醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

XX醫(yī)院感染管理管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要時(shí)間:地點(diǎn)：醫(yī)院小會(huì)議室召開參加人：主持人：會(huì)議內(nèi)容：一.院感科XX科長匯報(bào)了目前院感控制管理情況及存在的問題：1.組織管理：組織機(jī)構(gòu)健全，管理制度已建立。問題：三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)成員需做部分調(diào)整。2.院感知識(shí)培訓(xùn)教育：制定了院內(nèi)培訓(xùn)教育計(jì)劃。問題：缺乏院感專職人員培訓(xùn)。3.監(jiān)測與反饋:院感監(jiān)測正常進(jìn)行。問題：消毒、滅菌效果監(jiān)測只有消毒劑的化學(xué)監(jiān)測，無消毒效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的生物監(jiān)測和病原體耐藥性監(jiān)測。4.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：開展了防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。問題：無個(gè)人防護(hù)用品登記和職業(yè)暴露登記、報(bào)告、追蹤。5.手衛(wèi)生：已宣傳培訓(xùn)。問題：部分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不規(guī)范，記錄不完整。6.醫(yī)院的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題：有執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象。7.特殊部門、重點(diǎn)部位院感的控制與預(yù)防：問題：產(chǎn)房、新生兒病房、急診室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、臨床實(shí)驗(yàn)室、治療室、換藥室、洗衣房等內(nèi)部布局不盡合理，設(shè)施不盡完善，執(zhí)行制度、規(guī)范有缺陷。8.醫(yī)療廢物管理：有制度及工作流程。問題：執(zhí)行不到位。9.一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。問題：未索取證件，工作流程未按規(guī)定執(zhí)行。二.形成的決議：1.組織管理：三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)成員調(diào)整，由院感科負(fù)責(zé)。2.院感知識(shí)培訓(xùn)教育：院感專職人員的上崗培訓(xùn)、參加外出培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)科具體安排。3.監(jiān)測與反饋:要求檢驗(yàn)科開展生物監(jiān)測工作。4.醫(yī)務(wù)人員院感的預(yù)防和控制：醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)用品登記總務(wù)科負(fù)責(zé)，職業(yè)暴露登記、報(bào)告由各科負(fù)責(zé)，院感科督導(dǎo)。5.手衛(wèi)生：各科督促醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。6.醫(yī)院的清潔、消毒與隔離：各科督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行制度，記錄完整。護(hù)理部、院感科督導(dǎo)。7.特殊部門、重點(diǎn)部位院感的控制與預(yù)防：產(chǎn)房、新生兒病房、急診室、感染性疾病科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科、臨床實(shí)驗(yàn)室、治療室、換藥室、洗衣房等的科室領(lǐng)導(dǎo)，要熟練掌握相關(guān)的院感要求，把存在的問題、改正解決的意見，寫成專題報(bào)告交到院感科，由院感科形成統(tǒng)一報(bào)告，交院長辦公會(huì)研究，在醫(yī)院修繕改造時(shí)予以解決。8.醫(yī)療廢物管理：各科與總務(wù)科配合，規(guī)范執(zhí)行。9.一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒器械的管理：由藥械科負(fù)責(zé)組織實(shí)施。XX院長強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會(huì)會(huì)議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“三甲醫(yī)院”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：會(huì)議室會(huì)議主持參加人員業(yè)務(wù)院長、院感委員會(huì)全體成員會(huì)議主要議程：一、2022年院感工作簡要匯報(bào)。二、2023年工作部署。三、近期院感工作安排四、聽取各位委員對今年院感工作的意見和建議。五、業(yè)務(wù)院長某某某講話。會(huì)議記錄整理：武主任：一、2022年院感工作匯報(bào)1、堅(jiān)持每季度對各科室及重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查，對檢查中存在的問題，及時(shí)分析原因，督導(dǎo)科室制定整改措施，并落實(shí)整改。做好質(zhì)量檢查記錄。2、積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測，突出院內(nèi)感染監(jiān)測的前瞻性和預(yù)防性。今年1月份起開展了一類手術(shù)切口感染和剖腹產(chǎn)手術(shù)目標(biāo)性監(jiān)測。每月對這兩類手術(shù)患者院內(nèi)感染發(fā)生情況、預(yù)防性使用抗菌藥物情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季度將有關(guān)監(jiān)測資料進(jìn)行分析、反饋，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，制定有效措施并指導(dǎo)實(shí)施。3、加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測，制定了我院《多重耐藥菌院感監(jiān)測方案》，設(shè)計(jì)了相關(guān)統(tǒng)計(jì)表格，并與檢驗(yàn)科微生物室、臨床科室做好溝通，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離，切斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播途徑，督促消毒隔離措施與手衛(wèi)生的落實(shí)，合理使用抗菌藥物，降低多重耐藥菌的危害。今年無多重耐藥菌感染情況發(fā)生。4、落實(shí)綜合執(zhí)法檢查整改意見針對內(nèi)窺鏡室診療室與清消室無明確標(biāo)識(shí)的問題，制作了分室標(biāo)識(shí)牌，嚴(yán)格區(qū)分了診療與清消區(qū)域。針對供應(yīng)室無菌包內(nèi)滅菌指示卡放置問題，現(xiàn)已整改，診療器械包打包時(shí)全部放置包內(nèi)滅菌指示卡，并定期對無菌器械包進(jìn)行抽查，督促規(guī)范打包與滅菌。5、加大院感管理培訓(xùn)力度。有計(jì)劃地對醫(yī)務(wù)人員和保潔人員開展院感管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，組織培訓(xùn)講座4次。并于12月下旬組織全員院感知識(shí)考試。6、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，加大督查力度，認(rèn)真執(zhí)行分類收集處置制度、轉(zhuǎn)運(yùn)制度和暫存間管理制度，使醫(yī)療廢物管理工作逐步規(guī)范。7、認(rèn)真落實(shí)《萊蕪市醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，對照標(biāo)準(zhǔn)開展了院內(nèi)自查，進(jìn)一步完善了相關(guān)工作，在市院感質(zhì)控檢查中得到了檢查組的認(rèn)可。8、組織人員參加了萊蕪市院感管理知識(shí)與技能競賽活動(dòng)，醫(yī)療組、院感組、護(hù)理組三組代表均取得好成績，榮獲個(gè)人優(yōu)秀獎(jiǎng)，團(tuán)體二等獎(jiǎng)。二、2023年院感工作重點(diǎn)新的一年院感管理工作將繼續(xù)圍繞醫(yī)院醫(yī)療中心工作，認(rèn)真履行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和管理職能，規(guī)范落實(shí)管理制度，注重院感培訓(xùn)，積極開展院感監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。重點(diǎn)做好以下工作：1、完善組織加強(qiáng)管理，規(guī)范和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度1）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度，每半年召開一次管理委員會(huì)會(huì)議，遇有院感事件發(fā)生或者重要議項(xiàng)時(shí)隨時(shí)召開專題會(huì)議，分析討論當(dāng)前院感工作難點(diǎn)，解決現(xiàn)存問題。2）進(jìn)一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機(jī)制積極展開醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，與相關(guān)科室積極配合，相互調(diào)和，使醫(yī)院感染管理工作科學(xué)化、規(guī)范化。3）發(fā)揮臨床科室院感質(zhì)控小組職能，及時(shí)監(jiān)控各個(gè)感控環(huán)節(jié)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測制度，堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”原則，避免和減少科室醫(yī)院感染病發(fā)率。

2、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)1）組織院內(nèi)講座培訓(xùn)采取全員集中講座、專題培訓(xùn)等形式，針對醫(yī)院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對性的組織全員培訓(xùn)2—4次，增強(qiáng)醫(yī)院工作人員的院感防控意識(shí)。2）實(shí)時(shí)印發(fā)院感相關(guān)新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及院感事件通報(bào)材料，以科室為單位組織學(xué)習(xí)。3）開展保潔員的專項(xiàng)培訓(xùn)。4）組織院感管理知識(shí)考試

3、開展醫(yī)院感染監(jiān)測，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。1）繼續(xù)開展I類切口感染和剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染目標(biāo)性監(jiān)測。2）做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按照《魯中礦業(yè)醫(yī)院感染管理制度》中重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻次規(guī)定做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并保存記錄。3）落實(shí)我院《多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測方案》，認(rèn)真做好多重耐藥菌感染監(jiān)測。4）患病率調(diào)查擬定于9月份對全院所有住院病人進(jìn)行患病率調(diào)查。5）開展全院綜合性監(jiān)測4、加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理加強(qiáng)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、口腔科、胃鏡室、感染性疾病科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化環(huán)節(jié)監(jiān)控，針對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。5、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》6、繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，認(rèn)真落實(shí)我院醫(yī)療廢物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌藥物管理配合我院藥事管理委員會(huì)積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理。加強(qiáng)質(zhì)控檢查，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施按照萊蕪市《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》的要求，每季度組織醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院感管理工作存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，督導(dǎo)科室制定整改措施，及時(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。三、近期工作安排1、開展全院綜合性監(jiān)測根據(jù)市院感質(zhì)控要求，要持續(xù)開展全院綜合性監(jiān)測，擬定自4月份開始完善此項(xiàng)工作。2、開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)組織一次以醫(yī)院感染監(jiān)測為主題的院內(nèi)業(yè)務(wù)講座。3、落實(shí)市消毒隔離強(qiáng)化治理行動(dòng)，認(rèn)真開展自查整改按照市《全市消毒隔離強(qiáng)化治理行動(dòng)實(shí)施方案》要求，近期對全院消毒隔離管理工作進(jìn)行自查，對照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離監(jiān)督檢查表》項(xiàng)目，逐項(xiàng)完善整改，做好迎檢工作。4、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，定期到科室督查指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存管理。四、聽取委員意見和建議1、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)；2、深入科室督導(dǎo)臨床科室做好院感管理工作。五、趙院長講話趙院長進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)院感管理工作的重要性，要求各委員重視科室醫(yī)院感染管理工作，積極配合院感科落實(shí)好近期幾項(xiàng)重點(diǎn)工作。記錄人：時(shí)間：地點(diǎn)：醫(yī)院五樓會(huì)議室會(huì)議主持院長參加人員院感管理委員會(huì)成員（具體見簽到）會(huì)議主要議程：一.院感科科長匯報(bào)（一）2022年院感科的總體工作總結(jié)，2023年的工作計(jì)劃。（二）日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題及整改要求。會(huì)議記錄整理：1.組織管理：組織機(jī)構(gòu)健全，管理制度已建立。問題：制度的落實(shí)需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.院感知識(shí)培訓(xùn)教育：制定院內(nèi)培訓(xùn)教育計(jì)劃，并組織實(shí)施。問題：各層次人員對院感知識(shí)掌握不全面。3.監(jiān)測與反饋:對院感病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、無菌手術(shù)切口監(jiān)測、漏報(bào)率監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中的消毒液、手衛(wèi)生監(jiān)測等各項(xiàng)數(shù)據(jù)及時(shí)反饋。4、抗菌素使用中存在的問題及病原學(xué)送檢情況。問題：抗菌素使用不規(guī)范。病原學(xué)送檢查率低，如2022年醫(yī)院感染的病原學(xué)送檢查率為52.8%，與要求的80%還存在較大的差距。5、醫(yī)院感染漏報(bào)、晚報(bào)現(xiàn)象仍然存在。6.醫(yī)院的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題：有執(zhí)行不規(guī)范的現(xiàn)象，特別是工友在工作方面還存在很大的不足。如：日常清潔不到位，終末消毒不符合要求。二.各分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及科室對醫(yī)院感染存在的問題予以指出。突出問題主要有以下幾方面：1、抗菌素使用不規(guī)范。特別是一類手術(shù)切口的抗菌素使用。2、檢驗(yàn)科的藥敏試驗(yàn)無針對本院入圍的35種抗菌素，不利于指導(dǎo)臨床用藥。3、布類的清洗不規(guī)范，導(dǎo)致使用的布類有污跡、有破洞，被服不整潔的現(xiàn)象。4、工友人員不足，工作履職不到位。三、、整改意見1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)制度，規(guī)范執(zhí)行。2、由醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好抗菌素使用的管理，并定期開展抗生素處方點(diǎn)評(píng)。3、由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)了解我院入圍的35種抗菌素藥敏培養(yǎng)的試劑，盡量使培養(yǎng)有實(shí)際意義。4、檢驗(yàn)科要盡快與設(shè)備科聯(lián)系，上報(bào)申請采購與目前我院使用的菌管相匹配的干熱培養(yǎng)箱，用于生物監(jiān)測。4、由后勤中心加強(qiáng)對工友的監(jiān)管，定期檢查履職情況，院感科加強(qiáng)培訓(xùn)，使工友工作逐步規(guī)范化。5、根據(jù)院感管理要求，專家在檢查中也指出，病區(qū)內(nèi)不得使用肥皂進(jìn)行手衛(wèi)生，應(yīng)使用皂液或洗手液，建議后勤予以采購供應(yīng)。三、AAA副院長做強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，此項(xiàng)工作牽涉到醫(yī)院每個(gè)科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個(gè)方面及全過程，需要全院每個(gè)人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項(xiàng)制度、規(guī)范，按照院感委員會(huì)會(huì)議精神，積極主動(dòng)自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，為病人提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。四、整改后評(píng)價(jià)：1、抗菌素使用逐漸合理。2、保潔工作有了大的改觀。3、干熱培養(yǎng)箱已采購到位。記錄人：時(shí)間：地點(diǎn)：會(huì)議室會(huì)議主持參加人員業(yè)務(wù)院長、院感委員會(huì)全體成員會(huì)議主要議程：院感科科長匯報(bào)：（一）2023年第一季度工作總結(jié)反饋。（二）第一季度院感病例分析。（三）第一季度病原學(xué)及細(xì)菌耐藥匯總。會(huì)議記錄整理：（四）日常檢查反饋：1、院感病例上報(bào)不規(guī)范，上報(bào)時(shí)間不及時(shí)，診斷不明確。2、培訓(xùn)落實(shí)不到位，流于形式，有材料，但醫(yī)務(wù)人員掌握不全面。3、院感防范意識(shí)薄弱，特別是在手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)方面比較欠缺。4、消毒液監(jiān)測落實(shí)不到位，個(gè)別年輕護(hù)士對消毒液的配置方法不熟悉。二.各分管領(lǐng)導(dǎo)、各委員對醫(yī)院感染存在的問題予以指出。突出問題主要有以下幾方面：1、工友隊(duì)伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致衛(wèi)生處置不到位。2、個(gè)別科室硬件欠缺，如天花板未蓋嚴(yán)或掉落。3、手衛(wèi)生設(shè)施不完善，個(gè)別重點(diǎn)部門無未手觸式水龍頭。4、床單被服潮濕。5、終末消毒不到位。三、、整改意見1、科室要加強(qiáng)對醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，規(guī)范上報(bào)。2、切實(shí)做好培訓(xùn)，可多利用早會(huì)時(shí)間進(jìn)行院感知識(shí)學(xué)習(xí)?？剖屹|(zhì)控小組履行職責(zé)。3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高洗手的依從性。4、后勤要盡量穩(wěn)定工友隊(duì)伍，保證保潔工作的有效到位。5、協(xié)調(diào)項(xiàng)目辦，聯(lián)系工程隊(duì)，對各科存在的硬件問題予以排查整改。6、向院方申請，重點(diǎn)