第23章 膽道疾病病人護理課件

外科護理學(xué)

第23章膽道疾病病人護理案例：周女士，45歲。于3小時前進食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強回聲光團。第23章膽道疾病病人護理思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？急性結(jié)石性膽囊炎第23章膽道疾病病人護理

第二十三章

膽道疾病病人的護理第23章膽道疾病病人護理膽道疾病膽石病膽道感染膽道蛔蟲病Biliaryascariasis膽囊結(jié)石cholecystolithiasis膽道結(jié)石choledocholithiasis膽囊炎cholecystolithiasis急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌第23章膽道疾病病人護理學(xué)習(xí)目標掌握：膽道疾病病人的護理措施及健康教育熟悉：膽道疾病病人的護理問題、了解：膽道疾病病人的護理評估第23章膽道疾病病人護理第一節(jié)

解剖生理概要第23章膽道疾病病人護理解剖結(jié)構(gòu)第23章膽道疾病病人護理生理功能膽汁膽管膽囊第23章膽道疾病病人護理

膽石的分類（成分）第23章膽道疾病病人護理第23章膽道疾病病人護理第23章膽道疾病病人護理

膽石易發(fā)的部位膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝管分叉處第23章膽道疾病病人護理第二節(jié)膽道疾病病人的護理第23章膽道疾病病人護理膽道疾病病人的護理

護理評估護理診斷及目標護理措施※

護理評價健康教育※第23章膽道疾病病人護理護理評估

術(shù)前評估

健康史身體狀況心理和社會狀況

術(shù)后評估

身體狀況心理和社會狀況

第23章膽道疾病病人護理

分類項目膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）

膽管結(jié)石（choledocholithiasis）

膽囊炎(cholecystitis)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管癌(carcinomaofbileduct)

健康史及致病因素脂類代謝脂類代謝膽囊管梗阻膽道梗阻膽管結(jié)石細菌感染細菌感染細菌感染細菌感染原發(fā)性硬化性膽管炎收縮排空功能減退膽汁淤滯嚴重創(chuàng)傷化學(xué)刺激腫瘤壓迫慢性炎性腸病成核因子雌激素水平膽管內(nèi)異物蛔蟲、膽囊管扭曲膽管空腸吻合術(shù)后肝吸蟲乙、丙肝健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）第23章膽道疾病病人護理術(shù)前--身體狀況局部：腹痛消化道癥狀腹膜刺激征（膽管癌除外）全身：高熱、寒戰(zhàn)黃疸神志改變休克

Murphy征陽性第23章膽道疾病病人護理Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)第23章膽道疾病病人護理實驗室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時間生化檢查（肝腎功能）心肺功能術(shù)前--輔助檢查第23章膽道疾病病人護理術(shù)前--輔助檢查B超檢查

放射學(xué)檢查

X線、OC、PTC、ERCP、CT、

MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、核素掃描纖維膽道鏡檢查

第23章膽道疾病病人護理空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢查護理第23章膽道疾病病人護理第23章膽道疾病病人護理病人準備：內(nèi)鏡檢查前常規(guī)準備，術(shù)前15分鐘常規(guī)注射安定5-10mg，東莨菪堿20mg。插內(nèi)鏡時指導(dǎo)病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應(yīng)的處理。造影后2小時方可進食。造影后3小時內(nèi)及第2日晨測血清淀粉酶1次。注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。ERCP檢查護理第23章膽道疾病病人護理CT檢查的護理檢查前2天進少渣和產(chǎn)氣少的食物，禁食4小時；檢查前1日行碘過敏試驗；近期內(nèi)曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行CT檢查；備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應(yīng)或休克時緊急使用。第23章膽道疾病病人護理了解病人及家屬對疾病的認知、家庭經(jīng)濟狀況、心理承受度、對疾病的期望等術(shù)前--心理和社會狀況第23章膽道疾病病人護理術(shù)后護理評估麻醉手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后病情及身體狀況心理和社會狀況

第23章膽道疾病病人護理手術(shù)方式膽囊結(jié)石：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石加T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、

Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)第23章膽道疾病病人護理手術(shù)方式肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎:

經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)第23章膽道疾病病人護理術(shù)中情況術(shù)中出血量及輸血補液情況有無引流管及其放置的位置和目的術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況第23章膽道疾病病人護理術(shù)后病情及身體狀況生命體征腹部癥狀、體征傷口情況引流情況全身營養(yǎng)狀況有無并發(fā)癥第23章膽道疾病病人護理護理診斷相關(guān)因素護理目標疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）長時間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)營養(yǎng)得到補充、營養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無破損有體液不足的危險或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會地位的改變焦慮減輕或緩解第23章膽道疾病病人護理護理措施※

疼痛護理降溫護理皮膚護理維持有效呼吸

T管引流護理維持體液平衡營養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護理提供相關(guān)知識心理護理第23章膽道疾病病人護理護理評價病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病有關(guān)知識，能否復(fù)述教育內(nèi)容并配合護理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營養(yǎng)是否得到適當(dāng)補充，是否逐步恢復(fù)。第23章膽道疾病病人護理病人皮膚是否完整，有無破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失護理評價第23章膽道疾病病人護理健康教育※合理安排作息時間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時量少多餐加強自我監(jiān)測，定期隨訪非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查T管護理第23章膽道疾病病人護理妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過度活動淋浴，塑料薄膜保護傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量T管護理第23章膽道疾病病人護理

重點：膽道疾病病人的護理措施及健康教育難點：膽道的解剖生理概要膽道疾病病人護理評估

小結(jié)

第23章膽道疾病病人護理思考題1.膽道疾病病人護理要點有哪些？ 2.T管引流如何護理？

T管引流和普通的引流管的護理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護理診斷/問題？4.如何對膽石病病人進行健康教育？第23章膽道疾病病人護理謝謝！第23章膽道疾病病人護理教學(xué)情景一孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療。病人入院后，迅速補液，應(yīng)用抗生素等處理。思考：作為值班護士，考慮初步的診斷？對該病人評估應(yīng)該收集哪些方面的資料？第23章膽道疾病病人護理膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）

發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。見于成年人，女性多見，男女之比約為1：3第23章膽道疾病病人護理膽管結(jié)石（choledocholithiasis）發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。按形成原因分

--原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成—膽色素或混合性）

--繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成—膽固醇）按形成部位分--肝外膽管結(jié)石--肝內(nèi)膽管結(jié)石第23章膽道疾病病人護理膽囊炎(cholecystitis)

是指發(fā)生在膽囊的細菌和（或）化學(xué)性炎癥。分急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎第23章膽道疾病病人護理膽管癌(carcinomaofbileduct)

指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。50—70歲男性多見易發(fā)生在肝門部膽管第23章膽道疾病病人護理Murphy征第23章膽道疾病病人護理臥床休息合理飲食藥物止痛控制感染疼痛護理病情輕、非手術(shù)治療→清淡、忌油膩飲食病情重、手術(shù)治療→禁食水、胃腸減壓第23章膽道疾病病人護理知識宣教保持皮膚清潔藥物止癢引流管周圍皮膚護理皮膚護理第23章膽道疾病病人護理加強觀察采取合適體位禁食和胃腸減壓解痙鎮(zhèn)痛氧氣吸入維持有效呼吸第23章膽道疾病病人護理T管引流護理

妥善固定，預(yù)防脫出維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量預(yù)防感染（體位變化）拔管（術(shù)后10日）

正常：800-1200ml術(shù)后24h：300-500ml恢復(fù)飲食：（初期）600-700ml（逐漸）200ml減少、增多T管目的：引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽囊經(jīng)T管溶石和造影第23章膽道疾病病人護理維持體液平衡加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能補液擴容：恢復(fù)血容量保證組織血流量及供氧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂第23章膽道疾病病人護理營養(yǎng)支持術(shù)前：禁食及胃腸減壓的病人，可從靜脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況術(shù)后：恢復(fù)進食前，靜脈補充營養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進食后，應(yīng)鼓勵病人從流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食第23章膽道疾病病人護理并發(fā)癥的觀察和護理

膽瘺膽囊穿孔出血感染

MODS

第23章膽道疾病病人護理膽瘺加強觀察：體溫升高腹膜炎體征引流黃綠色及時協(xié)助處理妥善固定引流管保持引流通暢觀察引流情況第23章膽道疾病病人護理出血臥床休息：防止肝斷面出血改善凝血功能：維生素K加強觀察：引流血性液增多100ml，持續(xù)3小時腹脹、腹圍增大，脈搏細速血壓下降配合搶救