輸液安全與輸液工具的選擇

輸液安全與輸液工具的選擇靜脈輸液的范疇液體與電解質(zhì)的治療抗感染治療抗腫瘤治療全血與血液成分輸注鎮(zhèn)痛治療營養(yǎng)治療第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天為建立靜脈通道而受到多次穿刺第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物性靜脈炎第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病人安全－病人安全不是一個新概念

Firstdonotharm?。。。２ǜ窭赘裱葬t(yī)院首先必須具備的條件就是不傷害患者，這是至關重要的一個原則。－南丁格爾，1859

第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天輸液安全對接收者無害保護靜脈減少感染等并發(fā)癥有效留置減少院內(nèi)交叉感染不使醫(yī)務人員的意外事故增加減少針刺傷減少血污染不使廢棄物對他人有害規(guī)范善后處理的程序適用合理的收集工具第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物引起靜脈損傷的機理化療藥物的細胞毒性PH值滲透壓輸注時間、速度、材質(zhì)、型號、靜脈粗細等第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天化療藥物對細胞的影響根據(jù)化療藥物外滲后對組織的損傷程度，分為三類：發(fā)泡類、刺激類、非發(fā)泡類根據(jù)化療藥物的藥理作用或分子結構，分為六類烷化劑：影響DNA的修復和轉錄抗代謝類：干擾核酸、蛋白質(zhì)的生物合成和利用抗生素類：影響DNA的合成和復制植物類：影響細胞的有絲分裂鉑類：細胞毒作用其他類：蛋白質(zhì)合成受阻第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)泡類刺激性非發(fā)泡類柔紅霉素（DAU）博萊霉素（BLEO、BLM）環(huán)磷酰胺（CTX）表柔比星、表阿霉素（EPI）平陽霉素（PYM）異環(huán)磷酰胺（IFO）阿霉素（DOX、ADM）順鉑（DDP）卡鉑（CBP）放線霉素D（ACD、ACTD）氮烯咪胺（DTIC）阿糖胞苷（Ara-c）吡喃阿霉素（THP）氟尿嘧啶（5-FU）氟尿苷（FUDR）絲裂霉素（MMC）依托泊苷（VP-16）甲胺喋呤（DTX）長春新堿（VCR）替尼泊苷（VM-26）白細胞介素-2（IL-2）長春堿（VLB）米托蒽醌（MA）干擾素（IFN）長春地辛（VDS）卡莫司?。˙CNU）硫島嘌呤（6-TG）異長春花堿（NVB）紫杉醇、泰素塞替哌氮芥（HN2）L-門冬酰胺酶（L-ASP）阿扎胞苷氟尿嘧啶（小劑量）第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ADM滲出第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天泰素帝(TAXOTERE)外滲第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5-氟脲嘧啶持續(xù)點滴外滲第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物PH值PH是衡量液體酸堿度的指標正常值為7.35-7.45PH＜5或PH＞9時，外周靜脈會發(fā)生嚴重的靜脈炎PH=2或3，細胞會馬上死亡PH=4，細胞存活10分鐘PH是引起外周靜脈炎的主要因素，靜脈炎-Phlebitis的巧合第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天pH值對靜脈輸液的影響Kuwahara:家兔耳靜脈作為觀察模型，固定時間6小時

pH值為4.5，100%誘發(fā)嚴重外周血管炎；

pH值為5.9，50%誘發(fā)輕到中度血管炎；

pH值為6.3，20%誘發(fā)輕度靜脈炎；

pH值為6.5，增加輸液時間，也沒有發(fā)生靜脈炎。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見藥物的pH值藥名pH值藥名pH值藥名pH值阿莫西林/克拉維酸鉀（安滅菌）4.8-5.5克林霉素3-5頭孢哌酮3-5.5苯妥英鈉12.0氟康唑4.8頭孢曲松鈉4.5-6.5左氧氟沙星4.0兩性霉素B6頭孢呋辛鈉4-6氯化鉀4.0-8.0異煙肼4-5美羅培南4.5-6.5萬古霉素2.5-4.5利福平4.0依替米星奈替米星4-5第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.06.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值

（中國藥典.二部[S].2005）第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天藥物滲透壓滲透壓表示液體中小顆粒的數(shù)量正常范圍為240-340mOsm/L（290mOsm/L）滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天滲透壓（mOsm/L）正常值240-340等滲240-340低滲<240高滲>340研究證明：滲透壓＞600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎滲透壓與靜脈炎的關系：高度危險 >600中度危險 400-600低度危險 <400第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天常見藥物的滲透壓PN1100-140020%甘露醇110050%GS2526右旋糖苷2000長春新堿610第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天輸液時間輸液速度導管型號血管粗細第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天主要血管的血流速度

靜脈直徑（mm)血流速（ml/min）

手掌部靜脈2～510頭靜脈6

40貴要靜脈1090～150腋靜脈16150～350鎖骨下靜脈19350～800無名靜脈19800～1500上腔靜脈202000～2500第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天靜脈輸液工具？

美國：新的輸液工具的技術標準已不在是以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最少為目的。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天導管分期短期導管外周留置針（PIV）中長導管中心靜脈導管（CVC）中期導管經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（PICC）長期導管隧道型導管（TCVC）輸液港（Port）第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外目前使用的各種輸液工具國內(nèi)頭皮針留置針CVC中心靜脈置管PICC經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管Port植入港國外留置針CVC中心靜脈置管PICC經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管Port植入港TCVC隧道型中心靜脈導管第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天零容忍“零容忍”的主要理論依據(jù)是美國政治學家威爾遜等人提出的“破窗理論”頭皮針零容忍—“小洞不補、大洞吃苦”第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天留置針無針系統(tǒng)安全型穿刺工具第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管CVC(中心靜脈置管）第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CVC（中心靜脈置管）優(yōu)勢管徑粗血流速度快血流量大導管較短穿刺成功率高藥液對血管壁的刺激小劣勢血胸、氣胸出血導管相關性感染敗血癥第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PICC經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導管

-單腔、雙腔或三腔-開放式或三項瓣膜式第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天

PICC保留時間INS推薦為一年美國疾控中心（CDC）2002預計靜脈輸液超過7天，PICC是首選的中心靜脈導管，適用于短、中期的治療美國衛(wèi)生研究及質(zhì)量機構（AHRQ）2002相比其他中心靜脈導管而言，PICC能明顯降低相關并發(fā)癥第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天應用PICC的優(yōu)缺點

優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈穿刺危險性、損傷較小可用于血樣采集可由注冊護士插管不受年齡的限制留置時間長（1年）

缺點不適合快速補液活動相對受限外露導管有破損的可能性第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺成功率高穿刺危險小外周留置感染率低留置時間長（數(shù)月至數(shù)年）中長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險留置部位（頸、胸、腹股溝）感染率高短期留置急腹癥、大手術、短期留置第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天PORT(輸液港）是埋植于人體內(nèi)全置入式的閉合靜脈輸液裝置，是通過皮下植入的港體連接導管建立的中心靜脈通道。37第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天植入式輸液港輸液港適用于長期間歇性治療（每周一次或3-4天/周)輸液港地優(yōu)點（與PICC、CVC相比）

-特別適用于維護不便的區(qū)域，治療間歇期，每個月對輸液港用肝素鹽水進行沖洗

-兒童適用

-外觀更美觀；無需敷料包裹；受到女性患者的歡迎

-感染幾率更低；無裸露部分

-生活質(zhì)量得到改善第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天TCVC（隧道型中心靜脈導管）適用于頻繁或每日使用的長期靜脈通路TPN血液科—骨髓移植等化療優(yōu)點（與PORT相比）體外部分破裂可修補減少反復穿刺的疼痛

第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天護士的位置護士幫助病人做決定確保安全是病人的代言人確保治療的實施順暢第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天選擇靜脈導管的多因素評估需考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費用、血管情況等治療因素治療療程、用藥方式、藥物因素等器材因素導管分期、材質(zhì)、管腔數(shù)需考慮地其它因素并發(fā)癥因素護理因素第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天多因素評估-并發(fā)癥風險評估感染-危險指征血凝固障礙-危險指征血小板計數(shù)抗凝治療PT/APTT第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天各類導管的CR-BSI發(fā)生率（USA)導管每100根導管每1000根導管置留針0.10.5隧道式導管4.01.7非隧道式導管4.42.7PICC2.42.1MakiDGMayoClinProc2006;81:1159-71.第45