社區(qū)高血壓管理課件

中國社區(qū)高血壓管理存在的問題及策略孫英賢中國醫(yī)大一院心內(nèi)科國內(nèi)外高血壓管理的理想模式芬蘭的“北卡曙光〞北歐美麗的千湖之國芬蘭，經(jīng)濟繁榮，國民生活富足，但原來冠心病年死亡率卻達800/10萬，居世界之冠。嚴峻的形勢促使政府下了決心，請世界衛(wèi)生組織的專家到發(fā)病率最高的北卡地區(qū)指導(dǎo)冠心病社區(qū)防治。10年后的試點結(jié)果：男性煙民從50％下降到33％；吃黃油的人從90％下降到20％左右；北加里里男、女冠心病死亡率分別下降了24％、51％。全國范圍內(nèi)死于冠心病下降了44％，從500/10萬降低280/10萬：其中35-64歲的男性，冠心病死亡率下降了49％，即從70年代的720/10萬，下降到90年代的360/10萬。這一出人意料的結(jié)果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路的“北加里里曙光〞，為許多國家仿效。國外高血壓管理的模式ESC2021高血壓指南：高血壓管理系統(tǒng)應(yīng)包括：thegeneralpractitioner,whoshouldtakecareofthemajorityofhypertensivepatients;medicalspecialistsfromvariousfieldsdependingonthenatureofthehypertensionandthedifficultyposedbyitstreatment;specificallytrainednursestocloselyfollowthepatientduringhisorherlifetimetreatment;andpharmacistswhohandlephysicians’prescriptionsandoftenhavetodealdirectlywiththepatients’problemsandreplytohisorherquestions.Inanidealsetting,allhealthcareprovidersshouldco-operateinasuccessfullifetimeinterventionagainstthiscondition.Teamapproachindiseasemanagement-ESC2021Thebeneficialeffectoftheinvolvementofpharmacistsandnursesinthemanagementofhypertensionhasbeenobtained.whentheirtaskinvolvedpatienteducation,behaviouralandmedicalcounselling,assessmentofadherencetotreatment,and,forpharmacists,interactionwithphysiciansintheareaofguideline-basedtherapy.Clearly,team-basedstrategiesofferanimportantpotentialmethodforimprovementofantihypertensivetreatmentcomparedwithstrategiesinvolvingphysiciansalone.ESC2021高血壓的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理--中國2021指南推薦一、高血壓分級隨訪管理的內(nèi)容根據(jù)危險分層：低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級管理；二、高血壓社區(qū)管理流程基層高血壓分級管理見圖：高血壓的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理--中國2021指南推薦三、隨訪的方式高血壓社區(qū)隨訪可采用多種方式同時進行，常用的方式有：患者到醫(yī)院的診所隨訪、定期到居民比較集中的社區(qū)站點隨訪、患者自我管理教育后的隨訪、對行動不便患者的入戶隨訪、以及對中青年高血壓人群的網(wǎng)絡(luò)隨訪。符合本錢效益的是隨訪〔與ESC推薦類似〕，注意在隨訪前患者應(yīng)接受血壓監(jiān)測方法的培訓(xùn)。高血壓的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理--中國2021指南推薦高血壓的社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理--中國2021指南推薦四、高血壓社區(qū)防治主要的效果評價指標(biāo)高血壓防治“三率〞水平是社區(qū)高血壓防治考核評價指標(biāo)體系最重要的指標(biāo)，考核評估工作至少每年進行1次。高血壓患者管理的主要考核指標(biāo)：(1)管理率：是指基層社區(qū)衛(wèi)牛效勞機構(gòu)管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)的比例；(2)管理人群血壓控制率：接受管理的高血壓患者中血壓達標(biāo)的人數(shù)占管理高血壓患者人數(shù)的比例；(3)人群高血壓防治主要考核指標(biāo)：①高血壓知曉率，②高血壓服藥率，③血壓控制率。?高血壓社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理?

的主要內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化健康教育標(biāo)準(zhǔn)化檢出、評估，危險分層標(biāo)準(zhǔn)化分級管理〔隨訪，檢查〕標(biāo)準(zhǔn)化治療：非藥物療法 藥物治療，堅持長期平穩(wěn)降壓標(biāo)準(zhǔn)化測量血壓標(biāo)準(zhǔn)化考核，評價效果我國社區(qū)高血壓管理的

現(xiàn)狀及經(jīng)驗我國高血壓防治現(xiàn)狀嚴峻在我國,高血壓的發(fā)病存在三高三低現(xiàn)象,即發(fā)病率、致殘率及死亡率高;知曉率、服藥率及控制率低。2002年全國營養(yǎng)調(diào)查報告中顯示我國18歲以上人群高血壓的患病率為18.8%,服藥率和控制率分別為24.7%、6.1%;2021我國15歲以上高血壓患病率為24%；知曉率、治療率、控制率和治療控制率分別為48.4%、38.5%、9.5%、24%;“以社區(qū)健康促進并以控制危險因素為根底的綜合防治〞是防治高血壓病的有效手段。城市社區(qū)高血壓管理起步于90年代，農(nóng)村起步晚，2000年以后在遼寧等地區(qū)逐漸開始。中年人群的高血壓知曉率、治療率和控制率的變化中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)首鋼地區(qū)控制高血壓

心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬〕(年)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的社區(qū)高血壓控制入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2005年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為高血壓的患者;且年齡在18~79歲之間；方法：制定指導(dǎo)手冊；培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生；標(biāo)準(zhǔn)化高血壓管理要求：建立登記制度；建立高血壓檢出制度；制定治療原那么；隨訪制度:根據(jù)患者的危險分層進行分級隨訪管理；建立雙向轉(zhuǎn)診制度；堅持健康教育；建議進行信息化管理。中華高血壓雜志2021年10月第17卷第10期結(jié)論：在社區(qū)高血壓患者中進行標(biāo)準(zhǔn)化管理可以顯著改善高血壓控制效果結(jié)果：到2021年底,資料齊全且標(biāo)準(zhǔn)化管理滿1年的患者共29411例；分層低危、中危、高?！埠芨呶！痴叻謩e為8.9%、50.8%、40.3%；標(biāo)準(zhǔn)化管理后，患者的吸煙率、飲酒率的干預(yù)效果分別為-7.1%和-7.3%(P<0.05)，收縮壓、舒張壓分別為-14.8和-8.3mmHg(P<0.05);1年后高血壓控制率上升至74.7%，干預(yù)效果為53.1%(P<0.05)，各亞組患者的控制率均有顯著升高；不同危險分層患者的血壓控制率隨管理時間延長而逐步升高；多因素Logistic回歸分析顯示年齡大、男性、基線血壓水平較高是高血壓控制的不利因素。中華流行病學(xué)雜志,2021,31(1):1-4.上海社區(qū)高血壓管理面臨巨大壓力上海高血壓知曉率85.4%、治療率66.7%、控制率41.3%；高血壓患者約400萬，納入社區(qū)管理105萬；血壓正常高值人群占成年人群30%；高血壓患者中高危及很高?；颊弑壤?>50%);老齡化加速(24%).管理資源、能力嚴重缺乏上海社區(qū)高血壓管理的出路

---管理模式轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)生成和采集：手工/自動；數(shù)據(jù)管理和分析：臨床與預(yù)防脫節(jié)/結(jié)合;數(shù)據(jù)的應(yīng)用：死檔案/動態(tài)、實時、全程。

傳統(tǒng)管理模式/數(shù)字信息化管理上海社區(qū)高血壓信息化管理_朱鼎良居民健康卡醫(yī)務(wù)人員績效卡EHR(居民電子健康檔案)閔行區(qū)域衛(wèi)生信息化網(wǎng)絡(luò)慢性病模塊選擇“是〞建卡后，自動彈出該建卡頁面272828PACS-遠程調(diào)閱心電圖檢驗報告藥品溯源門診病歷主頁面心電圖患者EHR(電子健康檔案)所有數(shù)據(jù)自動上傳29閔行模式特點以居民電子健康檔案(eHR)為核心，以“中國高血壓防治指南〞做指導(dǎo)的社區(qū)高血壓數(shù)字化管理系統(tǒng)。社區(qū)日常診療、隨訪和管理信息自動輸入系統(tǒng)，成為日常工作流程。實現(xiàn)高血壓實時、動態(tài)和全程管理。門診和隨訪(筆記本電腦、3G無線上網(wǎng)〕使用同一系統(tǒng)，門診承擔(dān)大局部隨訪任務(wù)，提高了高血壓管理的效率，防止門診和隨訪互不通氣、重復(fù)勞動。社區(qū)衛(wèi)生效勞中心所屬各衛(wèi)生站點、閔行區(qū)各個社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、以及閔行區(qū)內(nèi)的上級醫(yī)院之間形成信息網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)了區(qū)內(nèi)互聯(lián)互通、資源共享。閔行高血壓管理成效閔行區(qū)管理高血壓病人數(shù)〔人〕標(biāo)準(zhǔn)管理率為98%上海市普陀區(qū)朱鼎良.中華高血壓雜志2021年1月第20卷第1期杭州社區(qū)高血壓控制:階段目標(biāo)管理的效果杭州市兩個社區(qū)35歲以上常駐居民中的高血壓患者〔A為疾病管理社區(qū)，B為一般管理社區(qū)〕；管理人員設(shè)置：建立疾病管理團隊〔由專業(yè)防治機構(gòu)專家、社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、疾病管理責(zé)任師〔CareManager,CM〕、公共衛(wèi)生助理員及患者組成〕,明確崗位責(zé)任;管理方法：〔1〕A社區(qū)首先對CM進行招募和綜合培訓(xùn)；〔2〕制定高血壓社區(qū)疾病管理方案、血壓控制總目標(biāo)及階段性的工作目標(biāo)；〔3〕CM對每一位入選患者進行詳細調(diào)查和評估,并按?指南?的要求制定個體化的綜合干預(yù)方案；〔4〕采用微量調(diào)整、循序漸進的方式分階段性目標(biāo)進行實施,并要求到達每階段目標(biāo)。唐新華.中華高血壓雜志2021年3月第19卷第3期階段目標(biāo)唐新華.中華高血壓雜志2021年3月第19卷第3期唐新華.中華高血壓雜志2021年3月第19卷第3期唐新華.中華高血壓雜志2021年3月第19卷第3期中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)工作場所高血壓綜合干預(yù)效果為預(yù)防產(chǎn)業(yè)工人心腦血管疾病,美國心臟病協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)于2021年提出工作場所健康方案；研究對象均為開灤集團井下及井下輔助單位的在職職工。干預(yù)方法：1、宣傳教育：隨訪醫(yī)生定期到所管轄單位進行健康宣教,采用宣傳欄、多媒體、工會活動場所等多種方式進行宣教。宣教的內(nèi)容包括:高血壓的危害、心腦血管疾病的危險因素、改變生活方式對心腦血管疾病的影響及堅持定期檢查服藥的重要性。2、免費發(fā)放藥物：尼群地平、卡托普利、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪；3、行政干預(yù)：對不按規(guī)定時間接受隨訪及服藥的職工由工會干部對其進行教育說服,對仍不依從者處以200-300元罰款；對經(jīng)過綜合干預(yù)后血壓值仍>180/110mmHg的予停工,待血壓值降至<180/110mmHg后再復(fù)工。中華高血壓雜志2021年5月第19卷第5期干預(yù)效果中華高血壓雜志2021年5月第19卷第5期中國高血壓社區(qū)管理經(jīng)驗城市社區(qū)功能社區(qū)農(nóng)村社區(qū)中國心血管健康多中心合作研究農(nóng)村地區(qū)高血壓“三率〞顯著低于城市地區(qū) 知曉率 服藥率 控制率*城市 男 52.9 29.6 24.1

女 60.1 37.5 19.4

合計 56.5 33.6 16.8鄉(xiāng)村 男 22.8 10.5 5.0

女 28.3 14.3 6.5

合計 26.9 12.5 5.8

總計 44.8 25.6 12.6*BP<160/95及服藥中陶壽淇等，ChinM.J.農(nóng)村高血壓防治狀況70%的高血壓未治療；90%的未達標(biāo)；基層高血壓管理不標(biāo)準(zhǔn)；基層高血壓治療不標(biāo)準(zhǔn)；社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生渴望得到正規(guī)的培訓(xùn)61萬個鄉(xiāng)村100多萬名赤腳醫(yī)生無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的基層高血壓防治培訓(xùn)教材中國高血壓防治指南的應(yīng)用情況2002年對北京城鎮(zhèn)醫(yī)生〔城區(qū)280；鄉(xiāng)鎮(zhèn)120〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)：培訓(xùn)率知識得分及格率雙氫克脲噻

無效加尼群地平

無效尼群地平加倍無效加卡托普利以上藥物平均每片分，平均每人每天花費小于8分錢！農(nóng)村高血壓防治策略目前臨床常用藥：鈣拮抗劑:絡(luò)活喜〔6.04元/片〕ARB:代文〔7.02元/片〕ACEI:瑞泰〔6.94元/片〕※農(nóng)村高血壓防治模式的根底是選擇廉價藥物根底--低本錢策略管理--聯(lián)合政府、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，主動管理、教育+給藥、隨訪藥物干預(yù)組平均血壓下降16.1/9.4mmHg健康教育組平均血壓下降6.7/3.5mmHg低本錢降壓方案療效中華心血管病雜志，2021，38:135-138.藥物干預(yù)組控制率為33.1%〔美國2002年：34%〕總受益率高達86.0%藥物干預(yù)組不同時間段的平均血壓水平不同模式下的血壓控制率16.1mmHg9.4mmHg高血壓社區(qū)管理--多位一體政府加強高血壓社區(qū)管理：開展政府主導(dǎo)的社區(qū)高血壓專項防治工作，是以社區(qū)醫(yī)療中心為單位對屬地社區(qū)居民進行的高血壓防治；醫(yī)院高血壓?？七M行健康宣教及個體化管理：設(shè)立高血壓專科，實行專病專治，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡〞的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能；患者的個人管理及家庭督導(dǎo)管理高血壓患者個人管理是高血壓社區(qū)綜合管理中比較有效的一局部；探索高血壓社區(qū)管理模式。我國高血壓社區(qū)管理面臨的問題和挑戰(zhàn)社區(qū)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和大醫(yī)院脫節(jié)，沒有主動進行血壓管理和調(diào)動廣闊患者自我管理的積極性；社區(qū)管理僅處在試驗起步階段，只有少許地方做到比較好，如北京、上海、浙江杭州和遼寧農(nóng)村社區(qū)；我國高血壓患者基數(shù)巨大，而醫(yī)療人才隊伍相對短缺，難以到達社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理；農(nóng)村高血壓患者診治依從性差；多數(shù)地區(qū)開展相對落后，信息化建設(shè)遠未完善；高血壓的防治是一項長久的群體工程，只有政府支持，基層醫(yī)院、社區(qū)診所、患者和社會團體等共同參與才可能更有效地控制高血壓流行。衛(wèi)生部“六個轉(zhuǎn)變〞由專家行為向政府行為轉(zhuǎn)變。由醫(yī)療科研為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。由以城市為主轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)并舉。由高層