食源性疾病暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查

食源性疾病暴發(fā)的流行病學(xué)調(diào)查食源性疾病暴發(fā)的主要分類感染性細(xì)菌病毒寄生蟲中毒心因性第2頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的目的控制暴發(fā)的蔓延查明并消除污染食物的影響識(shí)別與宿主、病原及環(huán)境有關(guān)的特殊危險(xiǎn)因素查明食品加工過(guò)程導(dǎo)致病原體污染、生長(zhǎng)、存活的危險(xiǎn)因素收集流行病學(xué)數(shù)據(jù)，開展食源性病原污染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估開展深入研究以防止將來(lái)類似暴發(fā)第3頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)的初步評(píng)估核實(shí)信息的準(zhǔn)確性確定病例并訪談病例采集臨床和食品標(biāo)本食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的主要內(nèi)容第4頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天描述流行病學(xué)調(diào)查制定病例定義病例搜索及個(gè)案調(diào)查描述三間分布特征確定發(fā)病危險(xiǎn)人群形成暴露或可疑食物的假設(shè)分析性流行病學(xué)調(diào)查假設(shè)是否與調(diào)查結(jié)果一致第5頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食品環(huán)境調(diào)查病原體是如何引入的？病原體在那個(gè)階段繁殖的？生產(chǎn)工藝設(shè)計(jì)能否殺滅病原體？第6頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病原是什么？病例、食品及環(huán)境是否具有同源性？第7頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天已知未知已知調(diào)查+控制+++調(diào)查+++控制+未知調(diào)查+++控制+++調(diào)查+++控制+來(lái)源/途徑病因值得花時(shí)間和精力調(diào)查嗎？第8頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)調(diào)查的重點(diǎn)一次聚餐病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系可疑餐次明確：僅有一餐共同暴露調(diào)查重點(diǎn)明確波及范圍和人群查明病因（病原、可疑食物）追蹤調(diào)查可疑食品的來(lái)源及污染原因第9頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天2008年，某縣某村一村舉辦壽宴，當(dāng)天晚上起陸續(xù)出現(xiàn)腹瀉病例，共發(fā)病20例。CDC介入調(diào)查，需要調(diào)查：病例是否都參與進(jìn)餐，還有多少人參與聚餐追蹤所有就餐人群，采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)找到宴席承辦人，收集聚餐菜譜，初步判斷可疑食品（采樣）食品加工過(guò)程調(diào)查等等案例1某縣一起腹瀉暴發(fā)第10頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因調(diào)查一次聚餐，點(diǎn)源暴露，可根據(jù)潛伏期和臨床癥狀初步判斷疾病病原就餐最短潛伏期平均潛伏期第11頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀或主要癥狀潛伏期(小時(shí))范圍(平均）癥狀病原體或毒素<1惡心、嘔吐、異味、口腔燒灼感重金屬1-2惡心、嘔吐、發(fā)紺、頭痛、眩暈、呼吸困難、意識(shí)喪失亞硝酸鹽1-6(2-4)惡心、嘔吐、干嘔、腹瀉、腹痛金葡菌及其腸毒素8-16(2-4)嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、惡心蠟樣芽胞桿菌6-24惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、瞳孔放大、虛脫、昏迷真菌毒素12-48(36)惡心、嘔吐、非血性水樣便、脫水諾如病毒第12頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-1潛伏期(小時(shí))范圍(平均)癥狀和體征病原2-36小時(shí)(6-12小時(shí))腹部痙攣、腹瀉、有時(shí)惡心和嘔吐產(chǎn)氣莢膜梭菌(腐臭性腹瀉)、蠟樣、鏈球菌6小時(shí)-8天(1-3天)發(fā)熱、腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、頭痛沙門、志賀、阿米巴、致病性大腸6小時(shí)-5天腹部痙攣、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、全身不適、惡心、頭痛、脫水、有時(shí)血便、粘液樣便霍亂（無(wú)腹痛）、創(chuàng)傷弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶第13頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀或?yàn)橹饕Y狀-2潛伏期(小時(shí))范圍(平均)癥狀和體征病原1-10天(3-4天)腹瀉(通常血便)、腹痛、惡心、嘔吐、全身不適、發(fā)熱(O157少見)腸出血性大腸桿菌、空彎3-5天發(fā)熱、嘔吐、非炎性水樣便輪狀、星狀病毒腺病毒3-7天發(fā)熱、腹瀉、腹痛、類似急性闌尾炎費(fèi)氏耶爾森菌

1-6周粘液樣便(脂肪便)、腹痛、胃腸脹氣、體重減輕賈第鞭毛蟲1至數(shù)周腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、嗜睡、潰瘍、癥狀輕重不一、有時(shí)無(wú)癥狀溶組織內(nèi)阿米巴3-6月神經(jīng)過(guò)敏、失眠、饑餓痛、頭痛、厭食、體重減輕、腹痛牛肉或豬肉絳蟲第14頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天視覺(jué)障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-1潛伏期癥狀和體征病原<1小時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或胃腸道癥狀水生貝殼類動(dòng)物毒素胃腸炎、神經(jīng)過(guò)敏、視力模糊、胸痛、發(fā)紺、抽搐、驚厥有機(jī)磷酸鹽流涎、出汗、胃腸炎、不規(guī)則脈、瞳孔縮小、哮喘樣呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、眩暈、面色蒼白、胃出血、皮膚脫屑、凝視、反射消失、抽搐、麻痹河豚魚毒素第15頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天視覺(jué)障礙、眩暈、麻刺感、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀-2潛伏期范圍(平均)癥狀和體征病原1-6小時(shí)麻刺感、麻木感、胃腸炎、體溫感覺(jué)錯(cuò)位、頭暈、口干、肌肉疼痛、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、麻痹魚肉毒素惡心、嘔吐、麻刺感、眩暈、虛弱、厭食、體重減輕、精神錯(cuò)亂氯化烴(殺蟲劑)2小時(shí)-6天(12-36小時(shí))眩暈、復(fù)視或視力模糊、對(duì)光反射消失、吞咽、語(yǔ)言和呼吸等困難、口干、虛弱、呼吸麻痹、下行性、雙側(cè)遲緩性麻痹肉毒桿菌及其神經(jīng)毒素>72小時(shí)麻木、腿軟、痙攣性麻痹、視覺(jué)受損、失明、昏迷有機(jī)汞胃腸炎、腿痛、步態(tài)蹣跚、腳和腕部下垂磷酸三鄰甲苯酯第16頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)病因：根據(jù)描述流行病學(xué)調(diào)查情況，開展分析流行病學(xué)調(diào)查病例對(duì)照調(diào)查（選擇部分病例和對(duì)照進(jìn)行研究）回顧性隊(duì)列研究（所有就餐人群均納入調(diào)查）第17頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)流行病調(diào)查結(jié)果（分析流行病學(xué)）、食品加工過(guò)程調(diào)查情況結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，明確引起暴發(fā)的食物，采取措施進(jìn)行處理。第18頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天多個(gè)餐次病例之間有明顯的流行病學(xué)聯(lián)系可疑餐次不確定：多個(gè)餐次共同暴露第19頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例2某中學(xué)菌痢暴發(fā)2006年9月5日，某縣某中學(xué)陸續(xù)出現(xiàn)10多例腹瀉病例，衛(wèi)生院懷疑菌痢暴發(fā)，立即上報(bào)。CDC展開調(diào)查，該中學(xué)9月1日開學(xué)，學(xué)校食堂每天供應(yīng)中午、晚上2餐，住校生、教師均在食堂吃飯。9月2日以來(lái)住校生和教師中陸續(xù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉病例，部分病例發(fā)熱。學(xué)校附近無(wú)類似病例。第20頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)查重點(diǎn)摸清病例數(shù)量查找危險(xiǎn)因素：根據(jù)流行曲線初步判斷流行模式第21頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天<1.5倍的平均潛伏期點(diǎn)源持續(xù)同源間歇同源增殖：人-人第22頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)調(diào)查結(jié)果明確為點(diǎn)源暴發(fā)：如何確定可疑餐次？——病例對(duì)照調(diào)查第23頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例對(duì)照研究病例的選擇原則：盡量選擇實(shí)驗(yàn)室確診病例和典型病例（減少錯(cuò)誤分類）；盡量選擇新發(fā)病例，回憶清晰；選擇主要高峰時(shí)段的病例，解釋暴發(fā)的主要原因；第24頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)照的選擇原則：與病例使用統(tǒng)一的納入或排除標(biāo)準(zhǔn)均不患有所研究的疾病，排除隱性感染或輕型病例存在發(fā)病的可能，如果發(fā)病則做為病例（排除疫苗接種）除暴露因素外，其他方面與病例盡量相似暴露必須是獨(dú)立的，不能以暴露情況決定是否納入對(duì)照第25頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)照的選擇原則：對(duì)照與病例來(lái)源于同一目標(biāo)人群，有同樣的暴露機(jī)會(huì)，避免外對(duì)照研究不同的問(wèn)題，需要選擇不同的對(duì)照第26頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對(duì)照疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來(lái)民工某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無(wú)形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過(guò)首例病例第27頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來(lái)民工該縣常住人口和外來(lái)人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐無(wú)形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過(guò)首例病例對(duì)照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對(duì)照第28頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來(lái)民工該縣常住人口和外來(lái)人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無(wú)形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過(guò)首例病例對(duì)照的選擇—選擇病例所在的源人群，不要選擇外對(duì)照第29頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)照的選擇—選擇病例所在的源人群疫情背景疫情特點(diǎn)源人群某縣霍亂流行40％的病例為外來(lái)民工該縣常住人口和外來(lái)人口某學(xué)校食物中毒所有病例均在學(xué)校食堂就餐該食堂就餐人群無(wú)形體病暴發(fā)二代病例發(fā)病前均接觸（護(hù)理）過(guò)首例病例所有接觸過(guò)首例病例的人群第30頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天

暴露人數(shù)

暴露率（%）

OR95％CI病例對(duì)照病例對(duì)照9月1日午餐9月1日晚餐9月2日午餐25230285582.92.2－3.99月2日晚餐……第一次病例對(duì)照研究，目的：查找可疑餐次第31頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二次病例對(duì)照，目的：查找可疑食物特別注意：第二次病例對(duì)照研究不能完全延用第一次的病例和對(duì)照，應(yīng)重新選擇病例和對(duì)照都應(yīng)在吃過(guò)9月2日午餐的人員中選擇！第32頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食物人數(shù)暴露率％OR95％CI病例

對(duì)照病例

對(duì)照A451150%55%1.20.38-3.8B72480%20%5.31.3-23C81690%30%4.01.1-15D451250%60%1.10.36-3.4E54860%40%2.00.6-6.7F27830%40%1.0出現(xiàn)多了可疑食物第33頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C25751006.3Bonly25751006.3Conly5951001.0參考值-5951001.0結(jié)果一：B為危險(xiǎn)因素，C是B的混雜因素第34頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C38621009.2Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果二：B和C都是危險(xiǎn)因素第35頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天分層分析暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C623810031Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果三：B和C具有陽(yáng)性交互反應(yīng)（協(xié)同作用）第36頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天暴露是否發(fā)病總數(shù)OR+-B+C10901002.1Bonly25751006.3Conly15851003.4參考值-5951001.0結(jié)果四：B和C具有陰性的交互反應(yīng)（拮抗作用）分層分析第37頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天計(jì)算結(jié)果未發(fā)現(xiàn)可疑食物？第38頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食源性疾病暴發(fā)病例對(duì)照分析結(jié)果

（44例病例/138名對(duì)照）食物暴露病例對(duì)照OR95%CIA是10201.70.68-4.4否34118B是15301.90.83-4.2否29108C是12241.80.74-4.2否32114D是4280.390.09-1.2否40110E是3360.210.04-0.72否41102第39頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天以某種食物做為對(duì)照組病例對(duì)照分析結(jié)果

（44例病例/138名對(duì)照）食物暴露病例對(duì)照OR95%CI

A10206.01.4-36B15306.01.5-35C12246.01.3-37D4281.70.26-13E3361.01.0第40頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？第41頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究暴露與發(fā)病的劑量反應(yīng)關(guān)系病例評(píng)分潛伏期長(zhǎng)短發(fā)熱體溫調(diào)查暴露劑量頻次時(shí)間程度如果每個(gè)學(xué)生都暴露了，怎么辦？第42頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因推斷的原則病因的分布與疾病分布相似（時(shí)間、空間、人群）暴露發(fā)生在疾病之前（時(shí)間效應(yīng)關(guān)系）如果是傳染病，則應(yīng)該是1個(gè)潛伏期的間隔暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（OR、RR）劑量反應(yīng)關(guān)系特異性（暴露與疾病之間有特定的關(guān)系，一對(duì)一）可重復(fù)性科學(xué)的可解釋性終止效應(yīng)動(dòng)物模型支持第43頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染劑量與人—人傳播的關(guān)系感染劑量：能導(dǎo)致正常人（易感人群）獲得感染（發(fā)病）的某種病原體的數(shù)量數(shù)據(jù)主要通過(guò)志愿者試驗(yàn)研究和流行病學(xué)調(diào)查得出某種病原感染劑量越低，越容易導(dǎo)致人—人之間的傳播第44頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種腸道傳染病病原感染劑量志賀氏菌：極低，約10-100輪狀病毒、諾如病例：低霍亂：105-106傷寒（副傷寒）：約106；第45頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)境及食品加工環(huán)節(jié)調(diào)查關(guān)注的問(wèn)題？食品污染來(lái)源、方式及程度？食品加工工藝能否殺滅或減少存活病原體？食品貯存過(guò)程是否存在病原體增殖的潛在風(fēng)險(xiǎn)？第46頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食品加工企業(yè)調(diào)查管理者訪談可疑食物加工者訪談可疑食物加工過(guò)程評(píng)估從業(yè)人員健康和衛(wèi)生狀況評(píng)估(采集標(biāo)本)供水系統(tǒng)評(píng)估第47頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)查中需要收集的相關(guān)資料食譜、菜單和配方加工記錄購(gòu)買記錄運(yùn)輸記錄及可疑食品來(lái)源的相關(guān)文件危害性分析和臨界控制點(diǎn)(HACCP)計(jì)劃流程圖加工場(chǎng)所平面圖投訴記錄清潔記錄食品實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄出勤或請(qǐng)假記錄第48頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)可疑食品調(diào)查的重點(diǎn)是可疑食品如何受到污染食品污染的地點(diǎn)和方式調(diào)查食品處理和制備的情況原料來(lái)源主要成分加工人員所用方法和器具污染的潛在來(lái)源時(shí)間的溫度第49頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察加工過(guò)程全過(guò)程觀察清洗方法、時(shí)間安排、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等可疑食物的溫度及加工時(shí)間記錄前處理加熱滅菌保溫冷凍儲(chǔ)存運(yùn)輸再加熱第50頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天訪談從業(yè)人員從業(yè)人員的工作崗位及職責(zé)是否出現(xiàn)過(guò)什么異常事件交班是否及時(shí)儀器設(shè)備是否有損壞更換生病情況有無(wú)臨時(shí)工加工食品的數(shù)量是否有過(guò)明顯的變化第51頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏y(cè)量疑似食品加工的溫度和時(shí)間疑似食品的pH值及含水量加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度第52頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天繪制生產(chǎn)工藝流程圖疑似食品的加工流程每個(gè)工序的加工者使用的儀器設(shè)備測(cè)量的結(jié)果其他相關(guān)的信息第53頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食品標(biāo)本采集可疑食品的原料可疑餐次剩余食物與可疑病原體相關(guān)的食品環(huán)境中有利于微生物存活或繁殖的食品包裝食品：采集未開封，可疑食品同一批號(hào)可疑餐次未留樣本：采集隨后以類似方式制備的食品第54頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)境標(biāo)本采集接觸食品的工作臺(tái)面、器具及其他表面冰箱門把手砧板未加工的家禽、豬肉及其他肉類第55頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食品從業(yè)人員標(biāo)本采集糞便或肛試子血鼻、咽試子皮膚試子第56頁(yè),共62頁(yè)，2024年2月25日，星期天食品污染的影響因素原料被病原體污染海產(chǎn)品常被副溶污染稻谷或谷物常帶有蠟樣芽孢桿菌草本植物或調(diào)料帶有產(chǎn)氣夾膜芽孢梭菌非安全渠