟西汀的新生兒進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果顯示畸形率為1.4%,與普通新生兒相比無差異性。進(jìn)一步比較大劑量氟西汀時(shí),也僅見新生兒體重較輕和早產(chǎn)兒較多的結(jié)果,與普通新生兒相比也未顯示差異。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天抗抑郁藥瑞典的一項(xiàng)大規(guī)模服SSRIs妊娠者調(diào)查中,仍然顯示新生兒戒斷反應(yīng)出現(xiàn)了有意義的增多,而沒有發(fā)現(xiàn)有其它特異性。當(dāng)然也有報(bào)告在服三環(huán)或四環(huán)類抗抑郁劑,或妊娠后期服帕羅西汀者出現(xiàn)了產(chǎn)程較長(zhǎng),新生兒呼吸困難,低血糖,黃疸等。在SNRIs的研究中,Einarson等(2001)對(duì)150例服文拉法辛的妊娠者調(diào)查也表明與普通妊娠者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

心境穩(wěn)定劑

雙相情感障礙雖然比單相型抑郁癥發(fā)生率更低,但好發(fā)于青春期和成年早期,對(duì)女性來說也就是生育期。而就目前治療雙相型障礙的藥物主要為鋰、卡馬西平、丙戊酸鹽等心境穩(wěn)定劑。然而,在妊娠期使用心境穩(wěn)定劑時(shí)又常令人陷入兩難境地,