腸梗阻護(hù)理查房教學(xué)討論培訓(xùn)課件

腸梗阻護(hù)理查房主要內(nèi)容一疾病相關(guān)知識(shí)三護(hù)理原則二病史簡(jiǎn)介四健康教育目錄Contents11疾病相關(guān)知識(shí)腸梗阻指部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過(guò)腸道，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一。90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回腸部，而結(jié)腸梗阻最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。腸梗阻病情多變，發(fā)展迅速，常可危及病人生命。腸梗阻若不能在24小時(shí)內(nèi)診斷和及時(shí)處理，死亡率還將增加；尤其是絞窄性腸梗阻，死亡率相當(dāng)高。一疾病相關(guān)知識(shí)腸梗阻病因引起腸梗阻的原因很多，小腸梗阻的原因可能是炎癥、腫瘤、粘連、疝氣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、食團(tuán)堵塞及外部壓力導(dǎo)致的腸腔狹窄，麻痹性腸梗阻、腸系膜血管栓塞及低血鉀等也可引起小腸梗阻，另外嚴(yán)重感染可引起腸梗阻。80%的大腸梗阻是由腫瘤引起的，其中大部分發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其他還包括憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、以往的外科手術(shù)病史等。一疾病相關(guān)知識(shí)1.按病因分類（1）機(jī)械性腸梗阻臨床上最常見(jiàn)（2）動(dòng)力性腸梗阻（3）血運(yùn)性腸梗阻2.按腸壁血循環(huán)分類（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻一疾病相關(guān)知識(shí)3.按腸梗阻程度分類可分為完全性和不完全性或部分性腸梗阻。4.按梗阻部位分類可分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻。5.按發(fā)病輕重緩急分類可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻。6.閉襻型腸梗阻是指一段腸襻兩端均受壓且不通暢者，此種類型的腸梗阻最容易發(fā)生腸壁壞死和穿孔。分類臨床表現(xiàn)一疾病相關(guān)知識(shí)1．癥狀腸梗阻病人臨床表現(xiàn)取決于受累腸管的部位和范圍、梗阻對(duì)血運(yùn)的影響、梗阻是否完全、造成梗阻的原因等多方面因素，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣等。一疾病相關(guān)知識(shí)2．體征視診：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻?？沙霈F(xiàn)腹脹、腸型和蠕動(dòng)波，腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可有輕度壓痛但無(wú)腹膜刺激征，絞窄性腸梗阻時(shí)可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：絞窄性腸梗阻，腹腔有滲液，可有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：如聞及氣過(guò)水聲或金屬音，腸鳴音亢進(jìn)，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。臨床表現(xiàn)輔助檢查一疾病相關(guān)知識(shí)1．實(shí)驗(yàn)室檢查

單純性腸梗阻的早期，變化不明顯。隨著病情的發(fā)展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓積升高。絞窄性腸梗阻時(shí)，可有明顯的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加。并有電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血鈉、鉀、氯及血?dú)夥治鲋档淖兓?/p>

2．X線檢查

一般在腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)，X線立位平片可見(jiàn)脹氣的腸袢，以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸脹氣可見(jiàn)“魚肋骨刺”狀的環(huán)形粘膜紋。絞窄性腸梗阻，X線檢查可見(jiàn)孤立、突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位臵。

3．指腸指檢

若見(jiàn)指套染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為

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直腸腫瘤等。病人有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便的表現(xiàn)，以及相應(yīng)的全身表現(xiàn)。腹部X線檢查見(jiàn)擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣液平面。其他輔助檢查支持相關(guān)診斷，如指腸指檢觸及腫塊，可能為直腸腫瘤；若見(jiàn)指套染血，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)脫水、酸堿水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。一疾病相關(guān)知識(shí)診斷要點(diǎn)（一）基礎(chǔ)治療1．胃腸減壓是治療腸梗阻的重要措施之一。通過(guò)胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，從而減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血運(yùn)。2．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)輸液的量和種類根據(jù)嘔吐及脫水情況、尿量并結(jié)合血液濃度、血清電解質(zhì)值及血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定。腸梗阻已存在數(shù)日、高位腸梗阻及嘔吐頻繁者，需補(bǔ)充鉀。必要時(shí)輸血漿、全血或血漿代用品，以補(bǔ)償已喪失的血漿和血液。3．防治感染使用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗生素防治感染、減少毒素的產(chǎn)生。一疾病相關(guān)知識(shí)治療原則（二）解除梗阻1．非手術(shù)治療適用于單純性粘連性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻、蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻，可通過(guò)基礎(chǔ)療法，使腸管得到休息，癥狀緩解，避免刺激腸管運(yùn)動(dòng)。2．手術(shù)治療適用于絞窄性腸梗阻、腫瘤、先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及經(jīng)手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻病人。原則是在最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。方法包括粘連松解術(shù)、腸切開(kāi)取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、短路手術(shù)和腸造口術(shù)等。一疾病相關(guān)知識(shí)治療原則22病史簡(jiǎn)介二病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：***性別：男科室：普外科

職業(yè)：學(xué)生民族：漢年齡：18歲入院時(shí)間：2015年12月11日病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴：反復(fù)腹脹惡心嘔吐半年。二病例簡(jiǎn)介輔助檢查：外院檢查：胃鏡：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻、胃潴留消化道造影：十二指腸球部潰瘍伴胃潴留入院檢查：血型：RH+O

胃鏡：十二指腸球部梗阻初步診斷：十二指腸球部潰瘍伴不完全梗阻胃潴留二病例簡(jiǎn)介病情發(fā)展12345612月29日入ICU手術(shù)出院胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合術(shù)12月26日轉(zhuǎn)外科12月30日轉(zhuǎn)科出ICU1月11日轉(zhuǎn)科出ICU1月10日入ICU手術(shù)12月14日深靜脈置管術(shù)122015年6月發(fā)病12月11日入院（腸梗阻）12月13日CT檢查12月28日術(shù)前準(zhǔn)備1月1日傷口疼痛復(fù)雜腸粘連松解術(shù)二病例簡(jiǎn)介手術(shù)情況患者在全麻下行胃大部切除，殘胃空腸R-Y吻合。術(shù)后神志清，帶鼻吸氧管入ICU。HR85次/分BP156/78mmHgRR15次/分SpO2:100%雙肺呼吸音清，未聞及明顯羅音。腹腔引流管3根，引流量：少量淡血性液體。動(dòng)脈血?dú)猓篜H7.38PO2:158mmHgPCO240mmHgK+3.2mmol/LNa+138mmol/LHCO3-23.7mmol/LBE-1.433護(hù)理原則護(hù)理評(píng)估三護(hù)理原則健康史病人的年齡，有無(wú)感染，飲食不當(dāng)、過(guò)勞等誘因，既往有無(wú)腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史。身體狀況評(píng)估局部和全身各種體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。非手術(shù)治療的護(hù)理三護(hù)理原則飲食腸梗阻病人應(yīng)禁食胃腸減壓胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、性狀和量。緩解疼痛在確定無(wú)腸絞窄或腸麻痹后，可應(yīng)用阿托品類抗膽堿藥物。嘔吐的護(hù)理防吸入性肺炎或窒息；觀察記錄嘔吐物的顏色、性狀和量。記錄出入液量記錄輸入液體量，同時(shí)記錄胃腸引流量、嘔吐及排泄的量、尿量。緩解腹脹除行胃腸減壓外，熱敷或按摩腹部，針灸雙側(cè)足三里穴，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。防治感染和毒血癥應(yīng)用抗生素可以防治細(xì)菌感染，減少毒素產(chǎn)生。嚴(yán)密觀察病情變化定時(shí)測(cè)量記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓；嚴(yán)密觀察相應(yīng)體征。術(shù)前準(zhǔn)備三護(hù)理原則1.禁食禁飲;2.胃腸減壓;3.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào);

4.抗生素的應(yīng)用；5.解痙劑的應(yīng)用；觀察病情；6.體位：半臥位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；7.嚴(yán)密觀察病情；8.常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，需腸切除者需做腸道準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理三護(hù)理原則體位：血壓平穩(wěn)后半臥位；飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓；腸功能恢復(fù)后停止胃腸減壓，改半量流質(zhì)，進(jìn)食后無(wú)不適，三天后改半流，十天后改軟食；輸液：記出入量，以保持水電解質(zhì)酸堿平衡；觀察病情變化：生命體征，有無(wú)腹痛腹脹嘔吐及肛門排氣；術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：腸梗阻：陣發(fā)性疼痛腹脹及嘔吐；腹腔內(nèi)感染及腸瘺：術(shù)后一周，腹部脹痛持續(xù)發(fā)熱白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，切口紅腫等。導(dǎo)管的護(hù)理三護(hù)理原則靜脈置管的護(hù)理妥善固定，保持通暢遵醫(yī)囑合理控制補(bǔ)液速度與量局部刺激性強(qiáng)的藥物由中心靜脈輸入盡量避免由中心靜脈輸入血液制品血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)通道泵入，保持通道上其他液體速度基本勻速，避免快速擴(kuò)容等。導(dǎo)管的護(hù)理三護(hù)理原則導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管尾端應(yīng)接無(wú)菌引流袋，每日更換一次更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)輕柔，以免損傷尿道粘膜，導(dǎo)尿管需7~10日更換一次。應(yīng)每日清洗尿道口分泌物1~2次，常用新潔爾滅棉球清洗。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱。撥氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)的液體抽盡，使氣囊塌陷后再撥。直腸癌根治術(shù)后病人，留置的導(dǎo)尿管一般予以?shī)A閉，每3~4小時(shí)定時(shí)開(kāi)放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)。三護(hù)理原則胃管的護(hù)理保持胃管通暢，經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管可給病人帶來(lái)嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭(zhēng)取配合。每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管注意胃液顏色、性質(zhì)、量，詳細(xì)記錄。必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時(shí)。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。根據(jù)病情適時(shí)撥管，一般的腹部手術(shù)，術(shù)后2~3天可撥管。導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理診斷三護(hù)理原則組織灌注量異常與腸梗阻致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)腸道障礙有關(guān)舒適的改變腹脹、嘔吐，與腸梗阻致腸腔積液積氣有關(guān)。體液不足與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡與腸腔積液，大量丟失胃腸道液體有關(guān)潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與禁食、嘔吐有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)三護(hù)理原則維持生命體征平穩(wěn)減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質(zhì)酸堿平衡預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理評(píng)價(jià)三護(hù)理原則生命體征是否平穩(wěn)，組織灌注量是否恢復(fù)正常。疼痛是否減輕病人是否舒適，腹痛、腹脹、嘔吐得到緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常是否補(bǔ)充足夠的液體，脫水或電解質(zhì)酸堿失衡是否得到相應(yīng)的處理并發(fā)癥是否得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)。是否攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)44健康教育四健康教育告知病人注意飲食衛(wèi)生，不吃不潔的食物，避免暴飲暴食。囑病人出院后進(jìn)易消化食物，少食刺激性食物；避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)；保持大便的通暢。老年便秘者應(yīng)及時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢。出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等不適，及時(shí)就診。感謝聆聽(tīng)腸梗阻護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)1健康宣教病例簡(jiǎn)介護(hù)理措施content目錄2341病例簡(jiǎn)介病例匯報(bào)46床患者孫XX，女、40歲、住院號(hào)3090724，因“腹部疼痛伴停止排便排氣3天”來(lái)院就診，門診以腸梗阻于20XX年6月10日18:55收入院，生命體征：T37.1P98次/分R20次/分125/87；門診查腹部：腸梗阻，本次發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，食欲差，睡眠正常，大便未排，小便正常，體重?zé)o明顯變化。有刨宮產(chǎn)手術(shù)史；病例匯報(bào)入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，禁飲食，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)胃腸減壓，生長(zhǎng)抑素針64.2q12h持續(xù)泵入，予肥皂水500灌腸，予蘭索拉唑針抑酸保護(hù)胃粘膜，予舒血寧針改善循環(huán)，予哌拉西林舒巴坦針消炎，予維生素C，維生素B等能量對(duì)癥支持治療；患者自入院以來(lái)疼痛，腹脹逐漸減輕，于6月15日早行腹部平片檢查，腹部平片示部分腸管積氣，可見(jiàn)多發(fā)小氣液平。2相關(guān)知識(shí)定義腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱腸梗阻。分類（一）按病因分為三類：機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。主要原因有三：腸腔堵塞；腸管受壓；腸壁病變動(dòng)力性腸梗阻：腸壁本身無(wú)病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。可分為麻痹性和痙攣性兩類。血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。A.腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行，分為麻痹性和痙攣性兩類。麻痹性多見(jiàn)，麻痹性是腸管失去蠕動(dòng)功能，可以發(fā)生在急性彌漫性

腹膜炎

、腹部大手術(shù)后，腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過(guò)度、持續(xù)收縮所致，比較少見(jiàn)，如慢性鉛

中毒

，急性腸炎等可以見(jiàn)到。

血運(yùn)行腸梗阻按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙。其他分類按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻

按發(fā)展快慢：急性腸梗阻;慢性腸梗阻

臨床表現(xiàn)腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便臨床表現(xiàn)腹痛，伴有腸鳴臨床表現(xiàn)嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁臨床表現(xiàn)腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)腹痛機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。疼痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴，自覺(jué)有“氣塊”在腹中竄動(dòng)，并受阻于某一部位。嘔吐腸梗阻早期，嘔吐呈反射性，嘔吐物為食物或胃液。此后，嘔吐隨梗阻部位高低而有所不同，梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁。高位腸梗阻時(shí)嘔吐頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物;低位腸梗阻時(shí)，嘔吐出現(xiàn)遲而少，吐出物可呈糞樣。結(jié)腸梗阻時(shí)，嘔吐到晚期才出現(xiàn)。嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性。腹脹一般于梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后出現(xiàn)，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)。停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不在排氣排便，但梗阻早期，尤其是高位性腸梗阻，可因梗阻以下腸內(nèi)尚殘存的氣體和糞便，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否定腸梗阻的存在。禁食、胃腸減壓是治療腸梗阻的重要方法之一矯正水、電解質(zhì)酸堿失衡是極重要的措施。根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。治療非手術(shù)治療措施基礎(chǔ)療法口服或胃腸道灌注植物油灌腸低壓空氣或鋇劑灌腸乙狀結(jié)腸鏡插管治療原則和目的在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除