穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并抑郁焦慮篩查與診斷、鑒別診斷及轉(zhuǎn)診建議

穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并抑郁焦慮篩查與診斷、鑒別診斷及轉(zhuǎn)診建議SCAD診斷標(biāo)準(zhǔn)注：SCAD穩(wěn)定性冠心病，CCTA冠狀動(dòng)脈CT血管成像，ACS急性冠狀動(dòng)脈綜合征，BNPB型利鈉肽SCAD合并抑郁、焦慮篩查與診斷1、SCAD合并抑郁、焦慮的臨床表現(xiàn)：SCAD合并抑郁、焦慮的患者臨床上除表現(xiàn)出SCAD相關(guān)癥狀外，同時(shí)合并抑郁、焦慮的癥狀。SCAD的相關(guān)癥狀包括胸悶、胸痛、氣短、喘憋、心悸、惡心、出汗、發(fā)抖等。抑郁的臨床表現(xiàn)以心情低落為主，其他表現(xiàn)還包括興趣喪失、自罪感、注意困難、失眠、食欲下降和自殺觀念，并有其他認(rèn)知、行為和社會(huì)功能異常。焦慮在臨床上主要表現(xiàn)為過分擔(dān)心、害怕、煩躁、坐立不安、失眠、顫抖、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀，驚恐發(fā)作是急性焦慮發(fā)作的表現(xiàn)，患者可能出現(xiàn)瀕死感、四肢發(fā)麻、呼吸困難等癥狀。2、其他相關(guān)病史：詢問高血壓、糖尿病、血脂異常、高尿酸血癥、抑郁和焦慮等病史，以及家族心血管疾病病史和家族抑郁、焦慮病史也有助于此類患者的識(shí)別。3、體征：SCAD合并抑郁、焦慮的患者，情緒激動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)第1、2心音同時(shí)增強(qiáng)，胸痛發(fā)作時(shí)常見心率加快、血壓升高、皮膚發(fā)冷、出汗，還有可能出現(xiàn)一過性第3、4心音和二尖瓣關(guān)閉不全。4、輔助檢查：常規(guī)檢查包括，心電圖；實(shí)驗(yàn)室檢查，如心臟標(biāo)志物、凝血指標(biāo)（D二聚體等）、血常規(guī)、肝腎功能、血脂等；超聲心動(dòng)圖；胸部X線?；颊呓谌缬行赝椿蛐呐K不適癥狀，和/或上述指標(biāo)有異常，建議進(jìn)一步于上級(jí)醫(yī)院就診，進(jìn)行以下檢查——24h動(dòng)態(tài)心電圖、胸部CT、冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）、冠狀動(dòng)脈造影、心肌核素顯像及核素負(fù)荷試驗(yàn)等，以明確冠狀動(dòng)脈病變及心肌缺血情況。5、心理問題的初篩與評估：可采用“三問法”對可能有心理問題的患者進(jìn)行初篩。3個(gè)問題分別為“是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的心理狀態(tài)或需要用藥？”“是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？”“是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)原因？”。如果有2個(gè)及以上回答“是”，則患者存在心理問題的可能性約為80%，需進(jìn)一步進(jìn)行抑郁、焦慮評估。抑郁評估：采用“90秒4問題詢問法”、2項(xiàng)患者健康問卷（PHQ2）對SCAD患者進(jìn)行抑郁初篩。若PHQ2得分≥3分或“90秒4問題詢問法”4個(gè)問題均為陽性，則需進(jìn)一步采用9項(xiàng)患者健康問卷（PHQ9）進(jìn)行抑郁評估。PHQ9是臨床上常用的抑郁自評量表，用于評估患者近2周內(nèi)的抑郁情況。焦慮評估：采用“90秒4問題詢問法”對SCAD患者進(jìn)行焦慮初篩，若有2個(gè)及以上為陽性，則需進(jìn)一步采用廣泛性焦慮評估量表7（GAD7）進(jìn)行焦慮評估。GAD7是臨床上常用的焦慮自評量表，用于評估患者近2周內(nèi)的焦慮情況。鑒別診斷SCAD患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適癥狀時(shí)，基層醫(yī)師可通過病史、癥狀、體征及客觀檢測指標(biāo)，如心電圖、心臟標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖和胸部X線等，初步判斷是因心理問題導(dǎo)致的，還是ACS發(fā)作以及冠心病以外的心臟疾病、非心臟疾病（如消化系統(tǒng)疾病、胸壁疾病、肺部疾病、皮膚疾病等）導(dǎo)致的。對于無法明確診斷的患者，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診建議1、SCAD合并嚴(yán)重抑郁、焦慮障礙的患者需轉(zhuǎn)診精神心理科。2、SCAD合并心理問題的患者若存在溝通障礙、人格障礙、精神障礙等，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院精神心理科。3、SCAD合并心理問題的患者發(fā)生ACS，緊急處理后，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。4、SCAD合并心理問題的患者治療后癥狀控制不理想，需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。5、SCAD合并心理問題的患者驚恐發(fā)作，緊急處理后未緩解，需及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。6、SCAD合并心理