產(chǎn)科臨床診療指南

目錄

優(yōu)生咨詢

孕期保健

一、早孕期保健

二、中孕期保健

三、晚孕期保健高危妊娠

正常分娩

第二產(chǎn)程

第三產(chǎn)程

正常產(chǎn)褥

妊娠高血壓疾病產(chǎn)前出血

一、前珞胎盤

二、胎盤早期剝離

三、前谿血管早產(chǎn)和過期妊娠

一、早產(chǎn)

二、過期妊娠

羊水過多和羊水過少

一、羊水過多胎膜早破

宮內(nèi)感染

死胎

胎兒異常

一、巨大胎兒

二、胎兒生長受限

三、胎兒窘迫胎兒畸形

多胎妊娠

母兒血型不合妊娠合并心臟病

一、妊娠合并心力衰竭

二、妊娠合并心律失常妊娠合并肝病

一、妊娠合并病毒性肝炎

二、妊娠合并急性脂肪肝妊娠合并腎臟疾病

一、妊娠合并慢性腎炎

二、妊娠合并急性腎盂腎炎妊娠合并糖尿病

妊娠合并甲狀腺疾病

一、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)

二、妊娠合并甲狀腺危象

三、妊娠合并甲狀腺功能減退妊娠合并垂體催乳素瘤

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠合并貧血

一、妊娠合并缺鐵性貧血

二、妊娠合并巨幼細(xì)胞貧血

三、妊娠合并再生障礙性貧血妊娠合并血小板減少性紫瘢圍生期感染性疾病

一、妊娠期風(fēng)疹病毒感染

二、妊娠合并生殖器皰疹

三、妊娠期巨細(xì)胞病毒感染

四、妊娠期弓形蟲病

妊娠合并性傳播疾病

一、淋病

二、梅毒

三、沙眼衣原體感染

四、人乳頭瘤病毒感染

五、人類免疫缺陷病毒感染

六、陰道炎癥

妊娠合并生殖器宮腫瘤

一、妊娠合并子宮肌瘤

二、妊娠合并卵巢腫瘤

三、妊娠合并子宮頸癌妊娠合并生殖器畸形

一、妊娠合并子宮畸形

二、妊娠合并陰道畸形異常分娩

一、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力

二、協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)

三、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)產(chǎn)道異常

一、骨產(chǎn)道異常

二、軟產(chǎn)道異常

胎位異常

一、持續(xù)性枕后位、枕橫位

二、胎頭高直位

三、面先露

四、臀先露

五、肩先露

六、肩難產(chǎn)

產(chǎn)科休克

一、失血性休克

二、感染性休克

羊水栓塞

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血先兆子宮破裂及子宮破裂臍帶脫垂

產(chǎn)后出血

新生兒窒息與復(fù)蘇

新生兒產(chǎn)傷

一、軟組織損傷

二、周圍神經(jīng)損傷

三、骨折

內(nèi)臟損傷

產(chǎn)褥感染

晚期產(chǎn)后出血

產(chǎn)后抑郁

一、產(chǎn)后憂郁

二、產(chǎn)后抑郁

三、產(chǎn)后精神病

產(chǎn)科B超

一、妊娠診斷

二、篩查胎兒先天性畸形

三、監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育及健康狀況

優(yōu)生咨詢

優(yōu)生咨詢是指具有遺傳、產(chǎn)前診斷等相關(guān)知識的醫(yī)生，對咨詢者所提出的優(yōu)生

問題進(jìn)行解答，并提出相關(guān)的處理建議和指導(dǎo)。優(yōu)生咨詢一般包括遺傳咨詢和產(chǎn)

前診斷。

【遺傳咨詢】

1.遺傳性疾病對子代的影響

（1）常染色體顯性遺傳病：夫婦一方患病，子代患病的機(jī)會是1/2。

（2）常染色體隱性遺傳病：夫婦雙方為攜帶者，子代患病的機(jī)會是1/4。

2.婚前咨詢根據(jù)婚前的體格檢查、實驗室檢查、病史詢問、家系調(diào)查、家譜

分析，對下一代發(fā)生遺傳缺陷的風(fēng)險進(jìn)行計算和分析，對結(jié)婚和生育提出具體的

指導(dǎo)意見，以減少、避免有遺傳缺陷的子代出生。對影響結(jié)婚、生育的先天畸形

或遺傳性疾病，提出以下4種醫(yī)學(xué)建議：

（1）暫緩結(jié)婚：例如可以矯正的生殖道畸形。

（2）可以結(jié)婚，但禁止生育：

1）男女一方患有嚴(yán)重的常染色體顯性遺傳病，子女發(fā)病機(jī)會大，疾病無有效

治療方法，且不能做產(chǎn)前診斷，例如強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、先天性成骨不全等。

2）男女雙方均患有嚴(yán)重的相同的常染色體隱性遺傳病，子女的患病機(jī)會極大,

例如白化病、遺傳性聾啞等。

3）男女一方患有嚴(yán)重的多基因遺傳病，且屬于高發(fā)家系，例如精神分裂癥

（3）限制生育：對于性連鎖遺傳病，子代患病的機(jī)會與性別有關(guān)，應(yīng)根據(jù)這

一特點進(jìn)行產(chǎn)前診斷，限制某一性別胎兒的出生，例如血友病等。

（4）不能結(jié)婚：

1）直系血緣親屬和三代以內(nèi)的旁系血緣親屬。

男女雙方均患有相同的遺傳性疾病，或男女雙方家系中患有相同的遺傳性疾

病。

2）嚴(yán)重智力低下者，?；加懈鞣N畸形，生活不能自理，無法承擔(dān)家庭和子女

的撫養(yǎng)義務(wù)，且子女智力低下的可能性也比較大。

【產(chǎn)前診斷】

產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生之前應(yīng)用各種診斷手段，了解胎兒的生長發(fā)育情況，

例如是否有器官畸形、染色體或基因異常、生化代謝異常等。根據(jù)診斷的情況，

提出相應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。

1.產(chǎn)前診斷的對象

（1）35歲以上的高齡孕婦：超過35歲以后，染色體異常特別是21-三體綜合

征（唐氏綜合征、先天愚型）的發(fā)病機(jī)會明顯升高。

（2）生育過染色體異常兒的孕婦：再次生育染色體異常兒的機(jī)會升高。

（3）夫婦一方有染色體平衡易位者：其子代發(fā)生染色體異常的機(jī)會增加。

（4）生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心臟病兒者:其子

代再發(fā)的機(jī)會增加。

（5）性連鎖隱性遺傳病基因攜帶者。

（6）夫婦一方有先天性代謝疾病或已生育過病兒的孕婦。

（7）在妊娠早期接受過大劑fi化學(xué)毒劑、輻射和嚴(yán)重病毒感染的孕婦。

（8）有遺傳性家族史或有近親婚配的孕婦。

1）有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形胎兒和有新生兒死亡史的孕婦。

2）羊水過多、過少、懷疑有胎兒畸形的孕婦。

2.常用的產(chǎn)前診斷方法

（1）B超檢查：在孕9?14周測量NT（頸部透明帶）、NB（鼻骨長短）妊娠D6

?22周左右常規(guī)B超檢查了解胎兒的生長和發(fā)育情況，并除外胎兒畸形。

孕期保健

產(chǎn)前檢查應(yīng)從妊娠12周前確定妊娠開始，孕28周前每4周復(fù)查一次;28~36

周間每2周復(fù)查一次；36周后每周一次，正常妊娠孕期檢查保證5?8次。凡屬

高危孕婦則酌情增加復(fù)查次數(shù)。

一、早孕期保健

【目的】

1.確定宮內(nèi)妊娠。

2.確定妊娠周數(shù)。

3.排除不宜妊娠的疾病。

4.提供孕早期保健知識。

【內(nèi)容】

1.病史

（1）基本情況：年齡、職業(yè)、文化程度等。

（2）月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、前次月經(jīng)日期、末次月經(jīng)

日期，并按此計算預(yù)產(chǎn)期。

（3）現(xiàn)在史：孕早期妊娠反應(yīng)出現(xiàn)的時間及程度，有無陰道流血、頭痛、心

悸等，孕期內(nèi)發(fā)熱及服藥情況，特別注意有無內(nèi)、外科疾病及其嚴(yán)重程度。

（4）過去史：有無高血壓、心、肺、腎、內(nèi)分泌疾病、出血、傳染病等病史

及其治療情況，有何手術(shù)史。

(5)婚育史：有無自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及既往分娩情況，有

無產(chǎn)后出血、感染，嬰兒體重及健康情況，如手術(shù)產(chǎn)應(yīng)了解手術(shù)指征、手術(shù)方式、

術(shù)后情況。

(6)家族史：有無高血壓、精神病、雙胎、糖尿病及與遺傳有關(guān)的疾病。丈.

夫健康狀況，有無遺傳性疾病等。

2.體格檢查

(1)一般情況：觀察孕婦的發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、身材體態(tài)，注意步態(tài)、

面色是否蒼白、有否黃染等。

(2)全身情況：測血壓、體重、身高，觀察全身皮膚有無皮疹、黃染，心、

肺、肝、脾等臟器有無異常，乳房發(fā)育，脊柱及下肢有無第一章產(chǎn)前保

畸形等。

(3)婦科檢查：外陰、陰道有無炎癥、畸形、腫瘤，陰道窺器查看有無宮頸

糜爛、息肉、肌瘤等，雙合診了解軟產(chǎn)道和內(nèi)生殖器官有無異常以及子宮大小。

根據(jù)情況行宮頸防癌涂片檢查。

3.輔助檢查

(1)血：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板及血型檢查。

(2)尿：清潔中段尿測定尿蛋白、尿糖及鏡檢。

(3)產(chǎn)科特異感染檢查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清學(xué)、艾滋病毒等抗原

抗體檢查。

(4)肝、腎功能測定。

(5)B超：早孕期有出血等異常情況者。

(6)陰道分泌物、心電圖：酌情檢查。

4.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行相應(yīng)的處理。

有嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能妊娠者，則應(yīng)盡早終止妊娠。對需要產(chǎn)前診斷者做相

應(yīng)的處理，及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

5.咨詢指導(dǎo)對每一孕婦做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、營養(yǎng)指導(dǎo)以及

避免各種有害因素對胚胎的影響。

二、中孕期保健

【目的】

1.定期產(chǎn)前檢查，以發(fā)現(xiàn)并處理影響母親和胎兒健康的高危因素。

2.監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育。

3.篩查先天異常胎兒。

【內(nèi)容】

1.問診

(1)胎動出現(xiàn)時間及胎動變化。

(2)主訴：如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血等。

2.體格檢查

(1)體重增加：一周內(nèi)體重增加>；500g,應(yīng)予重視。

(2)血壓：孕婦正常血壓<140/90mmHg(18.7/12kPa),超過者應(yīng)進(jìn)一步檢查。

第一章產(chǎn)前保

(3)根據(jù)主訴進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

(4)檢查下肢有無浮腫。

3.產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測量及繪制妊娠圖等。

(1)四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。

(2)孕婦平臥位，排空膀胱，兩腿伸直，用軟尺沿腹壁皮膚測量自恥骨聯(lián)合

上緣至子宮底的高度及環(huán)繞臍周處的腹圍，填寫妊娠圖，監(jiān)測胎兒發(fā)育等。

(3)聽胎心：每次至少半分鐘。

4.化驗檢查每次產(chǎn)前檢查時行(中段尿)尿蛋或常規(guī)，異常者增加次數(shù)。血常

規(guī)至少1次/4周，異常者增加次數(shù)。

5.特殊檢查產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷。

(1)B超檢查：20周左右常規(guī)檢查，排除胎兒畸形。

(2)50g葡萄糖篩查試驗：孕24?28周進(jìn)行，對篩查陽性者再做葡萄糖耐量

試驗。具有糖尿病高危因素者可在初診時行糖篩查試驗。

6.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與相

應(yīng)的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。

7.咨詢指導(dǎo)

(1)營養(yǎng)咨詢。

(2)孕婦及其家屬的健康教育。

三、晚孕期保健

【目的】

1.孕期并發(fā)癥的防治。

2.監(jiān)測胎兒狀況(包括自我監(jiān)護(hù))。

3.分娩前教育。

【內(nèi)容】

1.問診

(1)胎動情況。

(2)主訴：如頭痛、眼花、浮腫、腹痛、陰道流血和流水等。

2.體格檢查

(1)體重增加:一周內(nèi)體重增加>500g,應(yīng)予重視。

血壓：血壓>140/90mmHg(18.7/12kPa),屬病理情況。第一章產(chǎn)前保

(2)檢查下肢有無浮腫。

3.產(chǎn)科檢查

(1)四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。

(2)測量宮高及填寫妊娠圖，估計胎兒大小。

(3)聽胎心：每次至少半分鐘。

(4)骨盆測量。

4.化驗檢查血、尿常規(guī)正常者1次/4周，異常者增加次數(shù)，每次產(chǎn)前檢查時

行(中段尿)尿蛋白或常規(guī)檢查，異常者增加次數(shù)，應(yīng)取中段尿。

5.特殊檢查

(1)B超：孕32?34周常規(guī)，末期胎位不能確定，或羊水過多、羊水過少或

胎兒發(fā)育小或懷疑巨大兒時，應(yīng)做B超檢查，超過40周酌情增加檢查次數(shù)。

(2)無負(fù)荷試驗(NST):正常妊娠孕37周起每周NST—次，高危對象應(yīng)提前

或增加次數(shù)。

(3)孕28周起教會孕婦自我監(jiān)測胎動。

6.產(chǎn)前評估孕37周時應(yīng)由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生進(jìn)行全面評估，提出適時分娩

計劃等處理意見。

7.高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)與

相應(yīng)的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。

8.咨詢指導(dǎo)包括營養(yǎng)咨詢及孕婦及其家屬的健康教育，尤其是妊娠并發(fā)癥的

預(yù)防與早發(fā)現(xiàn)、分娩準(zhǔn)備及母乳喂養(yǎng)等知識教育。

高危妊娠

孕婦有以下情況時應(yīng)在高危門診隨訪和檢查，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，并針對各種不同

的病因進(jìn)行治療，必要時與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。

1.合并癥這些疾病影響孕婦本身的健康和胎兒發(fā)育，如心臟病、糖尿病、甲

狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、血液病、肝病、精神病等。

2.不良分娩史如早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷史、新生兒死亡、難產(chǎn)、新生兒溶

血性黃疸、新生兒有先天性或遺傳性疾病等。

3.并發(fā)癥妊高征、前輅胎盤、胎兒宮內(nèi)生長受限、母兒血型不第一章產(chǎn)前保

合、羊水過多或過少、多胎妊娠、性傳播疾病、宮身高<150cm,體重<45kg

或>85kg,胸廓、脊柱畸形，胎位異常，瘢痕子宮，骨盆異常，軟產(chǎn)道異常等。

5.其他包括各種不利的社會、經(jīng)濟(jì)及個人文化、行為等因素。

正常分娩

妊娠>28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩。從臨產(chǎn)開始到胎

兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。

一、第一產(chǎn)程

第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期，宮口

擴(kuò)張3cm到開全為活躍期。

【診斷要點】

規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降。

【處理】

1.孕婦可自由活動，如有下列情況須臥床：

(1)胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。

(2)陰道流血者。

(3)心功能異常或某些根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮第一章產(chǎn)前保

強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況適時檢查，檢查應(yīng)在宮縮時進(jìn)行，每15分鐘聽胎心一次

或連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產(chǎn)婦的主訴。

2.準(zhǔn)備接生初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開4?5cm以上時，做好接生準(zhǔn)

備。

（1）做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。第一章產(chǎn)前保

（2）胎頭“著冠”時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻

腔內(nèi)的黏液。

（3）協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應(yīng)立即擦干保暖。

（4）于胎兒（雙胎系第二胎兒）前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注縮宮素20U（或

縮宮素20U稀釋后靜推）。

（5）胎兒娩出后斷胳。

3.有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。

4.接生時如產(chǎn)包打開暴露1小時以上的需更換。

第三產(chǎn)程

是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘。

【診斷要點】

L陰道口外露的一段臍帶自行延長。

2.陰道少量流血。

3檢查

（1）子宮體變硬，子宮底升高。

（2）在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮。

【處理】

1.產(chǎn)婦處理

（1）胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放貉消毒貯血器，收集陰道流血并

檢查有無軟產(chǎn)道裂傷，同時測量血壓、脈搏。

（2）胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。

（3）胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝

離胎盤。

（4）胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，

以及臍帶長度、臍帶血管有無異常。

（5）胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮

腔取出殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。

（6）正確測量和估計出血量，產(chǎn)時出血>300ml應(yīng)尋找原因并開放靜脈。第

一章產(chǎn)前保

2.新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。

（1）新生兒評分：出生后1、5、10分鐘分別給予Apgar評分，4?7分為輕度

室息，1?3分為重度窒息，需緊急搶救。

(2)處理臍帶和眼部護(hù)理。

(3)測體重，并放于母親胸部進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。

(4)將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院

號、床號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時需注

明情況，胎膜早破者要寫明破膜時間。

3.產(chǎn)房觀察

(1)應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后流血量。每15

?30分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產(chǎn)

后宮縮良好，無宮腔積血，于產(chǎn)后2小時測量一次血壓，記錄貯血器中血量后送

回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2小時產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍胎盤娩出后，子宮收縮圓而硬，

宮底位于臍下一指。以后宮底高度每日下降1?2cm,產(chǎn)后1周子宮縮至妊娠12

周大小，恥骨聯(lián)合上方可捫及宮體；產(chǎn)后10天子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周子宮

恢復(fù)到正常大小。第一章產(chǎn)前保

3.產(chǎn)后宮縮痛在產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹部陣發(fā)性疼痛，一般產(chǎn)后持

續(xù)2?3天自然消失。哺乳時反射性引起催產(chǎn)素分泌增加可使疼痛加重。一般無

須用藥，但可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。

4.褥汗產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更

明顯，不屬病態(tài)，產(chǎn)后1周可自行好轉(zhuǎn)。

5.惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死

蛻膜等的組織經(jīng)陰道排出，稱惡露(lochia)。惡露分為三種：

(1)血性惡露：色鮮紅、量多，有少量胎膜及壞死組織。

(2)漿液性惡露：色淡紅，量不多，含有較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液、

陰道排液，有細(xì)菌。

(3)白色惡露：黏稠、色白，含有大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及

細(xì)菌等。正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4?6周，總量為250?500ml。血

性惡露持續(xù)約3天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，約持續(xù)3

周干凈。

【產(chǎn)褥期處理】

1.營養(yǎng)和飲食產(chǎn)婦的胃腸功能恢復(fù)需要一定時間，建議少量多餐，以.清淡高

蛋白質(zhì)飲食為主，同時注意補(bǔ)充水分。

2.排尿與排便產(chǎn)后4小時應(yīng)讓產(chǎn)婦自行排尿，警惕產(chǎn)后尿潴留。如排尿閑難

可采用熱敷下腹部、針灸、肌注新斯的明Img以促進(jìn)排尿。上述處理無效者可預(yù)

留谿導(dǎo)尿管。產(chǎn)婦易發(fā)生便秘，鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動，多食富含維生素的食物。

對便秘者可口服適量緩瀉劑。

3.觀察子宮復(fù)舊及惡露情況每日手測宮底高度，以了解子宮復(fù)舊情況。測最

前應(yīng)囑產(chǎn)婦排空膀胱。每日觀察記錄惡露的顏色、數(shù)量和氣味。如子宮復(fù)舊不全、

惡露增多，應(yīng)及早給予宮縮劑；如合并感染，惡露有臭味、宮體有壓痛，應(yīng)給予

廣譜抗生素控制感染，同時行宮腔培養(yǎng)。

4.會陰處理每日沖洗會陰兩次。會陰縫線一般于產(chǎn)后3?5天拆線。如有傷口

感染，則應(yīng)酌情處理。

5.乳房護(hù)理產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前產(chǎn)婦應(yīng)先洗凈雙

手，清潔乳頭后哺乳。一側(cè)乳房吸空后再吸另一側(cè)乳房。如果由于醫(yī)源性因素不

能哺乳，退奶有以下方法可選擇：

(1)炒麥芽60?90g煎服，連用3?5日；第一章產(chǎn)前保

(2)芒硝250g,分裝于兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房，濕硬時更換；

(3)維生素B62OOmg口服，每日3次，共5?7日；

(4)己烯雌酚5mg,每日3次，連服3天后減量，再服3天；

(5)澳隱亭2.5mg,每日2次，連用14天；

(6)針灸。

【產(chǎn)褥期保健】

1.適當(dāng)活動及做產(chǎn)后健身操。

2.產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天去分娩醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括：

(1)全身檢查：血壓、心率、血、尿常規(guī)；

(2)如有內(nèi)、外科合并癥，需行相應(yīng)的檢查，對妊娠期糖尿病者應(yīng)復(fù)查糖耐

量試驗；

(3)婦科檢查了解子宮復(fù)舊，觀察惡露，檢查乳房；

(4)計劃生育指導(dǎo)；

(5)嬰兒全身體格檢查。

妊娠高血壓疾病

一、概述

(-)妊娠期高血壓

LBpK40/90mmHg(妊娠20周以后首次出現(xiàn))。

2.無蛋白尿。

3.血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。

4.只能在產(chǎn)后最后確診。

5.可有其他先兆子癇表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥。

(二)先兆子癇

1.輕度

(1)BpN140/90mmHg,妊娠20周以后出現(xiàn)。

(2)尿蛋白>0.3g/24h或定性1+。

2.重度

(1)Bp>160/110mmHgo

(2)尿蛋白N2.0g/24h或定性2+以上。

(3)血肌酎>1.2mg/dl或較前升高。

(4)血小板<100000/mm3或出現(xiàn)微血管溶血性貧血(乳酸脫氫第一章產(chǎn)前

酶升高)。

(5)肝酶升高。

(6)頭痛或其他腦部或視覺癥狀。

(7)持續(xù)性上腹不適。

（三）子癇

先兆子癇孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。

（四）先兆子癇合并原發(fā)性高血壓

1.高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，20周以后出現(xiàn)尿蛋白N300mg/24h。

2.高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高

30/15mmHg或血小板<100000/mm3o

（五）原發(fā)性高血壓

Bp>140/90mmHg,妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次診斷為高血壓，

并持續(xù)到產(chǎn)后12周。

二、診斷要點

1.病史詳細(xì)詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿及/或水腫

與抽搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓;

本次妊娠經(jīng)過有無異常。

2.體征妊娠20周以后出現(xiàn)。

（1）高血壓：兩次間隔至少6小時的血壓均>140/90mmHg,可診斷為高血

壓。

（2）蛋白尿：應(yīng)取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白K）.3g或至少間隔6小

時的兩次隨機(jī)尿檢尿蛋白定性N1+,則可診斷為蛋白尿。

3.實驗室檢查

（1）血常規(guī)，包括血細(xì)胞比容（HCT）、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)。

（2）尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。

（3）肝、腎功能。

（4）心肌酶譜（包括LDH）。

（5）水、電解質(zhì)和血氣分析。

（6）凝血功能。

4.輔助檢查

（1）眼底檢查。

（2）心電圖。第一章產(chǎn)前保

（3）對可疑有顱左側(cè)臥位，保證睡眠。

2.飲食攝入充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必

嚴(yán)格限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。

3.藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03?0.06g,3次/日，或地西泮

2.5mg,睡前口服。

4.加強(qiáng)產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度先兆子癇，則立即收入院。

（二）重度先兆子癇

1.立即住院治療。如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重者，當(dāng)即給予25%硫酸鎂20ml,加入

葡萄糖10?20ml靜脈緩慢推注（10分鐘以上）一次后，即刻由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送住

院。

2.住院后處理

（1）入院24小時內(nèi)完成病歷，向家屬交代病情。

（2）隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。

（3）住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位。

（4）測血壓，聽胎心，每曰，至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、

陰道出血等癥狀。

（5）隔日測體重，每日計出入量（尤其尿量），根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白,

必要時重復(fù)。

（6）孕32周始每周做胎心監(jiān)護(hù)，即NST,必要時做催產(chǎn)素激惹試驗（OCT,

注意避開硫酸鎂作用的高峰期）。B超了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài)。

（7）立即完善實驗室檢查和輔助檢查，同前。

3.藥物治療第一章產(chǎn)前保

（1）鎮(zhèn)靜止抽：首選藥物為硫酸鎂，將25%硫酸鎂10?20ml加于5%葡萄糖100ml

中,30分鐘滴完,繼以25%MgS（）460ml加入5%葡萄糖500ml中，以1?2g/h

速度靜滴，每FI總量為22?25g,不超過30g。注意事項:血Mg21在2?3.5mmol/L

時為有效治療濃度，達(dá)4?5mmol/L濃度時膝腱反射消失，達(dá)6mmol/L濃度時呼

吸抑制，然后因缺氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查：

1）膝腱反射必須存在；

2）呼吸不少于16次/分鐘；

3）尿量不少于25ml/h;

4）必須準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣10ml,在出現(xiàn)Mg2+中毒時應(yīng)在5?10分鐘內(nèi)靜

脈推注解毒。硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈

和注射部位炎癥。止匕外，硫酸鎂還和呼吸抑制、產(chǎn)后出血等重大不良反應(yīng)相關(guān)。

硫酸鎂引起母體低體溫、胎心緩慢、胎心變異減少也偶爾有報道，可使胎心加速

的幅度減少10-15bpmo新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力

下降、胎動下降、Apgar評分低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度

先兆子癇病情允許期待療法,就不需使用硫酸鎂,而在決定終止妊娠時開始給藥，

并維持至產(chǎn)后24小時。

（2）降壓：一般主張在產(chǎn)后，在收縮壓>160mmHg或舒張壓>105~

HOmmHg時或較基礎(chǔ)血壓升高40mmHg,以及患者出現(xiàn)明顯頭暈、眼花、惡心

等自覺癥狀時才用。血壓不必降至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓

130?140mmHg、舒張壓80?90mmHg即可。

1）硝苯地平（nifedipine）:為Ca2-通道拮抗齊C劑量為10mg口服，3?4次/日，

大劑量如40?60mg可抑制宮縮。此藥藥理作用平緩，可用于產(chǎn)前降壓。

2）烏拉地爾:為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為50mg+葡萄糖50ml泵入，

每小時3-10ml,每半小時監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速。

3）尼莫地平（nimodipine）:為Ca2+拮抗劑，擴(kuò)張腦血管效果好，劑量為20~

60mg口服，3次/R。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1小時后l~2mg/h靜點，

注意監(jiān)測血壓，不宜過低，以防組織灌注不足。

4）葦胺哩咻（酚妥拉明，phemolamine）:為a、p腎上腺素能受體阻滯劑。劑量

為10?20mg,溶入5%葡萄糖注射液（GS）100?200ml,以10Mg/min速度靜脈

點滴，逐漸加量至血壓滿意。第一章產(chǎn)前保

5）硝普鈉（nitropr口sside）:為強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，可釋放出NO,直接擴(kuò)張血管。

其代謝產(chǎn)物硫氧化鹽使組織缺氧，導(dǎo)致代謝性酸中毒，孕期應(yīng)用可能對母兒均不

利，但短期用、產(chǎn)前用不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5%GS250ml中，

以50Mg/min速度點滴，逐漸加最至血壓滿意。最大不超過300g/mino

（3）鎮(zhèn)靜:

1）地西泮（安定，diazepam）:10mg肌對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終

止妊娠可能時可肌內(nèi)注射地塞米松（dexamethasone,DEX）10mg,Q24h,共3次。

如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg,以促進(jìn)胎兒肺成熟?，F(xiàn)已證實

倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前用過糖皮質(zhì)激素的兒童，發(fā)現(xiàn)用倍他米

松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米松者。

5.終止妊娠

（1）終止妊娠的指征：

1）輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在39?40周終止妊娠。

2）重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終止妊娠指征為：第一章產(chǎn)前

保

①經(jīng)積極治療24?48小時無明顯好轉(zhuǎn)；②妊娠34周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；③妊

娠<34周，經(jīng)積極治療后無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期

間應(yīng)密切監(jiān)測孕母病情與胎兒狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達(dá)24小時終止

妊娠也有效果。

3）控制子癇2?4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，用足量解痙、降壓藥

物仍未能控制者。

（2）妊娠<34周的期待療法：

1）條件：血壓控制滿意，母親無嚴(yán)重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，

胎兒宮內(nèi)狀態(tài)基本正常。

2）期待治療過程中，應(yīng)在三級醫(yī)院嚴(yán)密監(jiān)測母兒病情變化，包括孕婦的自覺

癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查等。

并須有完善的NIC口。

（3）終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。

1）引產(chǎn)與陰道分娩：宮頸條件成熟（BishoP>6分），可人工破膜加縮宮素靜

點引產(chǎn)。對于先兆子癇的患者，引產(chǎn)并不增加新生兒的患病率。而剖宮產(chǎn)比陰道

分娩發(fā)生RDS和肺水腫的風(fēng)險增加。因此應(yīng)盡量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸條

件不成熟者可用促宮頸成熟劑。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)。重度先兆子癇

患者在產(chǎn)程中需靜點硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當(dāng)縮短

第二產(chǎn)程，可行會陰側(cè)切（episiotomy）、胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用

硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時剖宮

產(chǎn)終止妊娠。目前文獻(xiàn)報道，重度先兆子癇選擇性剖宮產(chǎn)者占50%左右，而引產(chǎn)

患者中陰道分娩的成功率為50%,其余50%可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2）剖宮產(chǎn)：以下情況應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：①病情嚴(yán)重，有較重的臟器損害，或

不能耐受產(chǎn)程者；②子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者；③宮頸條件不成熟而

急需終止妊娠者；④并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前貉胎

盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者；⑤胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。

6.產(chǎn)程處理

（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每1?2小時量一次）、

脈搏（每4小時記錄一次）、尿量（每4小時記錄一次）、胎心（每半小時記錄一

次)及宮縮情況。根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜第一章產(chǎn)前保

脈點滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后可能會影響宮縮，必要時加用

縮宮素。宮口開大3cm以上時，可給鹽酸哌替咤lOOmg或安定10mg肌收縮壓

>160mmHg或舒張壓RlOmmHg時可靜脈給予降壓藥，如硝普鈉或茉胺哇咻等，

以維持血壓在140—150/100mmHg。

5.脫水利尿給予20%甘露醇250ml靜脈點滴，以治療腦水腫。必要時用速尿

20mg靜脈點滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應(yīng)行腦CT確診。

6.禁食、輸液、吸氧準(zhǔn)備吸氧器，保持呼吸道通暢，留貉尿管。立特護(hù)記錄,

記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無

規(guī)律宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)

現(xiàn)胎盤早剝。注意有無凝血機(jī)制第一章產(chǎn)前保

障礙出現(xiàn)。輔助檢查同重度先兆子癇。

7.子癇抽搐控制后6小時內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48

小時內(nèi)仍需硫酸鎂治療。

(四)妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理

1.早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、

腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。

2.注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠

28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇。

如合并先兆子癇，則按照先兆子癇的處理原則進(jìn)行。

3.降壓治療

(1)如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用。但如原來使用的降壓藥

為I)類，則應(yīng)更換為B或C類。

(2)孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達(dá)150mmHg/100mmHg。

(3)降壓藥的選擇同先兆子癇。

4.當(dāng)出現(xiàn)下列情況時應(yīng)終止妊娠：

(])收縮壓N200mmHg(26.7kPa)或舒張壓N110mmHg(14.7kPa);

(2)FGR；

(3)合并重度先兆子癇或子癇；

(4)有胎盤早剝；

(5)有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變(出血、滲出、

視網(wǎng)膜水腫)等。

總之，原發(fā)性高血壓合并妊娠患者的妊娠結(jié)局，與其高血壓的期別及有無合并

先兆子癇密切相關(guān)。故從孕早期加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，控制血壓，積極防治先兆子癇的

發(fā)生，適時終止妊娠，可明顯改善母兒的預(yù)后。

四、預(yù)防

先兆子癇的病因不明，故不能完全預(yù)防其發(fā)生，但做好以下措施，可減少先兆

子癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。

1.建立健全各級婦幼保健網(wǎng)，認(rèn)真做好孕期保健。孕早期檢查需測血壓，以后

定期檢查，每次必須測血壓、體重與尿常規(guī)。及時發(fā)現(xiàn)第一章產(chǎn)前保

異常，及時治療，可明顯降低子癇的發(fā)生率。

2.注意加強(qiáng)孕婦的營養(yǎng)與休息。孕期多攝入蛋白質(zhì)、維生素及各種營養(yǎng)素。過

去認(rèn)為孕20周后補(bǔ)充鈣(600~2000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(50?80mg/d),

可降低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結(jié)文獻(xiàn)中3篇共13231例服鈣與

3篇共22064例服阿司匹林孕婦的病例對照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)均無降低先兆子癇的

作用。同時長期服用低劑M阿司匹林者的胎盤早剝和產(chǎn)后出血率增加。

3.加強(qiáng)對高危人群的監(jiān)護(hù)。妊娠中期平均動脈壓>85mmHg(11.3kPa)和翻身

試驗陽性者，孕晚期易患先兆子癇。原發(fā)性高血壓或腎臟病患者妊娠期易合并先

兆子癇。有先兆子癇病史者，下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對上述人群應(yīng)加強(qiáng)孕

期檢查。

產(chǎn)前出血

一、前輅胎盤

【概述】

前珞胎盤指妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下段或子宮在妊娠晚期(少數(shù)在妊娠

中期)反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。

2.檢查

(1)腹部檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，常為臀位或橫

位。嚴(yán)重出血致重度貧血或休克時，胎心率可變快、減慢，甚至消失。恥骨聯(lián)合

上緣、先露下方有時可聽到吹風(fēng)樣雜音，速率與孕婦脈搏一致。

(2)陰道檢查：目前基本不做。

(3)產(chǎn)后檢查胎盤：陰道分娩如胎膜破口與胎盤邊緣大于7cm,可除外前谿

胎盤。

(4)超聲檢查：胎盤顯像可看到其邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，從而第一章產(chǎn)前

保

確定前谿胎盤的診斷和類型。妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位貉較低甚至越

過內(nèi)口，以后隨子宮長大，宮體上升，下段形成，胎盤隨之上移。故妊娠中期B

超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低貉時，不宜過早做出診斷，應(yīng)囑患者隨訪以觀察其位貉變化。

【治療方案及原則】

1.積極保守治療因中央性前貉胎盤出血時間早，過早終止妊娠會使圍生兒的死

亡率升高。

(1)住院，絕對臥床休息。

(2)糾正貧血，如失血過多可輸血。

(3)必要時在配血備用、輸液、手術(shù)準(zhǔn)備的條件下，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進(jìn)行陰

道檢查，禁止肛查。

(4)孕35周前陰道出血可用硫酸鎂松弛子宮。

(5)對妊娠28?34周的孕婦，可用地塞米松(參見“早產(chǎn)”節(jié))，促進(jìn)胎兒肺

成熟。

（6）反復(fù)陰道出血或出血時間長，應(yīng)給予止血藥、抗生素預(yù)防感染。

2.終止妊娠如無活動性陰道出血，中央性前貉胎盤孕周已超過36?37周者，或

一次陰道出血>200ml者均需終止妊娠。

（1）剖宮產(chǎn)術(shù)：中央性前輅胎盤大量失血或反復(fù)出血者，以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠最

為迅速，對母兒均宜。

1）術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，保持靜脈通暢，術(shù)時應(yīng)有高年醫(yī)生在場指導(dǎo)或參與。

2）切口應(yīng)盡量避開胎盤。

3）胎盤取出后，除在子宮肌層上注射宮縮劑外，可及時對子宮下段及內(nèi)口附

著部位滲血處用腸線做8字形縫合止血。如仍有滲血，應(yīng)填塞宮紗。

4）對出血多難以控制者、胎盤植人而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍

小，可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合或局部注射MTX25mgo

5）剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場，并做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。

（2）陰道分娩：凡部分性前貉胎盤或邊緣性前貉胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無

活動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，第一章產(chǎn)前保

可經(jīng)陰道分娩。

3.孕婦轉(zhuǎn)院若因當(dāng)?shù)貤l件有限而難以就地處理，應(yīng)確診后轉(zhuǎn)院，如果有陰道

出血再立即做陰道大紗墊填塞，并在輸血或輸液的情況下轉(zhuǎn)院治療，并有醫(yī)生陪

送。

4.產(chǎn)后處理無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應(yīng)予迅速糾正，并用抗生素預(yù)防

感染。

二、胎盤早期剝離

【概述】

妊娠20周后至分娩期，正常位貉的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁

剝離，稱為胎盤早期剝離。這是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可以引起子宮卒中、腎

衰、產(chǎn)后出血、彌散性血管有妊娠高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。

2.臨床表現(xiàn)

（1）輕型：常為顯性型或混合型。

1）有少量陰道出血，有腹痛，但輕微。

2）血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。

3）產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤母體面凝血塊壓跡。

（2）重型：常見于隱性型。

1）發(fā)病突然，腹痛明顯。

2）惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細(xì)速而呈休克狀態(tài)。

3）陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。

4）腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強(qiáng)直性收縮，有壓痛，胎位捫不清，胎心聽

不清。

5）若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙表現(xiàn)。

3.輔助檢查

（1）B超檢查：可明確胎盤位貉、胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與第一章產(chǎn)前

保

前珞胎盤鑒別；B超亦可協(xié)助區(qū)別顯性型及隱性型，以決定處理辦法，此尚可

了解胎兒大小及存活情況。但對后壁胎盤B超往往診斷率低，主要依靠臨床癥

狀與體征診斷。

（2）實驗室檢查：

1）血常規(guī)，血小板計數(shù)，出、凝血時間，試管法凝血時間。

2）動態(tài)檢測凝血功能。

3）尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。

【治療方案及原則】

1.凡疑有胎盤早剝者，應(yīng)住院治療。

（1）立即報病重，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸。

（2）注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。

（3）胎心監(jiān)護(hù)：注意胎心基線率、基線變異及各種減速。

（4）B超檢查：緊急情況或臨床診斷明確時可不必做B超檢查。

2.糾正休克

（1）建立有效的靜脈通道，補(bǔ)液。

（2）輸血，以新鮮血最好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸入有關(guān)凝血因子。

3.胎盤早期剝離的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。

（1）輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進(jìn)行人工破膜，嚴(yán)密觀察其血

壓、脈搏、宮底高度、陰道出血及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)立即

行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（2）重型：立即行剖宮產(chǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血

而紫色逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍

多，應(yīng)在輸血、輸液的同時切除子宮。

4.防止產(chǎn)后出血及感染。

5.DIC時應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿凝血酶原復(fù)合物、濃

縮血小板等。在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸25g?0.5g,或甲苯酸0」?0.2g,或6-

氨基己酸4?6g等，溶于5%葡萄糖溶液100?200ml中靜脈點滴，或氨甲環(huán)酸

1g入小壺內(nèi)緩慢滴入。

6.密切注意尿量以了解有無急性腎衰竭，如尿量<30ml/h,可靜脈注射吠塞米

（速尿）20?40mg,并可重復(fù)使用；必要時透析。

7.注意原發(fā)病的治療。第一章產(chǎn)前保

三、前貉血管

【概述】

胎膜未破裂時，在宮口處可摸到有搏動的血管。

3.輔助檢查

（1）彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏動的血管。

【治療方案及原則】

立刻就地分娩，做好新生兒復(fù)蘇及輸血的準(zhǔn)備。

早產(chǎn)和過期妊娠

一、早產(chǎn)

【概述】

妊娠滿28周至不足妊娠37周（196~258日）間分娩稱為早產(chǎn)。妊娠滿24周

至不足妊娠28周間分娩稱為早早產(chǎn)。早產(chǎn)分為自發(fā)性和治療性兩種，自發(fā)性早

產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而

需要提前終止妊娠者。

【診斷要點】

1.早產(chǎn)的診斷妊娠28周或以上但小于37周；規(guī)律的子宮收縮（每20分鐘4

次或60分鐘8次）伴有宮頸改變或?qū)m頸縮短在80%以上或?qū)m頸口擴(kuò)張大于1cm。

（1）先兆早產(chǎn)：妊娠晚期（<37周，258日）出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時伴有宮頸

改變。

（2）早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時宮頸管展平，宮口開大。

（3）早產(chǎn)（不可免早產(chǎn)）：孕周不足37周，初產(chǎn)婦宮口開大3cm以第■—章產(chǎn)前

保

上，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm以上。

2.早產(chǎn)的預(yù)測當(dāng)臨床不能確診時，可以應(yīng)用以下兩種方法進(jìn)行預(yù)測。

（1）超聲測量宮頸長度早期診斷和預(yù)測早產(chǎn)：宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)首選經(jīng)陰道

測量，在可疑前貉胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應(yīng)用經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。

1）妊娠期宮頸長度的正常值：①經(jīng)腹測量3.2?5.3cm;②經(jīng)陰道測量2?4.8cm；

③經(jīng)會陰測量2.9?3.5cm。

2）無癥狀孕婦的早產(chǎn)預(yù)測：妊娠22~24周宮頸長度：①<20mm,預(yù)測早產(chǎn)

特異性97%;②<25mm，預(yù)測早產(chǎn)特異性92.2%;③<30mm，預(yù)測早產(chǎn)特異性

76.3%o

3）有早產(chǎn)癥狀孕婦的早產(chǎn)預(yù)測：宮頸長度以30mm為界值，>30mm是排除

先兆早產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的較可靠指標(biāo)，有必要對有癥狀者動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏

斗狀宮頸內(nèi)口可能是暫時的，必須出現(xiàn)宮頸管長度縮短才有診斷意義。

4）對雙胎妊娠的早產(chǎn)預(yù)測：雙胎或多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加，5%~

10%的雙胎在33周前分娩，40%?50%的雙胎在37周前分娩。宮頸長度越短，

早產(chǎn)風(fēng)險越大。22周時，如宮頸長度<25mm,預(yù)測32周前早產(chǎn)的敏感性為

54%,特異性為89%,足月分娩孕婦宮頸縮短速度為0.8?1.8mm/周，而早產(chǎn)者

縮短速度為2.9mm/周。

3.早產(chǎn)高危因素

（1）早產(chǎn)史；

（2）晚期流產(chǎn)史；

（3）年齡過小或高齡孕婦；

（4）患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥；

（5）體重過輕；

（6）無產(chǎn)前保健，經(jīng)濟(jì)狀況低下；

（7）藥物濫用；

（8）孕期長期站立，特別是每周站立超過40小時；

（9）有生殖道感染（RTI）/性傳播感染（STI）高危史或合并STD,如梅毒;

（10）多胎妊娠；

【治療方案及原則】第一章產(chǎn)前保

早產(chǎn)的治療包括臥床、期待療法、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、宮縮抑制劑的應(yīng)用、廣

譜抗生素的應(yīng)用及母親胎兒監(jiān)護(hù)等。

1.臥床先兆早產(chǎn)無胎膜早破者建議臥床，可如廁。

2.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的作用是促進(jìn)胎肺成熟，同時也能促進(jìn)胎兒其他組

織發(fā)育，如肝、腸、腎上腺、皮膚、腎、心臟等。對于有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）、PVL的

風(fēng)險，降低新生兒的死亡率，并不增加感染率。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征：①妊娠

未滿34周而7日內(nèi)有早產(chǎn)分娩可能者；②孕周>34周但有臨床證據(jù)證實胎肺

未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不滿意者。

（1）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：地塞米松5mg,im,ql2hx4肌肉注射。多胎妊娠

則應(yīng)用地塞米松5mg,im,q8hx6o

（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的注意事項和副作用：升高血糖；降低母兒免疫。暫時

有下丘腦、垂體軸抑制。

（3）禁忌證：臨床已有宮內(nèi)感染的證據(jù)。

3.宮縮抑制劑宮縮抑制劑能使孕周延長2?7天，但并不降低早產(chǎn)率。有助于使

胎兒在宮內(nèi)及時轉(zhuǎn)運到有NICU設(shè)備的中心，并能在產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可顯

著減少RDS和新生兒死亡。所有宮縮抑制劑均不宜長期應(yīng)用。

目前常用的宮縮抑制劑包括B受體激動劑、硫酸鎂、縮宮素拮抗劑等。

（1）硫酸鎂：鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動，松弛平滑肌。孕期用藥屬

于B類。

1）用法：硫酸鎂的首次劑量為5g,半小時內(nèi)靜脈滴入，以后可將25%MgSO4

60mg（15g）加入5%葡萄糖1000ml中，以1.5?2g/h的速度滴

入，宮縮抑制后繼續(xù)維持4?6小時后可改為lg/h,宮縮消失后繼續(xù)點滴12小

時，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。血鎂濃度

5?2.5mmol/L時可抑制宮縮，但6.Ommol/L時可抑制呼吸，12mmol/L時可使心

跳停止。

2）禁忌證：重癥肌無力，腎功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。

3）副作用：①孕婦：發(fā)熱，潮紅，頭痛，惡心，嘔吐，肌無力，低血壓，反

射減弱，呼吸抑制，肺水腫，心跳停止。②胎兒：NST無反第一章產(chǎn)前保

應(yīng)增加，胎心率變異減少，基線下降，呼吸運動減少。③新生兒：呼吸抑制，

低Apgar評分，腸蠕動降低，腹脹。

4）監(jiān)測：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2+水平；應(yīng)用時準(zhǔn)備10%葡萄糖

酸鈣10ml用于解毒。

（2）0腎上腺素能受體興奮劑。

1）口服硫酸沙丁胺醇（舒喘靈2.4?4.8mg,qid）。如心率>140次/分應(yīng)停藥。

一般應(yīng)用24?72小時地塞米松起作用后即停藥。

2）絕對禁忌證：孕婦心臟病，肝功能異常，先兆子癇，產(chǎn)前出血，未控制的

糖尿病，心動過速，低血鉀，肺動脈高壓，甲亢，絨毛膜羊膜炎。

3）相對禁忌證：糖尿病，偏頭痛，偶發(fā)心動過速。

4）副作用：①母體：心動過速，震顫，心悸，心肌缺血，焦慮，氣短，頭痛,

惡心，嘔吐，低血鉀，高血糖，肺水腫。②胎兒：心動過速，心律失常，心肌缺

血，高胰島素血癥。③新生兒：心動過速，低血糖，低鈣，高膽紅素血癥，低血

壓，顱研究顯示目前抗生素不能延長孕周，降低早產(chǎn)率。

（1）預(yù)防性應(yīng)用抗生素用于感染的高危人群，如B族鏈球菌感染狀態(tài)攜帶者,

首選青鐳素G或氨茉西林，并建議臨產(chǎn)后應(yīng)用，以預(yù)防第一章產(chǎn)前保

新生兒溶血性鏈球菌感染。對低危人群無顯效。

（2）對有早產(chǎn)史或其他早產(chǎn)高危孕婦，應(yīng)結(jié)合病情進(jìn)行個體化治療。

（3）對早產(chǎn)胎膜早破的孕婦的建議常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

5.胎兒監(jiān)測主要為胎心監(jiān)護(hù)、羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及胎兒生物物理評分,

及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮包括生命體征監(jiān)測，尤其是體溫和脈搏監(jiān)測，?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染

跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)，必要時復(fù)查肝、腎功能及凝血功能等。

7.分娩時機(jī)的選擇

（1）對于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。

（2）當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選擇終止妊娠。

（3）妊娠<34周根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有宮內(nèi)感染，則應(yīng)盡

快終止妊娠。

（4）對于N34周的患者可以順其自然。

8.分娩方式的選擇

（1）對有產(chǎn)科指征者可行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選

擇。

（2）陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程

常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)。

（3）分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。

（4）所有使用宮縮抑制劑者均要預(yù)防產(chǎn)后出血。

【預(yù)防】

1.個人因素、社會-經(jīng)濟(jì)因素的改善。

2.孕婦疾病的治療如控制妊娠高血壓疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病、全身感染

（如腎盂腎炎、肺炎及闌尾炎等）、梅毒、下生殖道感染等。

3.預(yù)防性的宮頸環(huán)扎僅用于高危孕婦。

4.重視孕婦的教育與宮縮監(jiān)測。

二、過期妊娠

第一章產(chǎn)前保

【概述】

經(jīng)核實妊娠達(dá)到或超過42周（294天）尚未臨產(chǎn)，稱為過期妊娠。

【診斷要點】

1.正確核對預(yù)產(chǎn)期根據(jù)LMP、月經(jīng)周期、早孕反應(yīng)出現(xiàn)日期、尿妊娠試驗陽性

日期、早孕期婦科檢查和B超、胎動出現(xiàn)時間，來估計預(yù)產(chǎn)期。

2>41周收入院監(jiān)測。

3.判斷胎盤功能

(1)胎動計數(shù)：凡12小時內(nèi)胎動累計數(shù)次，或逐漸下降>50%而不

能恢復(fù)，或突然下降50%,應(yīng)考慮胎盤功能不良，胎兒有缺氧的可能性。

(2)胎心監(jiān)護(hù)：NST無反應(yīng)，需做宮縮激惹試驗(OCT)。

(3)超聲監(jiān)測：41周后每周做2次超聲監(jiān)測，觀察羊水量。

【治療方案及原則】

1.產(chǎn)前處理

(1)凡已確診妊娠>41周者，有下列情況時應(yīng)考慮終止妊娠：

1)宮頸已成熟；

2)胎兒>4000g;

3)每12小時內(nèi)胎動計數(shù)<10或NST顯示無反應(yīng)，CST陽性或可疑時；

4)羊水過少或羊水糞染；

5)妊娠合并其他并發(fā)癥；

6)胎盤功能監(jiān)測顯示胎盤功能下降者。

(2)終止妊娠方法：

1)宮頸成熟者：可采用人工破膜加縮宮素點滴，如羊水糞染或羊水極少，則

剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

2)宮頸未成熟者：促宮頸成熟。

2.產(chǎn)時處理

(1)嚴(yán)密觀察宮縮及胎心變化、產(chǎn)程進(jìn)展，有條件者進(jìn)行長時間胎兒電子監(jiān)

護(hù)儀監(jiān)測，并及時處理產(chǎn)程延長或停滯，及早發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)征兆。

(2)給氧。

(3)做好新生兒的復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備，胎兒娩出后及時清理口鼻黏液，第一章產(chǎn)

前保

對羊水污染者可行氣管內(nèi)插管清除呼吸道分泌物。加強(qiáng)對過期兒的觀察和護(hù)

理。

3.剖宮產(chǎn)指征

(1)羊水過少，羊水糞染；

(2)胎兒過大或胎兒宮內(nèi)生長受限；

(3)胎盤功能不良，胎兒窘迫；

(4)引產(chǎn)失敗；

(5)產(chǎn)程異常。

羊水過多和羊水過少

一、羊水過多

【概述】

凡妊娠任何時期內(nèi)羊水量超過2000ml者稱為羊水過多。發(fā)生時間愈短，羊水

量愈多，臨床癥狀愈明顯。羊水過多與胎兒畸形、孕婦糖尿病、多胎妊娠、巨大

兒、母兒血型不合及雙胎輸血綜合征有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1急性羊水過多

（h癥狀：數(shù)天內(nèi)子宮急劇增大，橫膈上抬，呼吸困難甚至呈現(xiàn)發(fā)組，不能

平臥，腹部過度膨脹，行走不便。

（2）體格檢查：孕婦表情痛苦，腹壁張力大，可以有疼痛感，胎位查不清，

胎心聽不清，可出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張。

2.慢性羊水過多

（1）癥狀：羊水在數(shù)周內(nèi)緩慢增多，子宮逐漸膨大，壓迫癥狀不明顯，多數(shù)

孕婦能適應(yīng)。

（2）體格檢查：子宮大于正常妊娠月份，宮高超出第90百分位數(shù)，腹壁及子

宮張力大，腹壁皮膚發(fā)亮變薄，有液體震顫感，胎位不清，捫及胎兒部分浮沉感,

胎心遙遠(yuǎn)或聽不到。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)。

2.輔助檢查

（1）B型超聲檢查：最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFD）>8cm可考慮羊水過多。

羊水指數(shù)（AFI）>20cm時，羊水過多的診斷可以成立。B超還第一章產(chǎn)前保

可以同時對無腦兒、腦積水、脊柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出診斷。

（2）甲胎蛋白（AFP）測定：如胎兒有神經(jīng)管畸形及消化道畸形，都可使血及

羊水中AFP升高，因此，檢查母血或羊水中AFP亦可輔證胎兒畸形的存在。

【治療方案及原則】

治療應(yīng)視胎兒有無畸形、孕周及孕婦癥狀的嚴(yán)重程度來決定。

1.羊水過多合并胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠。

2.羊水過多而胎兒無明顯畸形

（1）癥狀較輕者，妊娠不足37周可以繼續(xù)妊娠。

（2）癥狀嚴(yán)重，胎齡不足37周，可考慮經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜

過快，以500ml/h為宜，放液總量不超過1500?2000ml,注意觀察血壓、脈搏、

胎心，以便早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。術(shù)后給抗生素預(yù)防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預(yù)防

早產(chǎn)。如術(shù)后羊水繼續(xù)增長，間隔1?2周可重復(fù)穿刺減壓。妊娠近37周，羊水

量反復(fù)增長，癥狀嚴(yán)重，可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺成熟度。如已成熟，可

行人工破膜引產(chǎn)終止妊娠，如胎肺未成熟，可以在羊膜腔最大羊水池深度

（AFD）<2cm或AFI<5cm為羊水過少，第一章產(chǎn)前保

羊水指數(shù)（AFI）<8cm為羊水較少。

3.羊水直接測量法破膜時、陰道分娩或剖宮產(chǎn)時直接收集羊水，少于300ml。

【治療方案及原則】

1.妊娠中期進(jìn)行B超檢查，如發(fā)生羊水過少，應(yīng)注意胎兒有無泌尿系統(tǒng)畸形、

胎兒宮孕婦突然感到有液體自陰道孕35周前無感染體征，可應(yīng)用抗生素預(yù)防感

染，安靜臥床，保持外陰部清潔。嚴(yán)密監(jiān)測體溫、胎心、白細(xì)胞總數(shù)及分類、血

清C反應(yīng)蛋白及宮頸分泌物培養(yǎng)。

對妊娠小于34周需要終止妊娠者在除外感染的情形下，應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素促

進(jìn)胎肺成熟，已有規(guī)律宮縮或?qū)m頸容受、宮口開大，用宮縮抑制劑盡可能延長孕

期24?48小時，使糖皮質(zhì)激素起作用后分娩，改善早產(chǎn)兒的預(yù)后，并用抗生素

預(yù)防感染。

2.終止妊娠孕35周以后頭位破膜者未臨產(chǎn)，無感染體征，可等待自然臨產(chǎn)。孕

36周以后破膜超過12小時，用抗生素預(yù)防感染并引產(chǎn)。第一章產(chǎn)前保

一旦出現(xiàn)宮孕婦體溫升高，心率增快，子宮壓痛，子宮頸膿性分泌物，

子宮收縮及胎心率增快。

2.輔助檢查

(1)白細(xì)胞計數(shù)和分類：白細(xì)胞分類出現(xiàn)桿狀核中性粒細(xì)胞和分葉核中性粒

細(xì)胞增多，以及白細(xì)胞計數(shù)大于15X109/L。

(2)C反應(yīng)蛋白升高。

(3)產(chǎn)婦及新生兒細(xì)菌培養(yǎng)：產(chǎn)婦子宮頸及宮腔和新生兒咽及耳拭子培養(yǎng)陽

性。

(4)羊水葡萄糖水平降低。

(5)胎盤病理檢查。

【治療方案及原則】

1.抗生素的選擇所選的抗生素應(yīng)對球菌、桿菌及厭氧菌同時敏感，常需要靜

脈滴注。

2.終止妊娠短期內(nèi)不能陰道分娩者，需剖宮產(chǎn)終止妊娠。

死胎

【概述】

死胎系指胎兒在妊娠20周后于宮內(nèi)死亡，如胎兒在分娩過程中死第一章產(chǎn)前

保

亡稱為死產(chǎn)。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，子宮不再增大，反而縮小。聽不到胎心。

2.輔助檢查B超檢查示胎心消失，胎體變形包括顱骨重疊、脊柱成角

等。

【治療方案及原則】

1.應(yīng)及時引產(chǎn)終止妊娠。

2.應(yīng)做凝血功能檢查，包括血小板計數(shù)、凝血時間、凝血酶原及凝血酶時間、

纖維蛋白原等，必要時針對檢查結(jié)果對DIC進(jìn)行治療。

3.臨產(chǎn)后應(yīng)配新鮮血備用，分娩時及時用宮縮劑以防產(chǎn)后出血。

4.分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤、臍帶、胎膜及胎兒，如有可能則送病理檢查,

以明確死亡原因。

5..疑有宮內(nèi)感染者，產(chǎn)后應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。

6.產(chǎn)后及時服用退奶藥。

胎兒異常

一、巨大胎兒

【概述】

胎兒體重達(dá)到或超過4000克，稱為巨大胎兒。

【診斷要點】

1.臨床表現(xiàn)

(1)病史：有巨大胎兒分娩史，妊娠合并糖尿病。

(2)腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮底高，宮高超過第90百分位以上。腹圍大。

(3)輔助檢查B型超聲：胎頭雙頂徑、胎兒腹圍測量超過同孕齡第90百分位

以上。

【治療方案及原則】

L妊娠期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕齡或分娩巨大兒者，應(yīng)進(jìn)行孕婦糖尿病檢查。

2.對糖尿病孕婦進(jìn)行疾病治療，妊娠38周后，根據(jù)胎兒成熟度、第一章產(chǎn)前保

胎盤功能及糖尿病控制程度，擇期引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。

3.胎兒體重>4500g,擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。

4.胎兒體重>4000g、產(chǎn)程進(jìn)展異常，剖宮產(chǎn)終止妊娠。

5.陰道分娩時，注意肩難產(chǎn)。

二、胎兒生長受限

【概述】

胎