肺部感染性疾病

肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述[定義]指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。第2頁,共123頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)一、細(xì)菌性肺炎為常見病。二、肺炎發(fā)病率和病死率升高的原因。1、病原體變遷。2、人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下3、HAP發(fā)病率增加。4、病原學(xué)診斷困難。5、不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加。6、部分人口貧困化加劇。第3頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因發(fā)生肺炎的決定性因素：病原體、宿主因素。病因：致病微生物理化因素免疫損傷過敏藥物第4頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病原體入侵途徑社區(qū)獲得性肺炎：空氣吸入血流播散鄰近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的誤吸醫(yī)院獲得性肺炎：+誤吸胃腸道定植菌通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌第5頁,共123頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制、病理正常的呼吸道防御機(jī)制——隆突以下呼吸道保持無菌。正常呼吸道免疫防御機(jī)制：咳嗽反射、纖毛—粘液系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞。病原體下呼吸道充血、水腫纖維蛋白滲出、細(xì)胞浸潤一些病原菌可致壞死空洞。多數(shù)肺炎愈后結(jié)構(gòu)和功能完全恢復(fù)。第6頁,共123頁，2024年2月25日，星期天分類按解剖分類：大葉性肺炎（肺泡性肺炎）小葉性肺炎（支氣管性肺炎）間質(zhì)性肺炎第7頁,共123頁，2024年2月25日，星期天分類按病因分類：細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎非典型病原體所致肺炎真菌性肺炎其它病原體所致肺炎理化因素所致肺炎（放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎）第8頁,共123頁，2024年2月25日，星期天分類按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎特殊命名：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制相關(guān)性肺炎第9頁,共123頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：呼吸道癥狀發(fā)熱體征血常規(guī)異常

X線檢查有陰影排他

第10頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病原體的特點常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫蘭漢菌、金葡菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、病毒等細(xì)菌學(xué)特點:G+菌多、耐藥菌少第11頁,共123頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP）：患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。診斷依據(jù)：同CAP。無感染高危因素患者常見致病菌：肺、流、金、大、克等有感染高危因素患者常見致病菌：金、綠、腸、克。第12頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病原體的特點病原學(xué)診斷：1、常見病原體：需氧G-桿菌(流感桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、不動桿菌等)、肺炎鏈球菌、真菌、金葡菌(MRSA)、表葡菌(MRSE）。

2、特點：G-桿菌多、耐藥菌多、混合感染多、病死率高。第13頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：全身癥狀呼吸道癥狀

體征：第14頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷（三部曲）確診肺炎確定病原體評估嚴(yán)重程度第15頁,共123頁，2024年2月25日，星期天一、明確肺炎診斷

臨床診斷依據(jù)

1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。2發(fā)熱。3肺實變體征和(或)濕性羅音。4ＷＢＣ>10×109/Ｌ或<4×109/Ｌ,伴或不伴核左移。5胸部Ｘ線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。第16頁,共123頁，2024年2月25日，星期天二、確定病原體1、痰2、經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸痰3、防污染毛刷4、支氣管肺泡灌洗液5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血、胸腔積液培養(yǎng)7、肺組織檢查及培養(yǎng)8、尿抗原試驗第17頁,共123頁，2024年2月25日，星期天三、評估嚴(yán)重程度決定肺炎嚴(yán)重性的三個主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度危險因素：1，病史：年齡、基礎(chǔ)疾病、相關(guān)因素

2，體征：R、P、BP、T、意識障礙、肺外感染。

3，實驗室檢查：血常規(guī)、動脈血氣、腎功能、血漿白蛋白、血培養(yǎng)、內(nèi)環(huán)境失衡、凝血功能、膿毒癥。

4，影像學(xué)檢查第18頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)

住院治療標(biāo)準(zhǔn):滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療(1)年齡≥65歲(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①COPD②糖尿?、勐孕?、腎功能不全④惡性實體腫瘤或血液?、莴@得性免疫缺陷綜合征⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院⑧精神狀態(tài)異常⑨脾切除術(shù)后⑩器官移植術(shù)后⑩慢性酗酒或營養(yǎng)不良⑾長期應(yīng)用免疫抑制劑第19頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率＞30次/min;②脈搏＞120次/min;③動脈收縮壓<90mmHg;④體溫＞40℃或<35℃;⑤意識障礙;⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。第20頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)(4)存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)<1x109/L;②呼吸空氣時Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg;③血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;④血紅蛋白<90g/L或紅細(xì)胞壓積<30%;⑤血漿白蛋白<25g/L;⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APT)延長、血小板減少;⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。第21頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CAP病情嚴(yán)重程度的評價方法主要包括CURB－65及肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）這兩種評分體系。疾病嚴(yán)重程度評分[如CURB-65標(biāo)準(zhǔn)（意識模糊、呼吸頻率、低血壓、≥65歲）]，或預(yù)后模型(如PSI)可用于確定哪些CAP患者可進(jìn)行門診治療。PSI標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)死亡風(fēng)險將患者分為5個等級，其預(yù)測死亡率的能力已被多個研究所證實。根據(jù)PSI標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ、Ⅱ級死亡風(fēng)險的患者應(yīng)在門診治療，Ⅲ級風(fēng)險者應(yīng)留觀或短期住院治療，Ⅳ、Ⅴ級風(fēng)險者則應(yīng)住院治療

PSI標(biāo)準(zhǔn)評分是基于有無增加死亡風(fēng)險的病史，而CURB-65標(biāo)準(zhǔn)則是直接針對現(xiàn)存疾病。肺炎可能惡化現(xiàn)存疾病，如阻塞性肺病、缺血性心衰、糖尿病，而這些疾病本身可能需要住院治療。此外，若存在罕見疾病，如神經(jīng)肌肉或鐮狀紅細(xì)胞病，可能需要住院，但并不影響PSI評分。

第22頁,共123頁，2024年2月25日，星期天最新修訂的BTS標(biāo)準(zhǔn)

(CURB-65評分)BTS標(biāo)準(zhǔn)最早成于1987年，后經(jīng)多次修定。最新修訂的BTS標(biāo)準(zhǔn)包括5個易測因素：意識模糊（經(jīng)一種特定的精神檢測證實，或患者對人物、地點、時間的定向障礙）、BUN＞7mmol/L(20mg/dL)、呼吸頻率≥30次/min、低血壓（收縮壓＜90mmHg,或舒張壓≤60mmHg,年齡≥65歲，取其首字母縮寫即為CURB-65。CURB-65評分0～1分的患者應(yīng)門診治療，2分者應(yīng)住院治療，≥3分者則需進(jìn)入ICU。其簡化版（CRB-65）無需檢測BUN，適于基層個體執(zhí)業(yè)者。

第23頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CURB－65意識障礙（對人、地點、時間的定向力障礙）氮質(zhì)血癥（尿素氮≥7mmol/l）呼吸頻率（≥30次/分）低血壓（收縮壓＜90mmHg，舒張壓＜60mmHg）年齡（≥65歲）

其中每一項達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)得1分，0～1分患者可以在門診治療，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治療。

第24頁,共123頁，2024年2月25日，星期天PSI評分

美國肺炎預(yù)后研究組PSI評分包括的項目較多，主要根據(jù)患者年齡、合并癥、查體以及生化檢查等，共有20個條目，每個條目設(shè)置的分?jǐn)?shù)不同。將所有條目得分相加，總分按＜51、51～70、71～90、91～130、＞130，分為I～V級，I～I(xiàn)I級可以門診治療，III級需要觀察，IV級以上需要住院治療。由于CURB－65評分直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān)，隨著評分的增高，患者死亡率顯著增高，同時其條目設(shè)置簡單，在急診等地應(yīng)用便捷，因此應(yīng)得到更為廣泛的采用。而PSI評分較多關(guān)注患者的合并癥，與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)性不強(qiáng)，同時因條目復(fù)雜，不適用于門、急診等機(jī)構(gòu)。

第25頁,共123頁，2024年2月25日，星期天PSI評分系統(tǒng)

美國肺炎預(yù)后研究組（PORT）患者特征得分統(tǒng)計學(xué)因素性別：男年齡（按年齡計分）女年齡（按年齡計分）—10居住養(yǎng)老院+10并發(fā)疾患腫瘤疾患+30肝臟疾患+20充血性心力衰竭+10腦血管疾患+10腎臟疾患+10查體發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓＜90mmHg+10體溫＜35℃或≥40℃+15脈搏≥125次/分+10實驗室檢查pH＜7.35+30BUN＞10.7mmol/L+20Na＜130mmol/L+10血糖＞13.9mmol/L+10血細(xì)胞比容＜30％+10PaO2＜60mmHg+10胸腔積液+10第26頁,共123頁，2024年2月25日，星期天危險分?jǐn)?shù)的等級危險程度危險分級分類程序根據(jù)低度Ⅰ總分≤51Ⅱ總分51～70Ⅲ總分71～90中度Ⅳ總分91～130高度Ⅴ總分＞130第27頁,共123頁，2024年2月25日，星期天PSI標(biāo)準(zhǔn)的使用使用PSI標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)綜合考慮各種主觀和客觀因素。將低死亡風(fēng)險的患者收入院治療的原因有：(1)肺炎本身的并發(fā)癥，(2)患者的潛在疾病惡化，(3)患者不能口服藥物或無法進(jìn)行門診管理，(4)多個因素評分恰在界值之上或稍下。當(dāng)肺炎并發(fā)動脈血氧飽和度＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg時，被認(rèn)為是Ⅰ～Ⅲ級死亡風(fēng)險患者住院治療的獨立指征。此外，PSI標(biāo)準(zhǔn)低死亡風(fēng)險（Ⅰ～Ⅲ級）的患者發(fā)生休克、共病失代償、滲出性胸膜炎、持續(xù)不能口服治療、社會問題（患者生活不能自理、無人照顧）、對經(jīng)驗性抗生素治療無反應(yīng)等，也應(yīng)住院治療。其他需要住院的醫(yī)學(xué)或心理社會因素包括：頑固性嘔吐、注射藥物濫用、嚴(yán)重的心理疾病、無家可歸、整體功能狀態(tài)差、認(rèn)知功能障礙。

第28頁,共123頁，2024年2月25日，星期天IDSA/ATS指南中CAP病情嚴(yán)重程度評估主要包括CURB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)兩種評分體系,但孰優(yōu)孰劣尚不清楚。CURB-65評分條目簡單,直接與CAP病情嚴(yán)重程度相關(guān),急診應(yīng)用方便。PSI評分條目復(fù)雜,不適用于門診和急診。目前,對于符合兩個主要標(biāo)準(zhǔn)即氣管插管機(jī)械通氣和需要使用升壓藥物的感染性休克肺炎患者,可確診為重癥CAP,也是收入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的絕對指征。此外,符合3項以上重癥肺炎次要標(biāo)準(zhǔn)的患者也需收入ICU。

我國指南未分主、次要標(biāo)準(zhǔn),凡出現(xiàn)7項中任何1項或以上者都可被診斷為重癥肺炎,其中僅“氧合指數(shù)<300”和“X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累、入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%”與IDSA/ATS指南中的相應(yīng)項目有所不同?？紤]到我國國情,指南定義重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放寬一些。

第29頁,共123頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的診斷

98年版我國CAP指南1意識障礙。2呼吸頻率>30次/ｍｉｎ。3ＰａＯ2<60ｍｍＨｇ、ＰａＯ2/ＦｉＯ2<300,需行機(jī)械通氣治療。4血壓<90/60ｍｍＨｇ。5胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48ｈ內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。6少尿:尿量<20ｍｌ/ｈ,或<80ｍｌ/4ｈ,或急性腎功能衰竭需要透析治療第30頁,共123頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

2006年版重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療

(1)意識障礙。

(2)呼吸頻率〕30次/min。

(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行機(jī)械通氣治療。

(4)動脈收縮壓<90mmHg,,(5)并發(fā)膿毒性休克。

(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。

(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。第31頁,共123頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)

美國成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南

美國傳染病協(xié)會與美國胸科學(xué)會聯(lián)合簽發(fā)（2007年）次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/min

PaO2/FiO2≤250

多個肺葉浸潤

意識模糊/定向障礙

尿毒血癥（BUN≥20mg/dL）

白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)＜4000個/mm3）

血小板減少（血小板計數(shù)＜100000個/mm3）

低體溫（深部體溫＜36℃）

低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇

主要標(biāo)準(zhǔn)

有創(chuàng)性機(jī)械通氣

感染性休克，須使用血管升壓類藥物

注：BUN為尿素氮；PaO2/FiO2為動脈氧分壓與吸入氧濃度之比；WBC為白細(xì)胞

a其他應(yīng)考慮的標(biāo)準(zhǔn)有：低血糖（非糖尿病患者）、急性酒精中毒或酒精戒斷綜合征、低鈉血癥、不明原因的低謝性酸中毒或乳酸水平升高、肝硬化、無脾癥

b需進(jìn)行無創(chuàng)性通氣可替代呼吸頻率≥30次/min或PaO2/FiO2≤250

c感染是其唯一原因

第32頁,共123頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓

5、其它第33頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療1、抗感染：經(jīng)驗性治療目標(biāo)性治療（病原體治療）2、痰液引流3、支持治療、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡第34頁,共123頁，2024年2月25日，星期天CAP抗菌藥物的選擇1青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者:常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇:大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。2老年人或有基礎(chǔ)疾病患者:抗菌藥物選擇:第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。3需要住院患者:抗菌藥物選擇:①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;②頭孢噻肟或頭孢曲松單用,或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類;④青霉素或第一代頭孢菌素,聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類。4重癥患者:抗菌藥物選擇:①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松;②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類,或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;③碳青霉烯類;④青霉素過敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類。第35頁,共123頁，2024年2月25日，星期天ＨＡＰ的抗菌治療經(jīng)驗性治療:(1)輕、中癥ＨＡＰ:常見病原體:腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(ＭＳＳＡ)等?？咕幬镞x擇:第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。(2)重癥ＨＡＰ:常見病原體:銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(ＭＲＳＡ)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一:①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦);③碳青霉烯類(如亞胺培南);④必要時聯(lián)合萬古霉素(針對ＭＲＳＡ);⑤當(dāng)估計真菌感染可能性大時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。第36頁,共123頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的治療原則：高效、廣譜、足量、聯(lián)合、安全。重?fù)舣煼ǎń惦A梯治療）第37頁,共123頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療后評估抗感染治療48-72小時進(jìn)行評價。有效臨床表現(xiàn)：體溫下降癥狀改善血常規(guī)有所恢復(fù)

X線有所好轉(zhuǎn)第38頁,共123頁，2024年2月25日，星期天抗感染無效的原因藥物未覆蓋病原菌細(xì)菌耐藥特殊病原體感染呼吸道分泌物引流欠佳出現(xiàn)并發(fā)癥影響療效的宿主因素非感染性疾病藥物熱第39頁,共123頁，2024年2月25日，星期天IDSA/ATS指南中建議IDSA/ATS指南中建議抗菌治療至少持續(xù)5天,保持體溫正常48~72小時,在終止治療前僅存在不超過1種CAP的相關(guān)臨床不穩(wěn)定狀態(tài)。如果最初的療效不佳或并發(fā)肺外感染,則應(yīng)延長治療時間。通常換用的口服抗菌藥物應(yīng)和有效靜脈制劑為同一類。針對特殊致病原,如軍團(tuán)菌或銅綠假單胞菌等,國內(nèi)外指南均建議應(yīng)用較長的療程(2周左右)。

第40頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床穩(wěn)定狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)病情平穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）體溫≤37.8℃

（2）心率≤１００次/min（3）呼吸頻率≤

24次/min

（4）收縮壓≥90mmHg（5）SaO２≥90％或PaO2≥60mmHg（呼吸室內(nèi)空氣時）（6）能夠正常經(jīng)口進(jìn)食（7）意識狀態(tài)正常第41頁,共123頁，2024年2月25日，星期天無反應(yīng)肺炎“無反應(yīng)肺炎”是2007年IDSA/ATS指南提出的新醫(yī)學(xué)概念,指CAP患者盡管接受了抗菌藥物治療,但無足夠的臨床反應(yīng)狀況,常分為持續(xù)無反應(yīng)肺炎和惡化或進(jìn)展型無反應(yīng)肺炎兩型。臨床上有15%的CAP患者對初始抗菌藥物治療無適當(dāng)反應(yīng)。造成肺炎無反應(yīng)的原因中感染因素占40%,如未覆蓋所有病原體、耐藥或?qū)λ幬锊幻舾械?非感染性因素占15.8%,如肺炎并發(fā)癥、肺栓塞、心衰被誤診為肺炎等。

第42頁,共123頁，2024年2月25日，星期天無反應(yīng)肺炎定義

在接受抗感染治療的情況下，CAP患者沒有獲得顯著改善的一種臨床情況。既往曾經(jīng)將無反應(yīng)肺炎定義為抗生素治療至少10日后，仍有肺部浸潤陰影以及肺部急性感染的臨床表現(xiàn)(例如：持續(xù)發(fā)熱>38度，伴有不適、咳嗽和／或呼吸困難)，臨床狀況無改善或惡化；或者肺炎發(fā)病12周后影像學(xué)表現(xiàn)為肺部陰影無吸收。進(jìn)展型肺炎定義為抗感染治療24小時后臨床表現(xiàn)惡化、且影像學(xué)上表現(xiàn)為肺部陰影增加50％以上，或者治療72小時后臨床上出現(xiàn)需要通氣輔助治療的急性呼吸功能不全和／或感染性休克的狀態(tài)。

第43頁,共123頁，2024年2月25日，星期天分類根據(jù)定義，所有CAP患者中，無反應(yīng)肺炎主要分兩種類型。第—種是進(jìn)展型無反應(yīng)肺炎，即臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的肺炎。其中—部分是初治重癥CAP患者，患者通常在發(fā)病72小時之內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和／或存在感染性休克，因此具備進(jìn)入ICU的指征。另一部分進(jìn)展型患者則是在其他科室治療過程中由于病情惡化而具備進(jìn)入1CU指征的，這部分患者—般發(fā)病超過72小時，呼吸衰竭和低血壓的情況多數(shù)是由于治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥導(dǎo)致的，據(jù)統(tǒng)計，在最終有進(jìn)入ICU指征的所有CAP患者中，約45％的病例都屬于此類。

第二種類型的特點是病情呈持續(xù)性或無反應(yīng)。另外，既往曾經(jīng)把出現(xiàn)CAP癥狀后肺內(nèi)浸潤陰影持續(xù)大于30天的肺炎稱為無反應(yīng)或慢反應(yīng)性肺炎，這類患者中，20％患者在重新評估后能發(fā)現(xiàn)CAP以外的疾病。

第44頁,共123頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

原因

表1有助于逐步推斷導(dǎo)致無反應(yīng)肺炎的潛在原因。無反應(yīng)肺炎病因中感染性因素占到約40％，致病病原體包括耐藥菌(如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌)，軍團(tuán)菌，少見病原體(如結(jié)核分枝桿菌、曲菌／真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌)；非感染性因素占約15％，主要原因有新生物、肺出血、肺水腫、閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(BOOP)、嗜酸性肺炎、藥物誘發(fā)浸潤和肺血管炎；此外，其中病因不明者占45％。

CAP病例研究中，無反應(yīng)肺炎的發(fā)生率為15.1％，造成肺炎無反應(yīng)性的原因為感染性因素的占40％，非感染性的為15.8％，其他為原因不明確。經(jīng)過邏輯回歸分析，成為獨立相關(guān)危險因素的因子有肝病、肺炎高危群體、粒細(xì)胞減少、多葉滲出、胸腔積液、影像學(xué)空洞和COPD等。第46頁,共123頁，2024年2月25日，星期天對治療無反應(yīng)肺炎的判斷

無反應(yīng)肺炎的臨床特點表現(xiàn)為，沒有或延遲達(dá)到臨床穩(wěn)定狀態(tài)(即：體溫37.8度；心率≤100次／分；呼吸頻率≤24次／分；收縮壓

90mmHg；在呼吸室內(nèi)空氣時血氧飽和度

90％或血氧分壓

60mmHg；正常經(jīng)口進(jìn)食；意識狀態(tài)正常)。因此在治療的前72小時一般不作出無反應(yīng)肺炎的診斷，只有在病情惡化或有新的病原體培養(yǎng)資料或流行病學(xué)調(diào)查提示其它病因時才考慮在這一階段更改抗生素治療。第47頁,共123頁，2024年2月25日，星期天無反應(yīng)肺炎的處理CAP仍沿用經(jīng)驗性治療。如何處理這些對常規(guī)治療無反應(yīng)的患者是經(jīng)驗性治療面臨的難點。經(jīng)驗性抗感染治療失敗時，應(yīng)重新對患者進(jìn)行全面的臨床評估，深入病原學(xué)及影像學(xué)檢查?？咕委煈?yīng)覆蓋更為廣泛的病原菌，力求達(dá)到對不典型病原體及耐藥病原體感染的控制。

第48頁,共123頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防鍛煉減少危險因素疫苗第49頁,共123頁，2024年2月25日，星期天ＨＡＰ的預(yù)防1患者取半坐位以減少吸入危險性。2診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌,切實執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。3盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時間。減少鼻胃插管和縮短留置時間。盡量避免或減少使用Ｈ2受體阻滯劑和抗酸劑,或以硫糖鋁取代之。4選擇性胃腸道脫污染和口咽部脫污染預(yù)防ＨＡＰ有待進(jìn)一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部應(yīng)用抗生素。第50頁,共123頁，2024年2月25日，星期天肺炎球菌肺炎第51頁,共123頁，2024年2月25日，星期天定義是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎。第52頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因肺炎鏈球菌:G+雙球菌,有莢膜。寄生在口腔、鼻咽部不產(chǎn)毒素、莢膜產(chǎn)生致病力干燥痰存活數(shù)月、陽光直射1

小時、加熱至52度10分鐘第53頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病理充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期第54頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀

誘因全身中毒癥狀呼吸道癥狀咳痰血胸痛氣促第55頁,共123頁，2024年2月25日，星期天體征早期無異常望觸叩聽特點：常見于青壯年、老年、嬰幼兒，自然病程1-2周第56頁,共123頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥敗血癥感染性休克胸膜炎、膿胸心包炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎第57頁,共123頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血液檢查痰涂片痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)熒光標(biāo)記抗體檢測

第58頁,共123頁，2024年2月25日，星期天X線檢查大片陰影、支氣管充氣征、肋膈角變鈍。3~4周吸收少數(shù)機(jī)化性肺炎第59頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷癥狀+體征+胸部X線檢查+病原菌檢查(確診主要依據(jù))第60頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

治療一、抗菌藥物治療：80%對青霉素敏感PSSP

耐青霉素的肺炎鏈球菌PRSP

對青霉素中介敏感的肺炎鏈球菌PNSP二、痰液引流三、對癥、支持治療四、并發(fā)癥的處理第61頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療五、感染性休克的治療

1、補(bǔ)充血容量

2、血管活性藥物應(yīng)用

3、控制感染

4、激素

5、水電解質(zhì)、酸堿平衡

6、控制心衰第62頁,共123頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后第63頁,共123頁，2024年2月25日，星期天葡萄球菌肺炎第64頁,共123頁，2024年2月25日，星期天定義是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染。常發(fā)生有基礎(chǔ)疾病患者。第65頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因葡萄球菌：G+球菌金葡菌（凝固酶陽性）表葡菌、腐生葡萄球菌

（凝固酶陰性）致病物質(zhì)：外毒素、酶。具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞、血管痙攣。致病力由凝固酶測定，陽性強(qiáng)MSSA、MSSE、MRSA、MRSE、MRCNS第66頁,共123頁，2024年2月25日，星期天感染途徑吸入血源直接播散第67頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病理肺組織壞死張力性肺氣囊腫氣胸膿氣胸支氣管胸膜瘺化膿性心包炎腦膜炎肺膿腫第68頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：吸入性--無特殊血源性—皮膚傷口、癤癰、中心靜脈導(dǎo)管植入、吸毒體征：早期—癥狀、體征不平行血源性—肺外病灶第69頁,共123頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血液檢查痰液檢查痰涂片痰培養(yǎng)第70頁,共123頁，2024年2月25日，星期天X線檢查典型四大X線征象：肺浸潤、肺膿腫、肺空泡征、膿胸和膿氣胸病變特點：多變、易變、快變第71頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷癥狀+體征+胸部X線+病原學(xué)檢查(確診主要依據(jù))第72頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療1、早期清除引流原發(fā)病灶2、選用敏感抗菌藥物：90%青霉素耐藥。

MSSA、MSSE–苯唑西林、氯唑西林、頭孢二代、呼吸喹諾酮、復(fù)合制劑

MRSA、MRSE、MRCNS--萬古霉素、利奈唑胺第73頁,共123頁，2024年2月25日，星期天肺炎支原體肺炎第74頁,共123頁，2024年2月25日，星期天定義肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺炎，常同時伴有咽炎、支氣管炎。第75頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因、發(fā)病機(jī)制介于病毒和細(xì)菌之間的微生物呼吸道傳播不侵入肺實質(zhì)第76頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病理支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎第77頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病緩慢，潛伏期2—3周癥狀：全身癥狀、呼吸道癥狀體征第78頁,共123頁，2024年2月25日，星期天檢查胸片凝集試驗—傳統(tǒng)實驗方法支原體抗體支原體抗原第79頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)+X線檢查+血清學(xué)檢查結(jié)果培養(yǎng)分離出肺炎支原體—確診第80頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療自限性疾病抗生素治療：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類第81頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病毒性肺炎第82頁,共123頁，2024年2月25日，星期天定義病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。第83頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因嬰兒和兒童最常見：呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒,甲型和乙型流感病毒.

成人常見：甲型,乙型流感病毒腺病毒水痘-帶狀皰疹病毒

Epstein-Barr病毒柯薩奇病毒

Hanta病毒老年人：流感病毒副流感病毒呼吸道合胞病毒細(xì)胞免疫受損的病人：巨細(xì)胞病毒(CMV)

單純皰疹病毒第84頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病理病毒侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎感染可播及肺間質(zhì)和肺泡而引起肺炎.上皮受損、粘膜潰瘍、覆蓋纖維蛋白被膜防御功能降低，細(xì)菌感染間質(zhì)性肺炎、單核細(xì)胞浸潤肺泡水腫、被覆透明膜腺病毒,巨細(xì)胞病毒,呼吸道合胞病毒或水痘-帶狀皰疹病毒可以看到具特征性的細(xì)胞內(nèi)病毒包涵體.

第85頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人有頭痛、發(fā)熱、肌痛和帶粘液性痰、咳嗽.

1.起病較急，頭痛、乏力、發(fā)熱、咳嗽、干咳或少量粘痰，癥狀一般較輕。

2.免疫缺損的患者，病情比較嚴(yán)重，有持續(xù)高熱、心悸、氣急、紫紺、極度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮質(zhì)血癥。

3.胸部體征較少，可有局限性呼吸音減弱和少量濕羅音。第86頁,共123頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血常規(guī)血沉痰涂片痰培養(yǎng)第87頁,共123頁，2024年2月25日，星期天X線肺紋理增多陰影彌漫性病灶第88頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查病毒的分離：痰液或咽拭子分離出病毒；取下呼吸道分泌物或肺活檢標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)分離病毒；呼吸道分泌物中細(xì)胞核內(nèi)的包涵體可提示病毒感染。血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗、血凝抑制試驗、中和試驗檢測血清中特異性ＩｇＧ抗體；免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附檢測法和放射免疫檢測法檢測血清中病毒的特異性ＩｇＭ抗體。病毒和病毒抗原的檢測：取下呼吸道分泌物或肺組織活檢標(biāo)本，通過光鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體；電鏡下用免疫熒光法檢測呼吸道分泌物內(nèi)的脫落細(xì)胞或肺組織內(nèi)的病毒抗原。第89頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷癥狀+X線+排他+病原學(xué)檢查第90頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療治療原則

1.對癥治療為主

2.抗病毒藥物治療

3.加強(qiáng)支持療法

4.治療并發(fā)癥。

5.對合并細(xì)菌感染的病例，根據(jù)臨床和藥敏試驗選擇有效的抗生素。第91頁,共123頁，2024年2月25日，星期天傳染性非典型肺炎（SARS）[定義]是由SARS冠狀病毒引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器的特殊肺炎。WHO將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合癥。主要臨床特點：急性起病，發(fā)熱，干咳，呼吸困難，白細(xì)胞不高或降低，肺部陰影及抗菌藥物治療無效。第92頁,共123頁，2024年2月25日，星期天病因、發(fā)病機(jī)理、病理一種新的冠狀病毒傳播途徑：飛沫傳播、接觸傳播彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤第93頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)潛伏期2—10天，起病急驟全身癥狀、呼吸道癥狀、肺部體征第94頁,共123頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其它檢查血：X線：磨玻璃影及肺實變影，常累及多個肺葉。后期部分患者出現(xiàn)肺纖維化改變。病原診斷：病毒分離、特異性抗體檢測。第95頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷與SARS患者有密切接觸史或傳染給他人的病史臨床特征：病原學(xué)檢查、血清學(xué)檢查排除其它表現(xiàn)類似的疾病第96頁,共123頁，2024年2月25日，星期天治療一般性治療、抗病毒治療嚴(yán)重者：酌情使用糖皮質(zhì)激素低氧血癥：無創(chuàng)機(jī)械通氣，必要時有創(chuàng)通氣第97頁,共123頁，2024年2月25日，星期天真菌性肺炎第98頁,共123頁，2024年2月25日，星期天定義肺部的真菌感染，是最常見的深部真菌病。病理:過敏、化膿性炎癥、慢性肉芽腫形成。X線：點片狀、大片狀、彌漫性病變、腫塊、空洞等。第99頁,共123頁，2024年2月25日，星期天高危因素廣譜抗菌藥物糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物免疫抑制劑HIV感染或AIDS人口老年化慢性消耗性疾病新技術(shù)的開展,如靜脈導(dǎo)管留置、器官移植、介入性診斷與治療等第100頁,共123頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制真菌因素人體因素第101頁,共123頁，2024年2月25日，星期天侵襲性肺部真菌感染(IPFI)第102頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

定義IPFI是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染,分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種類型。第103頁,共123頁，2024年2月25日，星期天引起IPFI常見的真菌念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)肺孢子菌第104頁,共123頁，2024年2月25日，星期天IPFI的診斷由宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理學(xué)四部分組成。臨床診斷IPFI時要充分結(jié)合宿主因素,除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。第105頁,共123頁，2024年2月25日，星期天診斷IPFI分3個級別確診臨床診斷擬診

第106頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

確診IPFI至少符合1項宿主因素(附錄1),肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征(附錄2)及下列1項微生物學(xué)或組織病理學(xué)依據(jù)。

1.霉菌:肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出菌絲或球形體(非酵母菌的絲狀真菌),并發(fā)現(xiàn)伴有相應(yīng)的肺組織損害。肺組織標(biāo)本、胸液或血液霉菌培養(yǎng)陽性,但血液中的曲霉屬和青霉屬(除外馬尼菲青霉)真菌培養(yǎng)陽性時需結(jié)合臨床,要排除標(biāo)本污染。

2.酵母菌:肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和(或)假菌絲。肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽性,或經(jīng)鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌。

3.肺孢子菌:肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。

第107頁,共123頁，2024年2月25日，星期天附錄1宿主因素⑴外周血中性粒細(xì)胞減少,中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.5×109/L,且持續(xù)>10d;⑵體溫>38℃或<36℃,并伴有以下情況之一:①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少(>10d);②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療;③有侵襲性真菌感染病史;④患有艾滋病;⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征;⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上;⑦有慢性基礎(chǔ)疾病,或外傷、手術(shù)后長期住ICU,長期使用機(jī)械通氣,體內(nèi)留置導(dǎo)管,全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。

第108頁,共123頁，2024年2月25日，星期天附錄2臨床特征主要特征:⑴侵襲性肺曲霉感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為:早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影,數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征,約10~15d后肺實變區(qū)液化、壞死,出現(xiàn)空腔陰影或新月征;⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為:兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象,伴有低氧血癥。次要特征:⑴肺部感染的癥狀和體征;(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影;(3)持續(xù)發(fā)熱96h,經(jīng)積極的抗菌治療無效。

第109頁,共123頁，2024年2月25日，星期天附錄3微生物學(xué)檢查⑴合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)2次陽性(包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌);⑵支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽性;⑶合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性;⑷支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體;⑸血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(簡稱GM)(ELISA)檢測連續(xù)2次陽性;⑹血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G試驗)連續(xù)2次陽性;⑺血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。

血液標(biāo)本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)有臨床意義,但不能用于早期診斷。血液標(biāo)本各種真菌PCR測定方法,包括二步法、巢式和實時PCR技術(shù),雖然靈敏度高,但容易污染,其臨床診斷價值有待進(jìn)一步研究。

第110頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素(附錄1)肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征(附錄2)1項微生物學(xué)檢查依據(jù)(附錄3)。

第111頁,共123頁，2024年2月25日，星期天

擬診IPFI至少符合1項宿主因素(附錄1),肺部感染的1項主要或2項次要臨床特征(附錄2)。

第112頁,共123頁，2024年2月25日，星期天臨床處理程序與策略

一、IPFI的臨床處理程序

原發(fā)性IPFI多見于社區(qū)獲得性感染,宿主可以沒有真菌感染的危險因素,臨床過程相對緩和,兇險程度較低,臨床處理要求盡可能在確診后選擇治療(確診治療)。繼發(fā)性IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染,宿主存在比較明確的真菌感染高危因素,臨床過程急驟和兇險,需綜合分析和判斷,及時行擬診治療(經(jīng)驗治療)或臨床診斷治療。第113頁,共123頁，2024年2月25日，星期天IPFI防治策略1.一般預(yù)防:有宿主因素特別是HSCT者,防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)。未發(fā)病時應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境(有條件時應(yīng)入住層流室),及時處理漏水、溢水,濕式清潔病房,不用布飾家具與地毯,不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)院內(nèi)有建筑施工或患者離開保護(hù)性環(huán)境時,應(yīng)佩戴高保護(hù)性口罩。一旦有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測,評價和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境,消毒污染物包括房間墻壁,清除感染源。除非出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行病例,不主張使用抗真菌藥物預(yù)防。

第114頁,共123頁，2024年2月25日，星期天IPFI防治策略2.靶向預(yù)防:當(dāng)艾滋病患者外周血CD4<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時,應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑(SMZ-TMP)預(yù)防肺孢子菌肺炎。推薦方案:口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg),1次/天。療程持續(xù)至外周血CD4>200/μl后3個月。當(dāng)外周血CD4<50/