重癥手足口病診治

重癥手足口病診治手足口病腸道病毒（以柯薩奇A組16型和腸道病毒71型多見）引起的常見傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱和手、足、臀等部位的皮疹，口腔潰瘍；無合并癥的患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天合并癥重癥病例常合并腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫等重要器官的功能損害；EV71感染較CoxA16更易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以2歲以內(nèi)患兒多見。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天死亡原因1）神經(jīng)源性肺水腫2）循環(huán)功能衰竭3）腦干腦炎、腦水腫、腦疝第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天EV71感染膿毒癥第一期：手足口病/皰疹性咽頰炎第二期：腦膜腦脊髓炎第三期：心血管功能衰竭（自主神經(jīng)亢進(jìn)）高血壓—肺水腫、肺出血低血壓─心臟衰竭，呼吸衰竭第四期：逐漸恢復(fù)─神經(jīng)后遺癥第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)損害

神經(jīng)系統(tǒng)合并癥主要表現(xiàn)腦炎抽搐、嘔吐腦脊髓炎嗜睡、弛緩性麻痹腦膜炎頸項強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)異常腦干腦炎中樞性呼衰，循環(huán)衰竭、肺水腫嚴(yán)重顱內(nèi)高壓三聯(lián)征、腦疝腦死亡核磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)心率明顯增快（可達(dá)160～240bpm）或緩慢、脈搏淺速、減弱甚至消失；血壓升高（3A期）或下降（3B期）;四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時間明顯延長(可>6sec)，面色蒼白，口唇發(fā)紺;心律反復(fù)驟停等嚴(yán)重心律失常。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性肺水腫1-3天內(nèi)突然發(fā)生呼吸淺促、困難，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰），肺部可聞及痰鳴音或濕羅音,血氧下降；胸片：神經(jīng)源性肺水腫、肺出血 初期間質(zhì)性肺水腫，后肺泡性（多以右側(cè)為著），可快速進(jìn)展為雙側(cè)肺水腫。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥EV71感染的實驗室檢查（一）血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高，中性為主；（二）血生化:重癥病例肌鈣蛋白、血糖升高；（三）腦脊液檢查：白細(xì)胞增多（多核多于單核）；（四）CRP、PCT升高不著第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病重病例常見表現(xiàn)1）年齡<3歲兒童2）持續(xù)高熱3）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。4）精神差、四肢肌陣攣、肌無力、反復(fù)嘔吐、抽搐5）呼吸、心率明顯增快6）出冷汗、末梢循環(huán)不良7）高血糖8）cTnI增高9）高血壓或低血壓。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥病例前趨癥狀及危險因子I前趨癥狀四肢反射性抖動嘔吐嗜睡中樞神經(jīng)受侵犯危險因子

年齡小于三歲

發(fā)熱超過39度

發(fā)熱超過3天嗜睡、抽搐、頭痛

嘔吐高血糖(>150mg/dl)第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥病例前趨癥狀及危險因子II重癥病例肺水腫的危險因子年齡小于三歲高血糖(>150mg/dL)

肢體無力 白血球升高 重癥包含中樞神經(jīng)受侵犯及肺水腫第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥病例臨床診斷1.有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。2.手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病重標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)高熱；精神差、嘔吐、易驚、肢體無力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；血常規(guī)WBC計數(shù)增高或明顯降低；血糖輕度升高。主要體現(xiàn)進(jìn)入II期的特征第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天病危標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重腦、心、肺功能障礙或伴隨其它臟器功能不全主要體現(xiàn)進(jìn)入3A期后的特征第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天重癥病例治療早撿出重癥病例、早治療阻斷各期進(jìn)展是治療最為關(guān)鍵的內(nèi)容?。〉?8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天生命指征嚴(yán)重表現(xiàn)T：持續(xù)高熱P：增快R：呼吸急促、困難、節(jié)律改變BP：血壓明顯升高，或休克神經(jīng)：意識障礙、四肢抖動血象、胸片改變判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施心肺復(fù)蘇五大關(guān)鍵治療措施降顱壓、止驚大劑量丙種球蛋白激素呼吸支持心血管保護(hù)第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施顱內(nèi)高壓（積極降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）

限制入量

20％甘露醇 2.5～5ml/kg.次

20％甘油果糖 2.5～5ml/kg.次

病重病例q4~8h，病危病例

q2～4h

速尿 1～2mg/kg.次 糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍等 必要時可考慮高通氣降低血CO2或亞低溫

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施抗驚厥魯米鈉：首劑10~15kg/kg，維持4~6mg/kg.d，分二次10%水合氯醛：0.5~1ml/kg.次安定：0.1~0.3mg/kg.次咪唑安定：首劑0.1~0.2mg/kg，維持0.03~0.3mg/kg.h氯硝安定：0.05~0.1mg/kg.次 注意氣道分泌物和盡量早期停用第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施大劑量丙球 總量：2g/kg

用法：分2～5天給與第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施激素治療（酌情使用）甲基強(qiáng)的松龍：1～2mg/（kg·d）或氫化可的松：3～5mg/（kg·d）或地塞米松：0.2～0.5mg/（kg·d）；病危病例（III期）或進(jìn)展快速，沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍：10~30mg/kg.d或 地塞米松：0.5～1.0mg/（kg·d）三天后減量使用第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施神經(jīng)源性肺水腫 密切注意呼吸頻率/節(jié)律、口腔分泌物、肺部羅音 注意氣道開放、給氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管及時吸引氣道分泌物及時氣管插管第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)源性肺水腫插管建議指征出現(xiàn)呼吸急促或血氧下降氣道分泌物胸片示肺滲出（即使單側(cè)）GCS<8分休克復(fù)蘇無效第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用呼吸機(jī)參數(shù)1）RR：年齡頻率＋3～5bpm（20～40bpm）2）PEEP：4～8cmH2O，必要時可12～16cmH2O3）PIP：中度10～15cmH2O，重度25～30cmH2O4）IT：0.6~0.8sec5）I:E：1:1.5（可采用1:1等比）6）VE：6～8ml/kg7）FiO2：80～100％（穩(wěn)定后下調(diào)），SpO2>93~95%第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天0h4h12h36hPIP=12cmH2OPEEP=12cmH2OI:E=1:1Ve=7ml/kg第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天撤機(jī)指征指征胸片好轉(zhuǎn)（往往1～2天有效，維持1～2天）自主節(jié)律恢復(fù)血氣恢復(fù)、能咳痰腦水腫減輕，GCS上升其他重要臟器功能好轉(zhuǎn)第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天中樞性呼吸衰竭腦干腦炎納洛酮：0.02~0.1mg.kg.次，q6h可拉明：6月75mg/次；1歲125mg/次；

4-7歲175mg/次第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天治療措施循環(huán)功能（酌情選用） 米力農(nóng)： 0.35~0.40ug/kg.min 654-2： 0.3～1.0mg/kg.次，q15min~1h

東莨菪堿： 0.01~0.1mg/kg.次，q10~30min

酚妥拉明： 2～5ug/kg.min

多巴胺/多巴酚丁胺：5～20ug/kg.min首選米力儂＋莨菪堿/酚妥拉明多巴胺、多巴酚丁胺等在休克時考慮使用

第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施拮抗兒茶酚胺（高血壓/心動過速） 心痛定： 受體阻滯劑

培他洛克：受體阻滯劑 卡維地洛：兼有

和非選擇性

受體阻滯作用，無 內(nèi)在擬交感活性 利血平：使囊泡內(nèi)介質(zhì)逐漸減少或耗竭，使交感 神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)受阻 第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施室上性/室性心律失常 胺碘酮（可達(dá)龍）5～10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5～10mg/kg.d維持靜脈滴注。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施心血管： 果糖二磷酸鈉（70～160mg/（kg·d）） 磷酸肌酸（0.5～1g/d）

VitC 100~300mg/kg.次，1～2次/天

第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施腦損傷注意：

SPO2一定保持>93% MBP一定保持>65mmHg 第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施液體限制：維持血壓條件下酌情限制入液量，維持內(nèi)環(huán)境 維持液量60～80ml/kg.d

初期可酌情擴(kuò)容：可采用3％NaCl（3ml/kg）、 0.9%NS（10ml/kg），白蛋白等 有條件者可根據(jù)CVP調(diào)節(jié)第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施體位與胃食道反流 抬高體位15～30度，中立位 保持氣道開放 進(jìn)食后緩慢增加攝入量?。?第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施降溫處理： 物理或化學(xué)降溫，頭溫（冰帽）與血溫 盡可能使體溫降至正常范圍 有條件者采用亞低溫技術(shù)

第38頁,共41頁，2024年2月25日，星期天其它治療措施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 咪唑安定：0.1~0.2mg/kg，0.03~0.3mg/kg.h

芬太尼：1~2ug/kg，1~4ug/kg.h

丙泊酚：0.3~0.4mg/kg.h

維庫溴胺：0.08~0.1mg/kg

病情穩(wěn)定后宜盡早撤除，以恢復(fù)自主呼吸第39頁,