食源性疾病暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查

食源性疾病暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查食源性疾病暴發(fā)的主要分類感染性細(xì)菌病毒寄生蟲中毒心因性第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的目的控制暴發(fā)的蔓延查明并消除污染食物的影響識別與宿主、病原及環(huán)境有關(guān)的特殊危險(xiǎn)因素查明食品加工過程導(dǎo)致病原體污染、生長、存活的危險(xiǎn)因素收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，開展食源性病原污染的風(fēng)險(xiǎn)評估開展深入研究以防止將來類似暴發(fā)第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場的初步評估核實(shí)信息的準(zhǔn)確性確定病例并訪談病例采集臨床和食品標(biāo)本食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的主要內(nèi)容第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天描述流行病學(xué)調(diào)查制定病例定義病例搜索及個案調(diào)查描述三間分布特征確定發(fā)病危險(xiǎn)人群形成暴露或可疑食物的假設(shè)分析性流行病學(xué)調(diào)查假設(shè)是否與調(diào)查結(jié)果一致第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食品環(huán)境調(diào)查病原體是如何引入的？病原體在那個階段繁殖的？生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)能否殺滅病原體？第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢測病原是什么？病例、食品及環(huán)境是否具有同源性？第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天已知未知已知調(diào)查+控制+++調(diào)查+++控制+未知調(diào)查+++控制+++調(diào)查+++控制+來源/途徑病因值得花時間和精力調(diào)查嗎？第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的重點(diǎn)一次聚餐病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系可疑餐次明確：僅有一餐共同暴露調(diào)查重點(diǎn)明確波及范圍和人群查明病因（病原、可疑食物）追蹤調(diào)查可疑食品的來源及污染原因第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2008年，某縣某村一村舉辦壽宴，當(dāng)天晚上起陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉病例，共發(fā)病20例。CDC介入調(diào)查，需要調(diào)查：病例是否都參與進(jìn)餐，還有多少人參與聚餐追蹤所有就餐人群，采集標(biāo)本進(jìn)行檢測找到宴席承辦人，收集聚餐菜譜，初步判斷可疑食品（采樣）食品加工過程調(diào)查等等案例1某縣一起腹瀉暴發(fā)第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病因調(diào)查一次聚餐，點(diǎn)源暴露，可根據(jù)潛伏期和臨床癥狀初步判斷疾病病原就餐最短潛伏期平均潛伏期第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀潛伏期(小時)范圍(平均）癥狀病原體或毒素<1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、眩暈、呼吸困難、意識喪失亞硝酸鹽1-6(2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛金葡菌及其腸毒素8-16(2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、瞳孔放大、虛脫、昏迷真菌毒素12-48(36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫水諾如病毒第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-1潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(6-12小時)腹部痙攣、腹瀉、有時惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、阿米巴、致病性大腸6小時-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時血便、粘液樣便霍亂（無腹痛）、創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-2潛伏期(小時)范圍(平均)癥狀和體征病原1-10天(3-4天)腹瀉(通常血便)、腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、發(fā)熱(O157少見)腸出血性大腸桿菌、空彎3-5天發(fā)熱、嘔吐、非炎性水樣便輪狀、星狀病毒腺病毒3-7天發(fā)熱、腹瀉、腹痛、類似急性闌尾炎費(fèi)氏耶爾森菌

1-6周粘液樣便(脂肪便)、腹痛、胃腸脹氣、體重減輕賈第鞭毛蟲1至數(shù)周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、嗜睡、潰瘍、癥狀輕重不一、有時無癥狀溶組織內(nèi)阿米巴3-6月神經(jīng)過敏、失眠、饑餓痛、頭痛、厭食、體重減輕、腹痛牛肉或豬肉絳蟲第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1潛伏期癥狀和體征病原<1小時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或胃腸道癥狀水生貝殼類動物毒素胃腸炎、神經(jīng)過敏、視力模糊、胸痛、發(fā)紺、抽搐、驚厥有機(jī)磷酸鹽流涎、出汗、胃腸炎、不規(guī)則脈、瞳孔縮小、哮喘樣呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、眩暈、面色蒼白、胃出血、皮膚脫屑、凝視、反射消失、抽搐、麻痹河豚魚毒素第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天視覺障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-2潛伏期范圍(平均)癥狀和體征病原1-6小時麻刺感、麻木感、胃腸炎、體溫感覺錯位、頭暈、口干、肌肉疼痛、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、麻痹魚肉毒素惡心、嘔吐、麻刺感、眩暈、虛弱、厭食、體重減輕、精神錯亂氯化烴(殺蟲劑)2小時-6天(12-36小時)眩暈、復(fù)視或視力模糊、對光反射消失、吞咽、語言和呼吸等困難、口干、虛弱、呼吸麻痹、下行性、雙側(cè)遲緩性麻痹肉毒桿菌及其神經(jīng)毒素>72小時麻木、腿軟、痙攣性麻痹、視覺受損、失明、昏迷有機(jī)汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、腳和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)病因：根據(jù)描述流行病學(xué)調(diào)查情況，開展分析流行病學(xué)調(diào)查病例對照調(diào)查（選擇部分病例和對照進(jìn)行研究）回顧性隊(duì)列研究（所有就餐人群均納入調(diào)查）第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)流行病調(diào)查結(jié)果（分析流行病學(xué)）、食品加工過程調(diào)查情況結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，明確引起暴發(fā)的食物，采取措施進(jìn)行處理。第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天多個餐次病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系可疑餐次不確定：多個餐次共同暴露第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天案例2某中學(xué)菌痢暴發(fā)2006年9月5日，某縣某中學(xué)陸續(xù)出現(xiàn)10多例腹瀉病例，衛(wèi)生院懷疑菌痢暴發(fā)，立即上報(bào)。CDC展開調(diào)查，該中學(xué)9月1日開學(xué)，學(xué)校食堂每天供應(yīng)中午、晚上2餐，住校生、教師均在食堂吃飯。9月2日以來住校生和教師中陸續(xù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉病例，部分病例發(fā)熱。學(xué)校附近無類似病例。第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天調(diào)查重點(diǎn)摸清病例數(shù)量查找危險(xiǎn)因素：根據(jù)流行曲線初步判斷流行模式第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天<1.5倍的平均潛伏期點(diǎn)源持續(xù)同源間歇同源增殖：人-人第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)調(diào)查結(jié)果明確為點(diǎn)源暴發(fā)：如何確定可疑餐次？——病例對照調(diào)查第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病例對照研究病例的選擇原則：盡量選擇實(shí)驗(yàn)室確診病例和典型病例（減少錯誤分類）；盡量選擇新發(fā)病例，回憶清晰；選擇主要高峰時段的病例，解釋暴發(fā)的主要原因；第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天對照的選擇原則：與病例使用統(tǒng)一的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)均不患有所研究的疾病，排除隱性感染或輕型病例存在發(fā)病的可能，如果發(fā)病則做為病例（排除疫苗接種）除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似暴露必須是獨(dú)立的，不能以暴露情況決定是否納入對照第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天對照的選擇原則：對照與病例來源于同一目標(biāo)人群，有同樣的暴露機(jī)會，避免外對照研究不同的問題，需要選擇不同的對照第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來民工某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過首例病例第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來民工該縣常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過首例病例對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來民工該縣常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過首例病例對照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對照第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天對照的選擇—選擇病例所在的源人群疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來民工該縣常住人口和外來人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過首例病例所有接觸過首例病例的人群第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

暴露人數(shù)

暴露率（%）

OR95％CI病例對照病例對照9月1日午餐9月1日晚餐9月2日午餐25230285582.92.2－3.99月2日晚餐……第一次病例對照研究，目的：查找可疑餐次第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第二次病例對照，目的：查找可疑食物特別注意：第二次病例對照研究不能完全延用第一次的病例和對照，應(yīng)重新選擇病例和對照都應(yīng)在吃過9月2日午餐的人員中選擇！第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食物人數(shù)暴露率％OR95％CI病例

對照病例

對照A451150%55%1.20.38-3.8B72480%20%5.31.3-23C81690%30%4.01.1-15D451250%60%1.10.36-3.4E54860%40%2.00.6-6.7F27830%40%1.0出現(xiàn)多了可疑食物第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C25751006.3Bonly25751006.3Conly5951001.0參考值-5951001.0結(jié)果一：B為危險(xiǎn)因素，C是B的混雜因素第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C38621009.2Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果二：B和C都是危險(xiǎn)因素第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C623810031Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果三：B和C具有陽性交互反應(yīng)（協(xié)同作用）第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C10901002.1Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果四：B和C具有陰性的交互反應(yīng)（拮抗作用）分層分析第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天計(jì)算結(jié)果未發(fā)現(xiàn)可疑食物？第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)病例對照分析結(jié)果

（44例病例/138名對照）食物暴露病例對照OR95%CIA是10201.70.68-4.4否34118B是15301.90.83-4.2否29108C是12241.80.74-4.2否32114D是4280.390.09-1.2否40110E是3360.210.04-0.72否41102第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天以某種食物做為對照組病例對照分析結(jié)果

（44例病例/138名對照）食物暴露病例對照OR95%CI

A10206.01.4-36B15306.01.5-35C12246.01.3-37D4281.70.26-13E3361.01.0第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天為什么會出現(xiàn)這種情況？第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天研究暴露與發(fā)病的劑量反應(yīng)關(guān)系病例評分潛伏期長短發(fā)熱體溫調(diào)查暴露劑量頻次時間程度如果每個學(xué)生都暴露了，怎么辦？第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天病因推斷的原則病因的分布與疾病分布相似（時間、空間、人群）暴露發(fā)生在疾病之前（時間效應(yīng)關(guān)系）如果是傳染病，則應(yīng)該是1個潛伏期的間隔暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR、RR）劑量反應(yīng)關(guān)系特異性（暴露與疾病之間有特定的關(guān)系，一對一）可重復(fù)性科學(xué)的可解釋性終止效應(yīng)動物模型支持第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天感染劑量與人—人傳播的關(guān)系感染劑量：能導(dǎo)致正常人（易感人群）獲得感染（發(fā)?。┑哪撤N病原體的數(shù)量數(shù)據(jù)主要通過志愿者試驗(yàn)研究和流行病學(xué)調(diào)查得出某種病原感染劑量越低，越容易導(dǎo)致人—人之間的傳播第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天幾種腸道傳染病病原感染劑量志賀氏菌：極低，約10-100輪狀病毒、諾如病例：低霍亂：105-106傷寒（副傷寒）：約106；第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境及食品加工環(huán)節(jié)調(diào)查關(guān)注的問題？食品污染來源、方式及程度？食品加工工藝能否殺滅或減少存活病原體？食品貯存過程是否存在病原體增殖的潛在風(fēng)險(xiǎn)？第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食品加工企業(yè)調(diào)查管理者訪談可疑食物加工者訪談可疑食物加工過程評估從業(yè)人員健康和衛(wèi)生狀況評估(采集標(biāo)本)供水系統(tǒng)評估第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天調(diào)查中需要收集的相關(guān)資料食譜、菜單和配方加工記錄購買記錄運(yùn)輸記錄及可疑食品來源的相關(guān)文件危害性分析和臨界控制點(diǎn)(HACCP)計(jì)劃流程圖加工場所平面圖投訴記錄清潔記錄食品實(shí)驗(yàn)室檢測記錄出勤或請假記錄第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)可疑食品調(diào)查的重點(diǎn)是可疑食品如何受到污染食品污染的地點(diǎn)和方式調(diào)查食品處理和制備的情況原料來源主要成分加工人員所用方法和器具污染的潛在來源時間的溫度第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天觀察加工過程全過程觀察清洗方法、時間安排、個人衛(wèi)生習(xí)慣等可疑食物的溫度及加工時間記錄前處理加熱滅菌保溫冷凍儲存運(yùn)輸再加熱第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天訪談從業(yè)人員從業(yè)人員的工作崗位及職責(zé)是否出現(xiàn)過什么異常事件交班是否及時儀器設(shè)備是否有損壞更換生病情況有無臨時工加工食品的數(shù)量是否有過明顯的變化第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏y量疑似食品加工的溫度和時間疑似食品的pH值及含水量加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天繪制生產(chǎn)工藝流程圖疑似食品的加工流程每個工序的加工者使用的儀器設(shè)備測量的結(jié)果其他相關(guān)的信息第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食品標(biāo)本采集可疑食品的原料可疑餐次剩余食物與可疑病原體相關(guān)的食品環(huán)境中有利于微生物存活或繁殖的食品包裝食品：采集未開封，可疑食品同一批號可疑餐次未留樣本：采集隨后以類似方式制備的食品第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天環(huán)境標(biāo)本采集接觸食品的工作臺面、器具及其他表面冰箱門把手砧板未加工的家禽、豬肉及其他肉類第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食品從業(yè)人員標(biāo)本采集糞便或肛試子血鼻、咽試子皮膚試子第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天食品污染的影響因素原料被病原體污染海產(chǎn)品常被副溶污染稻谷或谷物常帶有蠟樣芽孢桿菌草本植物或調(diào)料帶有產(chǎn)氣夾膜芽孢梭菌非安全渠