機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)

機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)

重癥醫(yī)學(xué)科崔志琴

2021/3/29星期一1內(nèi)容簡(jiǎn)介機(jī)械通氣的定義、目的機(jī)械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥呼吸機(jī)常用模式呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理措施呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī)呼吸機(jī)的撤機(jī)指征2021/3/29星期一2定義是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做工和改善氧合。2021/3/29星期一3目的1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒2.糾正低氧血癥3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞4.防止肺不張5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕6.穩(wěn)定胸壁2021/3/29星期一4符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣

經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg2021/3/29星期一5機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。2021/3/29星期一6呼吸機(jī)常用模式控制通氣(CV)：通氣容量、壓力、流量、頻率、吸／呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。輔助通氣(AV)：患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。間歇正壓通氣(IPPV)：

IPPV也稱(chēng)機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。

2021/3/29星期一7呼吸機(jī)常用模式同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV的優(yōu)點(diǎn)：

1．可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。

3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測(cè)的情況下，當(dāng)PaO2過(guò)高或過(guò)低時(shí)，病人可以通過(guò)自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。2021/3/29星期一8呼吸機(jī)常用模式壓力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱(chēng)為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥2021/3/29星期一9呼吸機(jī)常用模式持續(xù)氣道正壓(CPAP)：病人通過(guò)按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小此中模式患者自覺(jué)舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響2021/3/29星期一10呼吸機(jī)常用模式雙氣道正壓通氣

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)

常用模式(biphasicpositiveairwaypressureBiPAP)：為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。帶有PEEP的壓力支持2021/3/29星期一11機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理

壓力報(bào)警：氣道壓上限<40cmH2O，超過(guò)易導(dǎo)致氣壓傷，下限>2cmH2O報(bào)警類(lèi)型氣道壓力過(guò)高氣道壓力過(guò)低2021/3/29星期一12氣道壓過(guò)高原因

氣道阻塞：分泌物最常見(jiàn)人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機(jī)對(duì)抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng)2021/3/29星期一13氣道壓過(guò)高處理措施

及時(shí)清除分泌物檢查人工氣道，必要時(shí)重新插管使用解痙藥進(jìn)行胸腔閉式引流，積極處理原發(fā)病心理輔導(dǎo)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松藥重新選擇模式，調(diào)節(jié)參數(shù)2021/3/29星期一14氣道壓過(guò)低原因人工氣道脫落管道漏氣呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機(jī)故障或傳感器異常2021/3/29星期一15氣道壓過(guò)低處理仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊；給氣囊重新充氣；氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管；如發(fā)生管路破裂，更換新管路；必要時(shí)更換氣源，更換呼吸機(jī)。2021/3/29星期一16通氣量報(bào)警

通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min2021/3/29星期一17通氣量不足原因呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機(jī)故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機(jī)工作壓力過(guò)低氣源故障（氧氣和壓縮空氣）呼吸機(jī)各種傳感器失靈病人氣道壓過(guò)高輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足2021/3/29星期一18通氣量不足的處理緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整2021/3/29星期一19呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障。呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī)2021/3/29星期一20呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無(wú)漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無(wú)故障必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員檢查各種傳感器有無(wú)異常2021/3/29星期一21通氣過(guò)量

原因病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報(bào)警上限預(yù)置過(guò)低呼吸機(jī)傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無(wú)呼吸機(jī)故障2021/3/29星期一22呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警

呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同選擇呼吸時(shí)間I:E超過(guò)設(shè)定范圍，常見(jiàn)于人機(jī)對(duì)抗2021/3/29星期一23其他報(bào)警斷電氣源供應(yīng)故障窒息：常見(jiàn)于兩次呼吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)吸氧濃度改變吸入氣溫度改變2021/3/29星期一24機(jī)械通氣的護(hù)理常規(guī)1.向清醒患者做好解釋?zhuān)蛊渑浜希瑢?duì)患兒應(yīng)約束四肢，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管脫出。2.妥善固定氣管插管或套管，嚴(yán)防脫出、移位，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即重建人工氣道，并同時(shí)面罩加壓給氧氣或口對(duì)口人工呼吸，保持氧供。3.接呼吸機(jī)后應(yīng)立即觀察呼吸機(jī)的供養(yǎng)情況：（1）胸廓起伏是否對(duì)稱(chēng)。（2）雙肺呼吸音是否清晰、對(duì)稱(chēng)。（3）觀察指（趾）甲、末梢是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。（4）血氧飽和度是否逐漸上升。2021/3/29星期一254.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，吸痰前給予吸氧2分鐘，翻身叩背，對(duì)痰液粘稠者，氣道內(nèi)注入5-10ml生理鹽水，以沖洗氣道。吸痰過(guò)程中嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、嚴(yán)重缺氧等情況，協(xié)助醫(yī)生處理醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。5.注意氣源、電源有無(wú)異常，如氣源電源突然中斷，應(yīng)立即將呼吸機(jī)管道與患者分離，用呼吸囊控制呼吸，以免窒息。2021/3/29星期一266.根據(jù)不同的呼吸模式選擇合適的參數(shù)值，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)療效的重要指標(biāo)。7.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，呼吸機(jī)管道定時(shí)更換，使用完畢徹底消毒后備用。8.呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水集聚、擺動(dòng)，引起患者不適，需及時(shí)傾倒處理。2021/3/29星期一279.觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，如通氣過(guò)度、通氣不足、循環(huán)功能障礙、氣道損傷、呼吸道感染、呼吸機(jī)肺等。10.脫機(jī)訓(xùn)練應(yīng)安排在白天人多時(shí)，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，脫機(jī)后30分鐘復(fù)查血?dú)?。呼吸機(jī)依賴(lài)者白天間斷脫機(jī)，夜間進(jìn)行機(jī)械通氣，保證患者休息。逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，直至完全脫機(jī)。2021/3/29星期一28撤機(jī)指征1）一般情況穩(wěn)定，神志恢復(fù)，原發(fā)病已達(dá)到有效控制。2）呼吸次數(shù)<35次/分，自主呼吸潮氣量≥400ml.3）血?dú)夥治鯬aO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，PH值基本正常。4）肺功能肺活量達(dá)10-15ml/Kg以上，最大呼氣壓>20cmH2O.2021/3/29星期一29撤機(jī)的方式當(dāng)患者病情達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，酌情選用過(guò)渡撤機(jī)或間斷撤機(jī)。（1）過(guò)渡撤機(jī)法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式適應(yīng)24h后再開(kāi)始逐步脫機(jī)，開(kāi)始時(shí)每天停用3~5次，30min/次，以后逐漸增到停用1~2h/次。在停用期間患者如無(wú)異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)2個(gè)白天患者能自主呼吸，才考慮撤機(jī)，撤機(jī)后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。2021/3/29星期一30（2）間斷撤機(jī)法：當(dāng)短期撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸、心跳頻率增快、PaO2＜8kPa、PaCO2＞7.33kPa等一系列癥狀時(shí)，立即恢復(fù)機(jī)械通氣。采用逐小時(shí)撤機(jī)，以后視情況逐漸增加每日白天撤機(jī)的時(shí)間，逐漸減少晚上上機(jī)的次數(shù)和帶機(jī)的時(shí)間，直至完全撤機(jī)。本組有6例患者成功進(jìn)行間斷撤機(jī)。2021/3/29星期一31撤機(jī)前的臨床觀察（1）呼吸監(jiān)測(cè)：停機(jī)時(shí)吸氧2~5L/min，如患者安靜、末梢紅潤(rùn)、胸廓起伏狀態(tài)良好、兩肺呼吸對(duì)稱(chēng)，可繼續(xù)停機(jī)，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩(wěn)、煩躁不安等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即上呼吸機(jī)，以避免呼吸肌群過(guò)度疲勞以致病情惡化。2021/3/2