血脂異常的診斷與治療

血脂異常的診斷與治療

血脂異常的診斷與治療

第2頁,共98頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容基本概念血脂異常的檢出及分類調(diào)脂治療第3頁,共98頁，2024年2月25日，星期天基本概念第4頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂血液中脂質(zhì)的總稱

脂蛋白血脂與載脂蛋白結(jié)合而成的復(fù)合物載脂蛋白脂蛋白的蛋白部分，與脂質(zhì)結(jié)合運(yùn)轉(zhuǎn)膽固醇、甘油三酯，已發(fā)現(xiàn)20余種

甘油三酯膽固醇

乳糜微粒(CM)極低密度脂蛋(VLDL)中間密度脂蛋白(IDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)脂蛋白(a)[LP(a)]ApoB48VLDL（乳糜微粒）ApoB100（LDL）ApoAI（HDL）第5頁,共98頁，2024年2月25日，星期天脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL第6頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血漿脂蛋白分類（超速離心法）富含TG富含膽固醇，容易進(jìn)入內(nèi)皮下第7頁,共98頁，2024年2月25日，星期天LDL致動(dòng)脈粥樣硬化

HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞第8頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

TC升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5040302010150200250300150125100755025

0≤204205-234235-264265-294≥295多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)

Framingham研究(n=5209)血清膽固醇(mg/dl)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病事件危險(xiǎn)性減少2%總膽固醇水平升高1%

冠心病事件危險(xiǎn)性增加2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)10年冠心病死亡率死亡數(shù)/1000

Circulation.1990;81:1721-1733.AmJMed.1984;76:4-12.第9頁,共98頁，2024年2月25日，星期天隊(duì)列研究:LDL-C水平與主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性第10頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-2393.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160190冠心病相對危險(xiǎn)LDL-C(mg/dL)30%30mg/dL

LDL-C每下降30mg/dL，CHD相對危險(xiǎn)下降30%第11頁,共98頁，2024年2月25日，星期天1984-1999北京人群總膽固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33第12頁,共98頁，2024年2月25日，星期天用IMPACTModel來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化危險(xiǎn)因素的增加膽固醇77％糖尿病19％BMI4％吸煙1％治療改善減少的死亡AMI治療41％二級預(yù)防20％心衰10％心絞痛：CABG&PTCA

2％降壓治療24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治療改善減少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999第13頁,共98頁，2024年2月25日，星期天LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的首要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣硬化的病因大量循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)他汀類是目前最強(qiáng)效降低LDL-C的藥物，是針對動(dòng)脈粥樣硬化的病因治療第14頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位逐漸得到肯定——12年堅(jiān)持探索的循證歷程針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用第15頁,共98頁，2024年2月25日，星期天WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項(xiàng)經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗(yàn)22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/lTexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％28％26％25％事件降低34％24％23％31％35％第16頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

PROVEIT研究結(jié)果0死亡和主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg

普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率第17頁,共98頁，2024年2月25日，星期天積極降膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)第18頁,共98頁，2024年2月25日，星期天專門針對卒中/TIA患者而設(shè)計(jì)雙盲階段全球205個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)確診過卒中/TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl主要終點(diǎn)首次發(fā)生致死或非致死腦卒中的時(shí)間隨訪5年立普妥?80mg/天安慰劑TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559入選患者n＝4,731第19頁,共98頁，2024年2月25日，星期天16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)1023456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）安慰劑立普妥?P=0.03TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559致死或非致死卒中降低16％16％主要終點(diǎn)：到發(fā)生致死或非致死卒中的時(shí)間第20頁,共98頁，2024年2月25日，星期天25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559卒中或TIA降低23％安慰劑立普妥?次要終點(diǎn)：到發(fā)生卒中或TIA的時(shí)間23％第21頁,共98頁，2024年2月25日，星期天8％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機(jī)分組后時(shí)間（年）TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559安慰劑立普妥?P=0.00335％主要冠脈事件降低35％次要終點(diǎn)：到發(fā)生主要冠脈事件的時(shí)間第22頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed.2006;355:549-559第23頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的檢出及類型第24頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂檢測及臨床意義

總膽固醇（TC）——血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和甘油三酯（TG）——血漿中各脂蛋白所含TG的總和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）——具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）——濃度基本能反映血液LDL總量第25頁,共98頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院檢驗(yàn)科常規(guī)檢查的血脂項(xiàng)目總膽固醇低密度脂蛋白膽固醇

Friedwald公式：

LDL-C(mg/dl)=TC-HDL-C-TG/5LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

（若TG>4.5mmol/L或400mg/dl，須用直接檢測法）高密度脂蛋白膽固醇甘油三酯第26頁,共98頁，2024年2月25日，星期天mg／dl和mmol／L單位之間的換算系數(shù)總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇

mg／dl×0.0259＝mmol／L甘油三酯

mg／dl×0.0113＝mmol／L

第27頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常指血清中的總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯(TG)水平高于正常及／或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平低于正常總膽固醇各類脂蛋白中所含的膽固醇之和

TC=LDL-C+HDL-C+VLDL-C第28頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的檢出成年≥20歲

——至少每5年測量一次空腹血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）缺血性心血管病及其高危人群

——至少每3-6月測定一次血脂因缺血性心血管病住院治療的患者——入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂第29頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂檢查的重點(diǎn)對象冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查

第30頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常三種分類方法病因分型（繼發(fā)或原發(fā)性高脂血癥）表型分型法（I、IIa、IIb、III、IV、V型）基因分型法（家族性高脂血癥）第31頁,共98頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥

繼發(fā)性高脂血癥原發(fā)性高脂血癥

基因缺陷病因不明糖尿病 腎病綜合征甲狀腺功能減退癥腎功能衰竭肝臟疾病某些藥物如利尿劑β-受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素第32頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥ⅡbⅡⅣⅤ增高增高混合型高脂血癥ⅣⅠ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型第33頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)＜1.04(40)降低≥2.26(200)≥1.55(60)≥4.14(≥160)≥6.22(240)升高1.7-2.25(150-199)3.37-4.12(130-159)5.18-6.19(200-239)邊緣升高＜1.7(150)＜3.37(130)＜5.18(200)合適范圍

TGmmol/L(mg/dL

)HDL-Cmmol/L(mg/dL

)LDL-Cmmol/L(mg/dL

)

TCmmol/L(mg/dL

)≥

1.04(40)第34頁,共98頁，2024年2月25日，星期天心血管病綜合危險(xiǎn)多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和第35頁,共98頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)評估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素

高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性≥45歲,女性≥55歲低高密度脂蛋白血癥第36頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常危險(xiǎn)分層

高危高危冠心病及其等危癥高危中危高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3中危低危高血壓且其他危險(xiǎn)因素≥1低危低危無高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3TC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.12mmol/L危險(xiǎn)分層極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征第37頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC、LDL-C值及目標(biāo)值LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.11)TC＞160(4.14)TC＞120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C＞100(2.59)LDL-C＞100(2.59)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.37)TC＜200(5.18)TC＞240（6.22）TC＞200(5.18)中危：(10年危險(xiǎn)5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.22)TC＞270(6.99)TC＞240(6.22)低危：(10年危險(xiǎn)性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險(xiǎn)等級第38頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血PCI及CABG術(shù)后患者

高危人群LDL-C治療目標(biāo)<100mg/dl《中國成人血脂異常防治指南》第39頁,共98頁，2024年2月25日，星期天冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤、癥狀性頸動(dòng)脈病。糖尿病有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心?；蚬谛牟∷劳龅?0年危險(xiǎn)＞20%第40頁,共98頁，2024年2月25日，星期天

極高危人群LDL-C治療目標(biāo)<80mg/dl中國指南定義

急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病美國ATPIII定義冠心血管病合并

多重危險(xiǎn)因素(尤其是糖尿病)嚴(yán)重及控制不良的危險(xiǎn)因子（尤其是繼續(xù)吸煙）多種代謝綜合征的危險(xiǎn)因子（尤其是甘油三酯>200mg/dL合并非HDL-C>130mg/dL和HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人《中國成人血脂異常防治指南》第41頁,共98頁，2024年2月25日，星期天代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL（6.1mmol/L)或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥140mg/dL(7.8mmol/L)或有糖尿病史第42頁,共98頁，2024年2月25日，星期天主要目的是為了防治冠心病。應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評價(jià)，以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。血脂異常治療目的中國成人血脂異常防治指南

第43頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療原則

心血管危險(xiǎn)因素

血脂水平危險(xiǎn)評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)第44頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常的治療原則飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達(dá)到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測中國成人血脂異常防治指南第45頁,共98頁，2024年2月25日，星期天中國成人血脂異常指南目標(biāo)值主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定將高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在<100mg/dl僅極高危患者的LDL-C目標(biāo)值定在<

80mg/dl中國成人血脂異常防治指南第46頁,共98頁，2024年2月25日，星期天治療性生活方式改變(TLC)的

基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量體力活動(dòng)調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇能夠降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。第47頁,共98頁，2024年2月25日，星期天調(diào)脂藥物

他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸第48頁,共98頁，2024年2月25日，星期天乙酰CoA(2C)

HMG-CoA(2C)甲基二羥戊酸(5C)異戊烯焦磷酸酯(5C)法尼焦磷酸酯(15C)鯊烯(30)膽固醇輔酶Q多萜醇HMG-CoA還原酶3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶第49頁,共98頁，2024年2月25日，星期天不同他汀類藥物的特點(diǎn)洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐蛋白結(jié)合率（%）>95%5098~9995~9890~9888~90可溶性脂溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性腎排泄（%）1020<613<5<10便排泄83709060>9590肝代謝機(jī)制CYP4503A4CYP4502C9CYP4503A4CYP4503A4CYP4502C9(10%)第50頁,共98頁，2024年2月25日，星期天不同他汀類藥物的特點(diǎn)洛伐普伐氟伐辛伐阿托伐瑞舒伐半衰期2~41~30.7~1.21~31419~20食物對吸收的影響吸收吸收可忽略無影響無影響無影響服藥的理想時(shí)間晚睡前睡前晚晚無要求透過血腦屏障是否否是否否活性代謝產(chǎn)物有無無有無無生物利用度（%）<51724<51220第51頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物常用劑量和最大劑量常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

808080408020國產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書第52頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25-35%4-8％-55%-42%80-20-30%4-8％-48%-37%8040-15-25%4-8％-41%-32%804020-10-20%4-8％-34%-27%8040402010-10-15％4-8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)第53頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25-35%4-8％-55%-42%80-20-30%4-8％-48%-37%8040-15-25%4-8％-41%-32%804020-10-20%4-8％-34%-27%8040402010-10-15％4-8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)第54頁,共98頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書第55頁,共98頁，2024年2月25日，星期天如何看待他汀的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(調(diào))脂療效還包括升高HDL-C，降低TG等他汀劑量加倍，療效增加約6%，不良反應(yīng)明顯增加他汀的多效性：抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮他汀降低心血管事件：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國成人血脂異常防治指南第56頁,共98頁，2024年2月25日，星期天何時(shí)暫停降脂藥物？AST/ALT≥3ULN定期監(jiān)測：4-8周停藥后每周復(fù)查，直至恢復(fù)正常CK≥5ULN出現(xiàn)嚴(yán)重情況和急性情況敗血癥，創(chuàng)傷，大手術(shù)，低血壓，抽搐中國成人血脂異常防治指南第57頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物治療關(guān)注焦點(diǎn)（1）“改變膳食的治療性生活方式改變（TLC）累積綜合效果可降低LDL-C20%-30%)”“應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物”諸駿仁，立足我國實(shí)際制定和推廣血脂異常防治指南，中華心血管病雜志2007;35:385-386第58頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物治療關(guān)注焦點(diǎn)（2）“他汀藥物劑量增加1倍，其降低TC的幅度僅增加5%，降低LDL-C的幅度增加7%”“不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量”諸駿仁，立足我國實(shí)際制定和推廣血脂異常防治指南，中華心血管病雜志2007;35:385-386第59頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物治療關(guān)注焦點(diǎn)（3）“他汀類藥物是相對比較安全的藥物，但使用不當(dāng)可以產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至危及生命”隨著指南的推廣，他汀治療率將顯著提高，更應(yīng)該注意他汀的安全性諸駿仁，立足我國實(shí)際制定和推廣血脂異常防治指南，中華心血管病雜志2007;35:385-386第60頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物常見不良反應(yīng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高0.5-2%劑量依賴性他汀禁忌：膽汁郁積和活動(dòng)性肝病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解頭痛，失眠，抑郁消化不良，腹瀉，腹痛，惡心等消化道癥狀中國成人血脂異常防治指南第61頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物相關(guān)性肌病種類肌痛：肌肉疼痛或無力，無肌酸激酶（CK)升高肌炎：肌肉癥狀＋CK升高橫紋肌溶解：肌肉癥狀＋CK升高（≥10ULN)+肌酐升高發(fā)生率在安慰劑對照實(shí)驗(yàn)中，不同他汀類藥物肌肉不適的發(fā)生率不同一般在5%左右中國成人血脂異常防治指南第62頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀相關(guān)肌病的高風(fēng)險(xiǎn)人群高齡患者（尤其大于80歲，女性多見）；體型瘦小，虛弱；多系統(tǒng)疾病（慢性腎功能不全，尤其是糖尿病導(dǎo)致的慢性腎功能不全)合用多種藥物圍手術(shù)期合用以下特殊藥物和飲食劑量過大中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第63頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀嚴(yán)重不良反應(yīng)與大劑量或藥物合用密切相關(guān)單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物治療，很少發(fā)生肌炎，但當(dāng)大劑量使用或與其他藥物合用時(shí)，肌炎的發(fā)生率增加多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素P-450進(jìn)行代謝，因此，同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時(shí)會(huì)發(fā)生不利的藥物相互作用中國成人血脂異常防治指南第64頁,共98頁，2024年2月25日，星期天與他汀代謝有關(guān)的細(xì)胞色素同工酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑CYP3A4（大多數(shù)藥物的代謝途徑）CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑中國成人血脂異常防治指南第65頁,共98頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)

對于合并高血壓患者，如同時(shí)服用鈣離子拮抗劑，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期監(jiān)測CK)

合并房顫等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測CK下慎重使用。心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測CK及地高辛濃度下慎重使用。

PCI術(shù)后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀應(yīng)在定期監(jiān)測CK下慎重使用。辛伐他汀,阿托伐他汀應(yīng)盡量避免與煙酸類和貝特類藥物合用。第66頁,共98頁，2024年2月25日，星期天“降脂藥物治療需要個(gè)體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。依據(jù)患者的心血管病狀況和血脂水平選擇藥物和起始劑量”

中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).第67頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀類藥物臨床應(yīng)用的具體建議根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層決定是否需要用降脂治療先判斷治療的目標(biāo)值考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量就可以達(dá)到治療要求如用他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)，如肌痛、CK或ALT、AST超越安全限度，則停用他汀類藥物，改為其他降脂藥物第68頁,共98頁，2024年2月25日，星期天安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足---應(yīng)用面不夠廣積極不規(guī)范---安全掌握不夠謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療:--根據(jù)不同對象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物

--達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量第69頁,共98頁，2024年2月25日，星期天他汀以外的調(diào)脂藥物

貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊煙酸類—煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊膽固醇吸收抑制劑—依折麥布其他

-3脂肪酸普羅布考第70頁,共98頁，2024年2月25日，星期天劑量及用法吉非貝齊每日0.6g,2次/d服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）常用調(diào)脂藥物—貝特類第71頁,共98頁，2024年2月25日，星期天降膽固醇治療的新方法

膽固醇吸收抑制劑

依折麥布第72頁,共98頁，2024年2月25日，星期天膽固醇的兩個(gè)來源:合成與吸收*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性固醇類

(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸(1300–1700mg/天)飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織第73頁,共98頁，2024年2月25日，星期天膽固醇吸收抑制劑－依折麥布（Ezetimibe)單藥治療（10mg／d）LDL-C約降低18％與他汀類合用對LDL-C，HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)不影響CYP450酶系統(tǒng)的功能，很少與其他藥物發(fā)生相互作用。安全、耐受性好第74頁,共98頁，2024年2月25日，星期天藥物聯(lián)合調(diào)脂治療他汀與依折麥布

他汀與貝特他汀與煙酸他汀與膽酸螯合劑他汀與

-3脂肪酸第75頁,共98頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)：中國2007指南關(guān)鍵點(diǎn)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定治療目標(biāo)。個(gè)體化調(diào)脂：結(jié)合血脂水平及其治療需要達(dá)到目標(biāo)，選擇合適的調(diào)脂藥物。不宜為片面追求提高療效而過度增大劑量，可以考慮以他汀為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。關(guān)注藥物間相互作用及藥物安全性。第76頁,共98頁，2024年2月25日，星期天血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂夹g(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。第77頁,共98頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的血脂異常治療第78頁,共98頁，2024年2月25日，星期天住院后立即或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<２.０７mmol/L(８0mg／dL),或在原有基線上降低40%。急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療第79頁,共98頁，2024年2月25日，星期天糖尿病增加心臟病死亡率2-4倍CI=confidenceinterval.

?任何心臟疾病,包括缺血性心臟病,作為死亡證明上的主要死亡原因.GuK,etal.JAMA.

1999;281:1291-1297.無糖尿病糖尿病心臟病死亡率?Rateper1000Person-Years

(95%CI)第80頁,共98頁，2024年2月25日，星期天許多糖尿病患者會(huì)死于第一次心梗第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者*p<0.001AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.Mortalityrate(%)5044%*有糖尿病無心梗史無糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年時(shí)的死亡率n=437n=2699n=183n=743第81頁,共98頁，2024年2月25日，星期天7年心梗的風(fēng)險(xiǎn)

糖尿病合并心梗>心梗無糖尿病=糖尿病無心梗>無心梗和無糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.7年心梗發(fā)生率Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001無糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050無糖尿病,無心梗

n=1304心梗無糖尿病

n=69糖尿病無心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=169第82頁,共98頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死患者的糖代謝狀況

GAMI研究

181例急性心?；颊哂谌朐簳r(shí)檢查HbA1c,出院前每天檢測空腹血糖,出院時(shí)檢測OGTT,以及出院3個(gè)月后檢查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(糖代謝異常占65%)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3個(gè)月后(n=144)第83頁,共98頁，2024年2月25日，星期天中國冠心病住院患者的糖代謝異常冠心病住院患者中糖尿病檢出率為52.9%

糖調(diào)節(jié)受損檢出率為24.0%

總的糖代謝異常檢出率為76.9%

單純FPG檢測的漏診率:糖尿病80.5%,IGT:87.4%中華內(nèi)分泌和代謝雜志.2006,22(1)7-10調(diào)查包括中國7大城市共52所三級醫(yī)院3513例冠心病患者全體3513例:過去確診糖尿病1153例;入院后2次FPG確診糖尿病97例;其余2263例中通過OGTT發(fā)現(xiàn)糖尿病609例;所有糖尿病患者為1859例.第84頁,共98頁，2024年2月25日，星期天冠心病危險(xiǎn)存在于糖尿病發(fā)生之前糖尿病視網(wǎng)膜病變大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性01234-15-10-5510150-202056患病時(shí)間胰島素抵抗血脂異常高血壓高血糖

KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.微量白蛋白尿神經(jīng)病變第85頁,共98頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病患者的血脂特點(diǎn)LDL-C在平均水平至中度上升小而密的顆粒低水平HDL-CTG水平上升第86頁,共98頁，2024年2月25日，星期天糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為LDL-C<100mg/dl首選用他汀治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%第87頁,共98頁，2024年2月25日，星期天高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時(shí)，治療：非藥物治療（治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒）TG水平在200-499mg/dl時(shí)，可用貝特或煙酸類第88頁,共98頁，2024年2月25日，星期天糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，次要目標(biāo)是糾正低HDL-C戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C生活