麻醉后監(jiān)測治療室的管理

麻醉后監(jiān)測治療室的管理PACU的概念PACU是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進(jìn)性的重要標(biāo)志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進(jìn)行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU的歷史1862年英國開始建立起早期的PACU。20世紀(jì)30年代美國部分醫(yī)院設(shè)立了PACU，并在1949年美國紐約醫(yī)院手術(shù)室委員會已把PACU作為現(xiàn)代外科治療的必要部分。20世紀(jì)50年代至60年代PACU在發(fā)達(dá)國家普遍開展。80年代PACU服務(wù)于門診病人。我國PACU的設(shè)立開始于20世紀(jì)50年代末僅在大醫(yī)院，且規(guī)模小，管理不規(guī)范。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU的位置、大小在手術(shù)室內(nèi)或緊靠手術(shù)室，并與其同一建筑平面。呈開放式，有利于觀察病人，有條件者應(yīng)該設(shè)立一個單獨的房間，便于處理傷口嚴(yán)重感染或免疫缺陷的病人。PACU的床位與手術(shù)室匹配，一般比例1：1.5～2。PACU的使用面積不小于30平方米，每張床位使用面積不小于10平方米。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU的房間布置恢復(fù)室要求光線充足，設(shè)有空氣調(diào)節(jié)裝置，配有中央供氧中心負(fù)壓吸引和多個電源插座。PACU的病床應(yīng)裝有車輪，床邊裝有可升降的護(hù)欄。有條件者PACU內(nèi)設(shè)有護(hù)士站，物品儲藏室及污物處理室。第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU的監(jiān)測設(shè)備恢復(fù)室內(nèi)每張床位必須有呼吸機(jī)、自動測定心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）、肌肉松弛、呼氣末二氧化碳（PetCO2）等監(jiān)測儀，其中數(shù)臺監(jiān)測儀中配有直接動脈、靜脈、肺動脈、肺動脈楔亞、顱內(nèi)壓、深度監(jiān)測裝置。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天緊急搶救車備有移動的緊急氣管插管推車，包括各種型號的口、鼻、咽通氣管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、通氣面罩、簡易呼吸囊、同步除顫器及起搏器、肺動脈穿刺配件、換能器、連接管、胸腔引流包、氣管切開包等。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天其它物品消毒注射器吸引管手套吸氧面罩筆導(dǎo)管其它第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天人員配備及要求恢復(fù)室工作人員必須掌握以下各項技能：復(fù)蘇措施和各種藥物及儀器設(shè)備的使用。氣管插管術(shù)氣管拔管的指征和時機(jī)。各種監(jiān)測的使用，并能判定各種指標(biāo)的臨床意義。呼吸機(jī)的使用。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常用藥物升壓藥、降壓藥。強(qiáng)心苷、抗心律失常藥、利尿藥。抗膽堿能藥、抗膽堿酯酶藥。中樞興奮藥及平喘藥、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及拮抗藥。凝血藥及抗凝藥。激素、抗組織胺藥。其它（包括50％GS、10％氯化鈣或10％葡酸鈣，5％碳酸氫鈉，局部麻醉藥和血漿代用品等）。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)入PACU的標(biāo)準(zhǔn)全麻術(shù)后未蘇醒或蘇醒不全病人。術(shù)畢病人清醒、但呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者。區(qū)域阻滯不全，術(shù)中輔助較深靜脈麻醉的病人，或阻滯麻醉發(fā)生并發(fā)癥（局麻藥進(jìn)入靜脈、氣胸）或手術(shù)需要（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）。椎管內(nèi)麻醉平面過高者（阻滯平面在T4以上）或呼吸循環(huán)尚未穩(wěn)定者。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)生的職責(zé)病人的轉(zhuǎn)運。親自護(hù)送途中必須備有簡易呼吸機(jī)及監(jiān)測儀以麻醉單和口頭形式交待病人的基本情況。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天麻醉醫(yī)生與PACU工作人員的交接班內(nèi)容患者姓名、性別、年齡與麻醉有關(guān)的過去史、現(xiàn)病史及藥物過敏史。麻醉方法、麻醉中的并發(fā)癥、麻醉藥及用量、麻醉鎮(zhèn)痛藥、肌松劑的種類、用量和最后一次的用藥時間。手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸液的種類與用量、輸血總量、尿量及患者的生命體征。術(shù)中異常情況、處理經(jīng)過和處理結(jié)果。交班同時與蘇醒室工作人員共同完成病人入PACU的首次監(jiān)測（BP、HR、PetCO2和SpO2等），如情況異常，共同處理。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天病人拔管前的指標(biāo)病人循環(huán)穩(wěn)定。自主呼吸正常，呼吸次數(shù)<20次/分，呼氣末二氧化碳曲線評分正常，PetCO2<45mmHg，無支氣管痙攣現(xiàn)象，SpO2>95%（吸空氣條件下）。距末次肌松藥使用時間>1小時，并已行肌松拮抗。肌松監(jiān)測TOF比值>75%。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天麻醉后恢復(fù)評分表（Aldret）觀察指標(biāo)評分012肌力無肌體活動能活動二個肢體，有限地抬頭能活動四肢與抬頭呼吸需輔助呼吸能保持呼吸道通暢正常呼吸與咳嗽循環(huán)（mmHg）與手術(shù)前血壓相比≥

50，EKG明顯變化

20～50，EKG輕微變化

20，無EKG變化SpO2輔助吸氧下<92％輔助吸氧下>92％吸空氣下>92％神志無任何反應(yīng)嗜睡，但對刺激有反應(yīng)清醒第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

下肢運動能力的評分評分下肢活動狀態(tài)0無活動1足可活動2可屈膝3可舉髖第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU工作人員轉(zhuǎn)運病人的工作常規(guī)將病人送離恢復(fù)室時，電告病房，以便病房作好接班準(zhǔn)備。在所有病人的轉(zhuǎn)運途中必須有EKG、SpO2和NIBP監(jiān)測。蘇醒室工作人員負(fù)責(zé)送病人返回病房。到達(dá)病房，協(xié)助接班人員將病人安全地抬到病床。測量BP、SpO2，并向病房醫(yī)生、護(hù)士交班有關(guān)病人當(dāng)時地生命體征，雙方及家屬共同確認(rèn)病人已安全清醒，生命體征平穩(wěn)后方可離開，如出現(xiàn)情況異常應(yīng)及時處理。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天PACU并發(fā)癥及處理第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天惡心嘔吐的原因吸入麻醉藥在蘇醒階段的低濃度對氣道及嘔吐中樞的刺激引起咳嗽和惡心嘔吐。靜脈鎮(zhèn)痛藥（Ketamine、曲馬多）對大腦邊緣系統(tǒng)的刺激引起中樞性惡心嘔吐，而阿片類藥物（芬太尼、嗎啡、度冷?。Υ竽X極后區(qū)的阿片受體作用引起惡心嘔吐。疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受到刺激引起反射性嘔吐。體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血壓、低血糖、腸梗阻、缺氧、呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定是造成術(shù)后惡心嘔吐的重要誘因。術(shù)后吸痰等物理刺激。顱內(nèi)壓增高直接刺激延髓的嘔吐中樞。其它：包括患者因素（肥胖、有暈動病史）、手術(shù)種類（中耳、腹腔鏡、睪丸、眼科等）和椎管內(nèi)麻醉平面>T5。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天惡心嘔吐的處理一旦發(fā)生嘔吐，立即采取頭低位，使聲門裂高于食道入口，讓胃內(nèi)容物從口角流出并用吸引器清除口咽部胃內(nèi)容物以減少誤吸機(jī)會，并針對上述原因處理。藥物處理小劑量氟哌利多、胃復(fù)安、地塞米松靜脈注射。止吐藥選擇。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天止吐藥種類Ondensetron（恩丹西酮、歐貝、樞復(fù)寧）于手術(shù)結(jié)束前30’靜脈注射4mg或發(fā)生惡心嘔吐時立即靜脈注射4～8mg。Granisetron（樞星、格蘭西?。?mg溶于0.9%Nacl20CC靜脈注射。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道梗阻的原因全麻神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)不完全、舌后墜、喉痙攣和氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫壓迫引起靜脈和淋巴回流受阻造成嚴(yán)重水腫及各種原因造成的聲帶麻痹導(dǎo)致誤吸。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道梗阻的處理頭部后仰，同時托起下頜骨放入口咽（鼻咽）通氣道或喉罩。面罩吸氧，緊急病例氣管插管困難病人采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的原因肺內(nèi)右向左分流增加，通氣/血流比例下降，其中分泌物堵塞了支氣管、氣管導(dǎo)管過深進(jìn)入支氣管、氣胸等造成的肺不張是引起右向左分流增加的主要原因。術(shù)畢麻醉藥和肌松藥的殘余作用加上術(shù)畢低通氣以恢復(fù)動脈血中正常CO2分壓所造成吸入氧量下降。胃內(nèi)容物誤吸。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心輸出量降低：心輸出量降低可增加氧含量低的混合靜脈血通過右向左分流直接進(jìn)入體循環(huán)進(jìn)一步降低PaO2。疼痛：疼痛可產(chǎn)生屏氣或殘缺呼吸，引起肺泡萎縮。其它：包括高齡、肥胖、術(shù)后寒戰(zhàn)、手術(shù)部位、手術(shù)時間均可加重術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低氧血癥的處理尋找原因?qū)ΠY處理。氧治療：未插管病人常規(guī)面罩吸氧，若術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的自主呼吸病人采用上述方法不能糾正低血氧的可采用輔助呼吸。對于帶管者，可根據(jù)低氧血癥嚴(yán)重程度可選用間斷加壓呼吸或在麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或肌松藥作用下施行連續(xù)加壓呼吸來改善病人的低氧血癥。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肺水腫的原因據(jù)臨床觀察，肺水腫的發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個60分鐘內(nèi)，可能由于心力衰竭、肺部感染、呼吸道梗阻、缺氧引起肺毛細(xì)血管通透性增加所致，也可能是肺毛細(xì)血管內(nèi)液體靜水壓升高所造成。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肺水腫的處理保證內(nèi)臟氣管合適灌注。降低肺的肺水壓：利尿、限制輸液量及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。采用PEEP模式的機(jī)械通氣。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血壓的原因心臟前負(fù)荷下降（容量不足）。全身血管阻力（SVR）下降，其中椎管內(nèi)廣平面阻滯，血制品過敏，嚴(yán)重酸中毒及麻醉藥的殘余作用均可造成SVR的下降。心肌收縮力減弱：可能跟麻醉藥直接對心肌抑制，容量負(fù)荷過多，導(dǎo)致肺水腫、低氧血癥、心肌缺血、電介質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān)。第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天低血壓的處理快速輸入晶體液、膠體液或全血。α、β受體激動藥的應(yīng)用：加Pamine2～5mg/kg/min腎上腺素0.02～1mg/kg/min第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高血壓的原因疼痛膀胱膨脹、液體過量。低氧血癥、顱內(nèi)壓升高。血管收縮藥應(yīng)用不當(dāng)。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天麻醉恢復(fù)期發(fā)生高血壓的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓>190mmHg、舒張壓>110mmHg。超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高血壓的處理止痛。病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgoria,PCA）靜脈（V）、肌肉（M）注射局部區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物、目前常用藥物包括酮洛酸30mg靜脈注射，以后每6～8小時靜脈注射15mg芬太尼25～50ug靜脈注射度冷丁25～50mg靜脈注射第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天降壓藥的應(yīng)用β－受體阻滯藥拉貝洛爾2～5mg靜脈注射艾司洛爾25～50ug/kg·min鈣通道阻滯藥維拉帕米2.5～5mg靜脈注射尼卡地平1.5～3ug/kg·min硝酸酯類硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普鈉0.3～3ug/kg·min第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心律失常的原因交感神經(jīng)興奮、低氧血癥、高二氧化碳血癥。電介質(zhì)和酸堿代謝失衡。心肌缺血等。第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天常見的心律失常室上性心律失常竇速、陣發(fā)性室上性心動過速、竇性心動過緩室性心律失常。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心律失常的處理竇速：尋找原因進(jìn)行適當(dāng)治療。陣發(fā)性室上性心動過速：包括陣發(fā)性房性心動過速、房顫、房撲。同步電復(fù)律維拉帕米和艾司洛爾西地蘭第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天竇緩高位神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)興奮、β－受體阻滯和顱內(nèi)壓升高等?？捎冒⑼衅坊蛐┝慨惐I上腺素，無效時裝起搏器。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天室性心律失常凡室早為多源地短陣發(fā)作必須治療。糾正誘發(fā)因素，如低O2、心肌缺血、低鉀、低鎂和酸中毒。先xylocaine1～1.5mg/kg靜注，然后以1～4mg/min進(jìn)行靜脈點滴。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血或梗死ST段抬高或壓低是心肌缺血的特殊表現(xiàn)。查找心肌氧供和氧需失衡的原因，包括低氧血癥、貧血、心動過速、低（高）血壓，并加以糾正。采用推注泵輸入低濃度的多巴胺或硝酸甘油。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的原因低血容量或心排血量降低造成腎灌注壓下降，其中包括休克、膿毒癥和創(chuàng)傷性引起的急性腎小管壞死。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的處理在有創(chuàng)監(jiān)測下，根據(jù)原因快速輸液（血）或應(yīng)用適量的利尿劑。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天蘇醒延長的原因麻醉藥物的殘余作用，加上高齡、肝腎功能低下的病人，其藥物在肝內(nèi)降介和排泄能力低下，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積。麻醉中低氧：術(shù)中低血壓（血壓<50mmHg）、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻（SpO2<75％）