八區(qū)-一例輸尿管結(jié)石病人疑難病例討論

一例輸尿管結(jié)石病人術(shù)后疑難病例討論

八病區(qū)2019年7月汪冬霞周依然目錄Contents病例資料術(shù)前治療患者基本信息

床號(hào)：36姓名：劉某某性別：女年齡：64歲

婚姻:已婚住院號(hào):193847

入院日期：2019年7月21日發(fā)病節(jié)氣：大暑前兩天

知識(shí)鏈接治療經(jīng)過護(hù)理措施討論目錄Contents病例資料治療經(jīng)過術(shù)后護(hù)理討論現(xiàn)病史2019年7月21日09：14分

因“右側(cè)腰腹部疼痛不適2天”由門診擬“右輸尿管結(jié)石伴感染”收住入院，輪椅推入病房。

入院診斷：中醫(yī)：石淋證屬：濕熱蘊(yùn)結(jié)西醫(yī)：右輸尿管結(jié)石伴感染術(shù)前治療知識(shí)鏈接目錄Contents病例資料治療經(jīng)過護(hù)理措施討論術(shù)前治療知識(shí)鏈接既往史冠心病通心絡(luò)0.26g*2qn

眩暈癥過敏史無家族史無手術(shù)史

40年前行闌尾切除術(shù)，20年前因子宮肌瘤行子宮摘除術(shù)3個(gè)月前因重物砸傷致腰椎、右踝部骨折行內(nèi)固定復(fù)位心理狀態(tài)患者對(duì)疾病不了解，有居民醫(yī)保，有家屬陪伴目錄Contents病例資料術(shù)前治療護(hù)理評(píng)估

知識(shí)鏈接治療經(jīng)過護(hù)理措施討論后背部右下肢目錄Contents病例資料術(shù)前治療中醫(yī)護(hù)理評(píng)估望：舌紅，苔薄黃聞：身無異味，口無穢氣問：刻下：右腰腹部疼痛輕微，惡心欲嘔往日：矢氣通，大便正常，尿色淡紅，納食一般，飲水量少，

約每日1000ml，睡眠佳。切：脈滑數(shù)

知識(shí)鏈接治療經(jīng)過護(hù)理措施討論目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論護(hù)理體檢生命體征?？茩z查專科評(píng)分T：36.5℃P：90次/分R：18次/分BP：121/88mmHg體重:55kg身高：160cmBMI：21.4右腎區(qū)叩痛左腎區(qū)無叩擊痛右下腹部壓痛膀胱未觸及包塊，無壓痛跌倒評(píng)分7分疼痛評(píng)分2分Braden評(píng)分17分Barthel評(píng)分60分Autar評(píng)分7分

目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):中性粒細(xì)胞79.40%↑（40

-75）%凝血：D-二聚體0.67mg/l↑（0.05-0.55）mg/lL尿培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌＞10^5cFu/ml大生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶70U/L↑（2-40）U/L、谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶61U/L↑（0-40）U/L總膽固醇7.1mmol/L↑

（3.12-5.98）mmol/L甘油三酯1.81mmol/L↑（0-40）mmol/L尿液分析:隱血2+異常（陰性）

亞硝酸鹽2+異常（陰性）目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論實(shí)驗(yàn)室檢查

尿培養(yǎng)：大腸埃細(xì)菌＞10^5cFu/ml,多重耐藥菌

如哌拉西林、氨曲南、頭孢他啶等目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論影像學(xué)檢查B超：右腎積水，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石

CT：右側(cè)輸尿管下端膀胱入口結(jié)石目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論影像學(xué)檢查雙下肢血管B超：1.雙下肢深靜脈血流通暢，未見梗阻

2.右踝顯示部分皮下軟組織輕度水腫

目錄Contents病例資料術(shù)前治療治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論心電圖1.竇性心律2.部分T波改變Ⅱ3.部分ST段改變

目錄Contents治療經(jīng)過病例資料治療經(jīng)過護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論術(shù)前治療2019-07-212019-07-22醫(yī)囑予明日手術(shù)，予耳穴貼壓，予術(shù)前指導(dǎo)醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床，低鹽低脂飲食，完善血尿常規(guī)、生化及心電圖、胸片、B超、CT等輔助檢查，予抗感染、清熱解毒、止痛、護(hù)胃等對(duì)癥治療術(shù)前治療目錄Contents治療經(jīng)過病例資料術(shù)前治療護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論手術(shù)2019-07-23手術(shù)當(dāng)日患者在全麻下行“經(jīng)尿道右輸尿管結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)”，14：45分返室，醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁食水，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù),留置尿管一根接集尿袋，尿色淡紅，予卡絡(luò)磺鈉止血，頭孢唑肟、來立信等消炎，喜炎平清熱解毒，奧美拉唑護(hù)胃，及門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)液等，T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：126/78mmHg,SPO2：96%。跌倒評(píng)分8分，疼痛評(píng)分2分，Braden評(píng)分17分Barthel評(píng)分20分，Autar評(píng)分16分目錄Contents治療經(jīng)過病例資料術(shù)前治療護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論術(shù)后病情與治療2019-07-23手術(shù)當(dāng)日15:10患者訴輕微惡心不適,嘔吐胃內(nèi)容物一次，醫(yī)囑予經(jīng)穴推拿,取穴雙側(cè)合谷、內(nèi)關(guān)、足三里，以溫胃止吐?；颊邍I吐后心率升至120次/分，醫(yī)囑予床邊心電圖示：竇性心律，P波增寬，T波改變，QT間期延長(zhǎng)15:40患者訴惡心嘔吐癥狀較前好轉(zhuǎn)心率降至90次/分。目錄Contents治療經(jīng)過病例資料術(shù)前治療護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論術(shù)后病情與治療2019-07-24

術(shù)后第一日

患者矢氣已通，跌倒評(píng)分8分，Braden評(píng)分17分

Barthel評(píng)分60分，Autar評(píng)分11分。醫(yī)囑予腹部TDP理療每天一次，以緩解腹脹不適，停絕對(duì)臥床休息,改少量流質(zhì)飲食，予飲食指導(dǎo)，接觸隔離。17:00患者尿色淡黃目錄Contents治療經(jīng)過病例資料術(shù)前治療護(hù)理措施知識(shí)鏈接討論術(shù)后病情與治療2019-07-25

術(shù)后第二日患者數(shù)日未解大便，醫(yī)囑予中藥貼敷（大黃）[1]取穴神闕聯(lián)合腹部按摩及耳穴貼壓取穴肝、脾、小腸與內(nèi)分泌促進(jìn)腸蠕動(dòng)，以緩解便秘，遵醫(yī)囑予改清淡飲食予飲食指導(dǎo)，于14:20拔除尿管，16:30小溲自解

[1]參考文獻(xiàn)：朱燕，黃艷.腹部按摩聯(lián)合大黃穴位貼敷緩解老年性便秘療效觀察.紹興文理學(xué)院（自然學(xué)）,2017.09-0065-04目錄Contents護(hù)理診斷知識(shí)缺乏出血

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)舒適的改變與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與術(shù)后需要活動(dòng)有關(guān)與留置導(dǎo)尿管有關(guān)潛在并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能肺部感染有感染的危險(xiǎn)缺乏預(yù)防深靜脈血栓疾病相關(guān)知識(shí)缺乏預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)與結(jié)石梗阻有關(guān)與尿培養(yǎng)陽性及多重耐藥有關(guān)疼痛碎石后排石所致腰部酸脹疼痛尿管刺激尿道口所致尿道口疼痛目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過知識(shí)鏈接討論護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理2019-07-2315:001.環(huán)境:提供安靜舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激2.動(dòng)態(tài)評(píng)估：密切觀察患者生命體征體溫、心率、血壓、尿色及尿量的變化，關(guān)注患者疼痛主訴，取舒適臥位，了解疼痛的部位、性質(zhì)及耐受力，及時(shí)評(píng)估患者的疼痛，疼痛輕微時(shí)可轉(zhuǎn)移病人的注意力如與家屬交談、聽音樂等3.對(duì)癥處理：及時(shí)遵醫(yī)囑給予止血與鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥反應(yīng)目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過知識(shí)鏈接討論護(hù)理措施護(hù)理措施2019-07-2315:004.管道護(hù)理：做好尿管固定工作，避免牽拉、反折、堵塞及脫落，早晚溫水清洗尿道口，拔除導(dǎo)尿管前，需先行夾管功能訓(xùn)練，排尿恢復(fù)后拔除導(dǎo)尿管5.活動(dòng)指導(dǎo)：協(xié)助患者安置舒適體位，術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，行有效咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)

等動(dòng)作，術(shù)后第二天協(xié)助患者床邊站立與行走，避免壓力性損傷、肺部感染及深靜脈血栓[2]等潛在并發(fā)癥的發(fā)生[2]參考文獻(xiàn)：耿艷莉，龔云.早期踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(14):34-35.目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過知識(shí)鏈接討論護(hù)理措施護(hù)理措施2019-07-2412:006.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好接觸隔離，防止繼發(fā)感染7.飲食：提高病人抵抗力，鼓勵(lì)進(jìn)食低蛋白飲食,限制含動(dòng)物蛋白飲食，鼓勵(lì)患者多飲水,每日2500-3000ml，保證每日尿量在2000ml以上8.心理護(hù)理：向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的信心，緩解病人焦慮情緒9.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予抗炎補(bǔ)液等治療并觀察用藥反應(yīng)，繼續(xù)服用患者自備藥通心絡(luò)。目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過護(hù)理措施討論知識(shí)鏈接結(jié)石成分的分類分類草酸鈣結(jié)石磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）胱氨酸結(jié)石尿酸結(jié)石磷酸鈣結(jié)石目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過術(shù)后護(hù)理討論知識(shí)鏈接飲食調(diào)整根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食（1）草酸鈣結(jié)石宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素Ｃ，增加維生素Ｂ6的攝取量。

少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等)，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過護(hù)理措施討論知識(shí)鏈接飲食調(diào)整（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚類及骨頭湯。（3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。（4）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。（5）胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.6～8.0左右。目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過術(shù)后護(hù)理討論知識(shí)鏈接結(jié)石的預(yù)防(1)大量飲水:每日飲水至少2000ml(相當(dāng)于一暖瓶),保證每日尿量2000ml以上(2)適度運(yùn)動(dòng):有利于微小的結(jié)石排出,但應(yīng)防止過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脫水造成尿液濃縮(3)控制體重:肥胖易導(dǎo)致結(jié)石形成,肥胖者應(yīng)減輕體重(4)限食嘌呤:嘌呤是尿酸的前體物質(zhì),因此,應(yīng)嚴(yán)格限食肉、魚、蝦類等富含嘌呤的食品,每日總量少于150克;忌食動(dòng)物內(nèi)臟;少食豆制品、蘑菇;目錄Contents術(shù)前治療病例資料治療經(jīng)過護(hù)理措施討論知識(shí)鏈接結(jié)石的預(yù)防(5)首選食品:宜食用低嘌呤食品,如米、面、蛋、奶、蔬菜、水果等(6)堿化尿液:尿酸結(jié)石易在酸性尿液中形成,堿化尿液有利于結(jié)石自行溶解,可常食用富含枸櫞酸鉀(一種堿化劑)的柑桔類水果(7)嚴(yán)格戒酒:不宜飲酒,酒精可增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化,此外,飲用啤酒可在尿中產(chǎn)生大量尿酸,進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)(8)定期體檢:每隔半年應(yīng)常規(guī)復(fù)查泌尿系B超、