重癥手足口病臨床治療

重癥手足口病臨床治療手口足病在我國的流行1、我國于1981年上海首次報道本病.2、1983年，天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。3、1995年武漢病毒研究所從患者中分離出EV71病毒。4、2000年5-8月，山東省招遠市小兒手足口病暴發(fā)，患兒1698例，3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臺灣的大流行1998年，臺灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。當年報告病例129106例，其中：重癥患者405例，死亡78例，多為5歲以下的兒童；估計總共有150萬病例

210萬無癥狀感染者感染人數(shù)占到全臺灣人口的43%

其中EV71占約2/3第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天我國近年的流行趨勢2006年，全國共報告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治區(qū)外，全國31個省、自治區(qū)、直轄市均有病例報告，其中山東3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全國共報告手足口病病例83344例，死亡17例山東省報告病例39606例北京、上海均超萬例報告。2008年，安徽阜陽流行第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病在我省近況2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年11月4日54486例(11)，發(fā)病率29.9/10萬（14），重癥139例（9）死亡8例(7)實驗室EV71檢測陽性率：50％人群：小于5歲93.9％，散居：67.3％第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病的病原體主要為腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型埃可病毒（ECHOviruses）腸道病毒71型（EV71）其中，最常見的是CoxA16及EV71型第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天EV71

病毒

形態(tài)學(xué)27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天感染機制假說人與人糞-口途徑EV71感染增值咽部上皮細胞、淋巴病毒復(fù)制入血，在PMBCs中復(fù)制并由其攜帶到靶細胞繁殖更高濃度的病毒血癥通過PMBCs感染BBB上的星形細胞(HTB-14)侵犯神經(jīng)元(HTB-11)能耐受發(fā)熱時的高體溫KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制目前發(fā)病機制尚未闡明腸道病毒——進入體內(nèi)（呼吸道或消化道）——侵入局部（咽部上皮細胞、腸道淋巴組織）繁殖：1、部分從分泌物或糞便排出

2、部分再次浸入局部淋巴結(jié)后進入血循環(huán)導(dǎo)致第一次病毒血癥，并在：1）.網(wǎng)狀內(nèi)皮組織2）.深層淋巴結(jié)3）.全身各個臟器大量繁殖——再次進入血循環(huán)引起第二次病毒血癥，導(dǎo)致全身各個臟器的各種病變。如第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.小血管內(nèi)皮受損、細胞融合、炎性變、血栓形成。

2.在脊髓束、腦干、大腦等局部，除嗜神經(jīng)外,還存在廣泛的血管周圍和實質(zhì)細胞炎癥和退行性變。

3.炎癥介質(zhì)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常駐細胞，可產(chǎn)生趨化因子10、干擾素IL-6、10等。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制心臟（心肌炎、心包炎）1.急性期病毒直接作用，導(dǎo)致心肌細胞環(huán)死和周圍炎癥細胞反應(yīng)。2.感染后產(chǎn)生細胞因子如：干擾素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等3.免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補體等可促進吞噬細胞產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心肌細胞核酸斷裂、多糖聚解、脂肪酸過氧化。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制肺水腫一、腦部損使致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺受體活性增強導(dǎo)致：1.介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；2.引起細胞內(nèi)鈣聚集和細胞膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細胞收縮和脫落、肥大細胞釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致毛細血管通透性增加第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制二、交感風(fēng)暴由于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，大量腎上腺素分泌，周圍血管收縮，使血液動力學(xué)急劇變化，動脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量的血液進入肺血管，導(dǎo)致臨床上看到的四肢末端冰冷、出汗、顏面蒼白、呼吸急促、心跳加快、血壓偏高、血糖增高、肺部出現(xiàn)濕性羅音等。三、炎癥反應(yīng)由于血流沖擊和細胞內(nèi)鈣聚集造成血管內(nèi)皮損傷、炎性介質(zhì)和體內(nèi)血管活性物資大量釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、大量血漿蛋白外滲，肺水腫進一步加重。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天潛伏期：２~7天。最為常見的疾病類型：手足口病（HFMD）、皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天最常見的類型1、HFMD（最常見于CA16，也可見于EV71、CA5、CA9、CA10）:EV71引起的水皰比CA16的水皰小，且丘疹更常見，伴或不伴瘀點瘀斑，軀干或者肢體上常可見彌漫紅斑。2、皰疹性咽峽炎（可見于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）病毒侵襲神經(jīng)系統(tǒng)受累期（第二期）神經(jīng)源性反應(yīng)自主神經(jīng)失調(diào)、肺、心損害期（第三A期、第三B期）康復(fù)或后遺癥（恢復(fù)期）死亡第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病臨床分期第一期手足口病或皰疹性咽峽炎主要觀察有無重癥的前驅(qū)癥狀,有以下危險因素時要考慮住院觀察：1.年齡<3歲（尤其是6～18個月）2.高熱>39℃3.持續(xù)發(fā)熱第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病臨床分期第一期4.咳嗽、胸X線片提示肺部紋理增濃、紊亂或有浸潤影5.高血糖（>8.25mmol/L)、白細胞過高（1.75×109/L）6.特別要注意體溫持續(xù)不退、皮疹不明顯但伴有精神軟和或末梢循環(huán)差的情況.第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦炎：精神軟、頭痛、嘔吐、嗜睡、高熱腦脊髓炎：四肢抖動、抽搐、遲緩性麻痹急性發(fā)作（一個或多個肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓）腦膜炎：頸項強直、CSF細胞數(shù)增高第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦干腦炎：心率增快或減慢、或竇性心律不齊；呼吸不規(guī)則或暫停；瞳孔縮小或不對稱，光反射遲頓；血壓增高；體溫持續(xù)升高、超高熱可因呼吸、心跳驟停迅速死亡眼垂直震顫、斜視、四肢無力、抽搐是神經(jīng)系統(tǒng)惡化的表現(xiàn)第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病分期第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水腫、高血壓）呼吸急促、心動過速、尿潴留、腸麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血壓、血糖升高、白細胞升高在數(shù)小時到1天內(nèi)即將進入心臟衰竭、休克、肺水腫、肺出血即將呼吸衰竭第三B期（心臟衰竭、低血壓期）心跳進一步加快、心輸出量下降，同時心肌收縮功能開始變差、收縮壓逐漸下降低于正常下限第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病分期第四期（恢復(fù)期）患兒心臟功能恢復(fù)，不再需要應(yīng)用升壓藥物來維持血壓時死亡兒童特點：1.大多3歲以下，發(fā)生于病后3～5天2.起病后2～4天出現(xiàn)精神差、體溫持續(xù)不退、皮膚蒼白或紫紺、呼吸急促或不規(guī)則、心率加快、部分雙肺出現(xiàn)濕性羅音3.白細胞升高、血糖明顯升高4.X線片示肺部有浸潤影，以右肺為主并迅速進展未雙肺第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天嚴重并發(fā)癥中樞受累是EV71感染的嚴重并發(fā)癥，包括無菌性腦膜炎，腦干或者小腦腦炎，急性松弛性癱瘓（AFP），一些神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺癥。其中AFP不僅是類似脊髓灰質(zhì)炎的脊髓前角運動神經(jīng)元破壞后造成的，也包括了免疫病理過程等多種機制在內(nèi)。而最嚴重的則是腦干腦炎，主要累及延髓，網(wǎng)狀系統(tǒng)，腦橋，中腦結(jié)構(gòu)，患兒表現(xiàn)為肌陣攣、震顫、共濟失調(diào)、眼球震顫、顱神經(jīng)癱瘓。臺灣大流行中，入院時高血糖和AFP是神經(jīng)性肺水腫發(fā)生的危險因素，提示EV71侵犯CNS，造成自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，發(fā)生高血糖，繼而發(fā)生神經(jīng)性肺水腫和休克。

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腦干腦炎的分級1998年臺灣大流行中，將腦干腦炎分為三度：

I度：（輕度）以廣泛肌陣攣、共濟失調(diào)為特點，患病兒童100％康復(fù)，只有5％有永久后遺癥；

II度：以顱神經(jīng)癱瘓為特點，100％康復(fù)，20%后遺癥；

III度：以急性心肺衰竭（神經(jīng)性肺水腫）為特點，80%的患兒死亡，存活者均有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天臨床治療四個階段手足口病/皰疹性咽峽炎階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭階段生命體征穩(wěn)定期第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手足口病/皰疹性咽峽炎階段一般治療：注意隔離，避免交叉感染；適當休息，清淡飲食；做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱、腹瀉等給予相應(yīng)處理。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期(一)一、預(yù)期或已發(fā)生腦壓升高者

1.限制入量：每日水分在一般維持量的1/2—2/3為原則（輸血、免疫球蛋白、降腦壓藥量另外計算）,CVP作為輸液依據(jù)，>8cmH2O可給予利尿；

2.甘露醇0.5-1.0g/kg/次，q4-8h，必要時加用速尿；3.過度換氣治療（維持動脈血二氧化碳25－35mmHg）；

4.床頭抬高15－30o降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水化氯醛等）；5.維持血糖5.5－11mmol/L,血糖>11mmol/L可用生理鹽水。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期（二）二、靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予；三、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1-2mg/(kg·d)；氫化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。危重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法？四、米力濃25ug－50/kg30分鐘靜推，30分鐘后以0.35～0.75ug/kg.min維持五、654－20.3－1.0mg/kg.次q15min-1h六、納洛酮：0.02－0.1mg/kg.次，q6h(有腦干腦炎表現(xiàn))。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（一）此時期的治療重點：1.保持呼吸道通暢，吸氧保持安靜，鎮(zhèn)靜避免過度刺激、避免血壓升高造成腦壓升高，但需注意用藥種類及劑量，不可造成低血壓；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.監(jiān)測心臟功能置放動脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓，施行心臟超聲檢查，了解心臟收縮功能，如心臟收縮功能正常而血壓增高（1個月～5歲>118/84mmHg、6~9歲>130/86mmHg）可用血管擴張藥（硝普鈉0.5～3ug/kg.min)；第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）

4.出現(xiàn)肺水腫、肺出血即將呼吸功能衰竭時，及時氣管插管使用正壓機械通氣。氣管插管指征：1、呼吸急促2、氣道分泌物泡沫狀3、X線提示肺水腫4、GCS小于8分第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）注意：保護心臟：維生素C100-300mg/kg(1-2/d)

果糖二磷酸甘油100-150mg/kg.d

保護腦:維持血氧飽和度MBP>65mmHg

頭部冰帽、亞低溫第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP6-8cmH2O，f20-40次/分，Vt6-8ml/kg根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù),如平均氣道壓力（MAP）>15cmH2O或氧氣指數(shù)>13仍有低血氧或肺出血不止可考慮高頻通氣（氧氣指數(shù)＝MAP×Fio2×100/PaO2）5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（嚴禁壓迫膀胱排尿）第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）6、血壓明顯增高時：硝酸甘油：松弛平滑肌1－10ug/kg.min銷普鈉：擴展小動脈0.5－8ug/kg.min利血平：阻止交感沖動傳導(dǎo)0.01mg/kg7、血液凈化（CBP）8、血液濾過（CRRT）第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天心臟衰竭期

第三B期（心臟衰竭期）停用血管擴張藥、用強