人身意外傷害保險(xiǎn)

關(guān)于人身意外傷害保險(xiǎn)一、定義

是指以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù).第一節(jié)人身意外傷害保險(xiǎn)概述第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天＊傷害

是被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí),由致害物、致害對象、致害事實(shí)、侵害發(fā)生與侵害之間的因果關(guān)系四個(gè)要素構(gòu)成.

致害物:是直接造成被保險(xiǎn)人傷害的物體或物質(zhì),而且是在被保險(xiǎn)人身體之外的.第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1器械傷害：如勞動工具、機(jī)動車輛等2自然傷害：如暴雨、洪水、雷電等3化學(xué)傷害：如有毒氣體、液體等4生物傷害：如野獸、家畜等第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天致害對象:是被保險(xiǎn)人的身體某個(gè)部位,是生理上的傷害.

致害事實(shí):是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí).第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天＊意外（一）被保險(xiǎn)人事先沒有預(yù)見到傷害的發(fā)生1傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先無法預(yù)見的.2傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先可以預(yù)見的，但由于被保險(xiǎn)人事先疏忽而沒有預(yù)見到.第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿1被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上已經(jīng)不能采取措施避免.2被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避.第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天需要注意的是：故意行為不屬于意外；故意和意外互相排斥，但并不構(gòu)成一個(gè)完備事件組

第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論:意外傷害構(gòu)成的要件可以概括為外來、偶然和劇烈三個(gè).第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其一,外來中風(fēng)跌倒死亡,不是;天熱中暑,不是;走路跌倒受傷,是.第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天意外傷殘后又因病死亡案2000年5月4日,B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額5萬元。6月28日撞傷，該廠職工石磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、右肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)賠償受害人石磊3萬元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊在醫(yī)院治療過程中，保險(xiǎn)公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險(xiǎn)金。不料，未等治療結(jié)束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。請分析本案。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其二,偶然車輛擁擠,車正在啟動,乘客不聽勸說強(qiáng)行下車,墜地重傷,不是;乘客在行使的車輛中被人擠出車外受傷,是.第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其三,劇烈(突發(fā))長途旅行,腳底磨損,不是;長年搬運(yùn)重物造成腰疼，不是;天空墜物引起傷亡,是;煤氣中毒,是.第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、可保風(fēng)險(xiǎn)（一）一般承保的意外傷害1必須是被保險(xiǎn)人身體上的傷害2必須是由外界原因、意外事故所致的傷害第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）特約承保的風(fēng)險(xiǎn)1戰(zhàn)爭2被保險(xiǎn)人從事登山、跳傘、滑雪、漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈活動或比賽中遭受的意外傷害3核輻射4醫(yī)療事故第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（三）不可保風(fēng)險(xiǎn)

1被保險(xiǎn)人在犯罪活動中所受的意外傷害2被保險(xiǎn)人在尋釁斗毆中所受的意外傷害3被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外傷害4被保險(xiǎn)人的自殺行為所造成的意外傷害第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天與人口角后被人踢倒死亡給付案2000年8月的一天,蕭強(qiáng)與在同一家國企單位工作的同事戴華相約,一起去市內(nèi)的一家國有保險(xiǎn)公司投保.兩人因平時(shí)關(guān)系不錯(cuò),商量各自買了一份相同的個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額均為10萬元,保險(xiǎn)期限也都為1年.第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誰知在投保后不久的某日中午,兩個(gè)年輕人因瑣事發(fā)生口角,先是謾罵,罵到后來按捺不住,竟然動起手來.蕭強(qiáng)被戴華一拳打在眼角,正想揮臂回?fù)魰r(shí),被在旁的同事拉開.經(jīng)過許多同事半個(gè)小時(shí)的勸說,怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來.就在大家以為事態(tài)已平息,戴華也轉(zhuǎn)身打算離去時(shí),不料蕭強(qiáng)見自己受傷的眼角血流不止,勉強(qiáng)克制住的怒火猛地又竄了上來,于是趁轉(zhuǎn)過身去的對方不備,朝他身后猛踢一腳.毫無戒備的戴華猝不及防,踉蹌幾步,一頭栽地,恰好跌倒在路邊的廢物堆上,被尖銳物刺穿胸部,當(dāng)場死亡.第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天事后,兩家被保險(xiǎn)人的家屬先后向保險(xiǎn)公司提出索賠:被保險(xiǎn)人戴華的家屬提出給付死亡保險(xiǎn)金的請求,因?yàn)榇鲗儆谝馔馑劳?而被保險(xiǎn)人蕭強(qiáng)的家屬則認(rèn)為蕭的行為實(shí)屬正當(dāng)防衛(wèi),可讓法院來處理,但他在兩人口角時(shí)被戴打傷,應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用.第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天問題:1.意外傷害保險(xiǎn)對哪些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?2.什么叫毆斗?什么叫正當(dāng)防衛(wèi)?毆斗和正當(dāng)防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍?3.保險(xiǎn)公司對這兩筆意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的被保險(xiǎn)人家屬所提出的保險(xiǎn)金給付請求,你認(rèn)為應(yīng)如何處理?第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、意外傷害保險(xiǎn)的種類按照保險(xiǎn)責(zé)任劃分意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)綜合意外傷害保險(xiǎn)意外傷害誤工保險(xiǎn)----暫時(shí)喪失勞動能力而無法工作第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注意：停工與殘疾的區(qū)別第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天四、意外傷害保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別相同點(diǎn)：1保險(xiǎn)標(biāo)的相同2保險(xiǎn)金額的確定方法相同3保險(xiǎn)合同主體相同第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不同點(diǎn)：1可保危險(xiǎn)不同2費(fèi)率厘定基礎(chǔ)不同3保險(xiǎn)期限不同4保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金的提取方式不同第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任

一、保險(xiǎn)責(zé)任

保險(xiǎn)責(zé)任

險(xiǎn)種意外傷害所致殘廢意外傷害保險(xiǎn)意外傷害所致死亡死亡保險(xiǎn)疾病所致死亡兩全保險(xiǎn)生存到保險(xiǎn)期限結(jié)束第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天派生責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用給付、誤工給付、喪葬費(fèi)給付和遺囑生活費(fèi)給付等責(zé)任.第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成條件

1被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害包括兩方面要求：（1）被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)（2）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢

包括兩方面要求：（1）被保險(xiǎn)人死亡或殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡《中華人民共和國民法通則》第23條規(guī)定：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請宣告死亡：█下落不明滿4年的█因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天殘廢包括兩種情況：

一是人體組織的永久性殘缺（或稱缺損），如肢體斷離；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失，如喪失視覺、聽覺、語言機(jī)能、運(yùn)動障礙第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（2）被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限內(nèi)

如果宣告死亡時(shí)已經(jīng)超過責(zé)任期限時(shí)，為解決這一問題，可以在意外險(xiǎn)條款中約定失蹤條款，規(guī)定被保險(xiǎn)人因意外事故下落不明超過一定期限（如3個(gè)月、6個(gè)月）時(shí)，視同死亡。

第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天*責(zé)任期限

只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害時(shí)間發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)（即責(zé)任期限內(nèi)，如90天、180天、360天等）造成死亡殘廢的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。即使被保險(xiǎn)人在死亡或確定殘廢時(shí)保險(xiǎn)期限已經(jīng)結(jié)束，只要未超過責(zé)任期限，保險(xiǎn)人就要負(fù)責(zé)。責(zé)任期限是意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)特有的概念

第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天在保險(xiǎn)期限內(nèi)出險(xiǎn)而在期滿后死亡給付案1996年秋季，剛上小學(xué)二年級的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)”，繳付保險(xiǎn)費(fèi)5元，保險(xiǎn)金額1萬元，保險(xiǎn)期限1年，保險(xiǎn)單上寫明：從1996年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升入三年級，繼續(xù)參加“學(xué)平險(xiǎn)”，保險(xiǎn)費(fèi)提高為10元，保險(xiǎn)金額也升至2萬元，保險(xiǎn)期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢來得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時(shí)郭曉蓮的父親才回想起，他的女兒的確被狂犬咬傷過，但被咬的時(shí)間是在1997年7月15日。當(dāng)時(shí)因女兒被咬后并無癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天事后，郭曉蓮父親作為被保險(xiǎn)人郭曉蓮的法定繼承人，向保險(xiǎn)公司申請索賠，保險(xiǎn)公司該如何處理此案？意外傷害保險(xiǎn)中的責(zé)任期限是一個(gè)什么概念？責(zé)任期限與保險(xiǎn)期限是不是一回事？第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天在本案中，被保險(xiǎn)人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是在二年級投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)（1996年9月1日~997年8月31日），而這一傷害事故最終的后果卻是產(chǎn)生在這一保險(xiǎn)期限已經(jīng)結(jié)束，已經(jīng)是三年級投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將這一事故作為發(fā)生在二年級投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)責(zé)任來處理，按被保險(xiǎn)人在這一保險(xiǎn)1期限內(nèi)所投保的金額給付1萬元死亡保險(xiǎn)金。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因

*意外傷害是死亡或殘疾的誘因時(shí),保險(xiǎn)人不是按照保險(xiǎn)金額和被保險(xiǎn)人的最終后果給付保險(xiǎn)金,而是比照身體健康者在遭受這種意外傷害后可能造成的后果給付保險(xiǎn)金.第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)：1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害2、被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢3、意外傷害必須是造成被保險(xiǎn)人死亡或殘疾的近因第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任判定程序第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)給付方式

1死亡保險(xiǎn)金的給付:定額給付

2殘廢保險(xiǎn)金的給付：由保險(xiǎn)金額和殘廢程度兩個(gè)因素確定殘廢保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*殘廢程度百分比第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天計(jì)算某被保險(xiǎn)人投保意外傷害保險(xiǎn)，保額800，000元。在保險(xiǎn)期限內(nèi)的一次意外事故中造成一目永久完全失明（殘廢程度50%）并兩上肢永久完全喪失機(jī)能（殘廢程度100%），保險(xiǎn)人應(yīng)如何給付保險(xiǎn)金？

第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

█165-166頁當(dāng)一次意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體若干部位殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與被