等級醫(yī)院評審思路與方法課件

等級醫(yī)院評審思路與方法等級醫(yī)院評審思路與方法BECDA以病人為中心安全服務(wù)管理績效質(zhì)量重點(diǎn)圍繞等級醫(yī)院評審思路與方法體現(xiàn)以病人為中心的理念1一、醫(yī)院評審特點(diǎn)體現(xiàn)持續(xù)性改進(jìn)目標(biāo)22等級醫(yī)院評審思路與方法三個提高2.提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。3.提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極。1.提高效率：通過資源縱向流動，提升服務(wù)體系整體績效。二、醫(yī)院評審要達(dá)到的目標(biāo)等級醫(yī)院評審思路與方法評審辦法周期性評審：

衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查：

衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）等級醫(yī)院評審思路與方法

周期性評審

書面評價醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價現(xiàn)場評價社會評價

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。醫(yī)院評審周期為四年等級醫(yī)院評審思路與方法標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：

堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；

加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；

基本用藥；應(yīng)急管理；實(shí)施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；等級醫(yī)院評審思路與方法2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：

改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；財務(wù)管理；信息化建設(shè)；

------。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵不良事件無責(zé)報告；……標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

……。標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則

避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。

標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法實(shí)現(xiàn)三個提高：提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)總思路等級醫(yī)院評審思路與方法PDCAPDCA質(zhì)量管理原理P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問題A（Action）——行動，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)。

三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理等級醫(yī)院評審思路與方法

PDCA循環(huán)——質(zhì)量管理的基本方法最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”。?

是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。?

它適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序。?PDCA的四個過程是周而復(fù)始地進(jìn)行，形成循環(huán)。?

一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進(jìn)入下一個循環(huán)。三、評審要素

——利用質(zhì)量管理原理等級醫(yī)院評審思路與方法三、評審要素

——利用質(zhì)量改進(jìn)的工具1.檢查表

2.魚骨圖

3.控制圖

4.柏拉圖

5.散布圖

6.直方圖

7.層別法層別法是針對問題的可能原因，如原料、機(jī)械或人員等，分成若干個層，再將收集的數(shù)據(jù)加以分類，找出不良的真正原因。

等級醫(yī)院評審思路與方法評審結(jié)果最終采用五檔的方式來進(jìn)行表達(dá)：

?

A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效

?

B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果

?

C-合格：能有效執(zhí)行

?

D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程

?

E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。四、評審結(jié)果等級醫(yī)院評審思路與方法四、評審結(jié)果等級醫(yī)院評審思路與方法6.明查與暗訪法4.數(shù)據(jù)分析法5.人員訪談法1.追蹤檢查法3.文檔審查法2.逐項(xiàng)核查法五、醫(yī)院評審方法※※等級醫(yī)院評審思路與方法

以病人為中心的追蹤評價方法。追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。追蹤檢查法※等級醫(yī)院評審思路與方法追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。追蹤檢查法※等級醫(yī)院評審思路與方法

追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制護(hù)理不良事件上報和處理等追蹤檢查法※等級醫(yī)院評審思路與方法從護(hù)理的角度追蹤護(hù)理部、護(hù)士長，看整個醫(yī)院

——如何科學(xué)管理護(hù)士

——如何有效培訓(xùn)護(hù)士

——如何績效考核護(hù)士

——護(hù)士晉級晉職導(dǎo)向是否正確等級醫(yī)院評審思路與方法訪談對象：院領(lǐng)導(dǎo)隨機(jī)抽取職能部門人員隨機(jī)抽取科室的病人和家屬隨機(jī)抽取科室的科主任、護(hù)士長隨機(jī)抽取科室的醫(yī)生和護(hù)士人員訪談法※

等級醫(yī)院評審思路與方法與科主任、醫(yī)生的訪談重點(diǎn)了解：

護(hù)理質(zhì)量是否有所提升？護(hù)士觀察病情變化是否到位？護(hù)士能力水平是否能達(dá)到臨床需要？醫(yī)生們放心不放心我們的護(hù)士？人員訪談法※

等級醫(yī)院評審思路與方法與護(hù)理人員的訪談方面通過對責(zé)任護(hù)士訪談重點(diǎn)了解：責(zé)任護(hù)士對病人病情的掌握情況？了解護(hù)理質(zhì)量的情況？通過護(hù)士長和護(hù)士訪談重點(diǎn)了解：護(hù)士的福利待遇？是否同工同酬？醫(yī)院護(hù)理管理情況？人員訪談法※

等級醫(yī)院評審思路與方法與病人的訪談重點(diǎn)了解：

護(hù)理服務(wù)到不到位？基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理工作和操作技術(shù)是不是護(hù)士完成？護(hù)士是不是能經(jīng)常巡視病房？有事需求能否得到護(hù)士的幫助等？人員訪談法※

等級醫(yī)院評審思路與方法轉(zhuǎn)變理念醫(yī)院評審人人有責(zé)縱向院長到清潔員橫向職能處室到科班組等級醫(yī)院評審思路與方法如：院手衛(wèi)生問題涉及到全院每一位員工包括后勤職工等級醫(yī)院評審思路與方法六、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)等級醫(yī)院評審思路與方法二級醫(yī)院與三級醫(yī)院評審細(xì)則比較1、更加明確了護(hù)士長、護(hù)理部、人力資源部、院感科的管理職責(zé)。2、更加強(qiáng)調(diào)針對存在問題和缺陷的追蹤分析與持續(xù)改進(jìn)。3、對護(hù)理工作提出了更高的要求。4、更明確的提出了護(hù)士崗位管理。等級醫(yī)院評審思路與方法二級綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審思路與方法三級綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審思路與方法除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)75款、核心標(biāo)準(zhǔn)9款、涉及護(hù)理內(nèi)容護(hù)士配置問題護(hù)士資質(zhì)問題培訓(xùn)職責(zé)問題應(yīng)急方面問題醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題患者安全問題患者告知隱私問題工作崗位職責(zé)問題醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問題不良事件報告問題等級醫(yī)院評審思路與方法一、確立護(hù)理管理組織體系

（共4條10款）等級醫(yī)院評審思路與方法院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位目標(biāo)：如何把時間還給護(hù)士？如何把護(hù)士還給病人？5.1.1護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.2.2有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在問題與缺陷的追蹤分析更強(qiáng)調(diào)了存在問題與缺陷等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.2執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作垂直管理體系逐步怎么建立的？建立了對護(hù)理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)理部—護(hù)士長300床位需三級管理等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入如何做？護(hù)士質(zhì)量就是護(hù)理質(zhì)量無注冊護(hù)士是否護(hù)理病人護(hù)士編配數(shù)是否達(dá)到1:0.4等級醫(yī)院評審思路與方法通過查看有關(guān)制度、管理規(guī)定和資料以及科室護(hù)士排班情況進(jìn)行驗(yàn)證：

護(hù)士準(zhǔn)入情況護(hù)士數(shù)量與臨床符合情況？護(hù)士的福利待遇的落實(shí)情況；科室是不是扁平化對病人進(jìn)行護(hù)理？是不是責(zé)任到護(hù)士？等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.2.2強(qiáng)調(diào)職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。 等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。 強(qiáng)調(diào)護(hù)士崗位責(zé)任制等級醫(yī)院評審思路與方法1、有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。 等級醫(yī)院評審思路與方法1、有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2、對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。 等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級管理落實(shí)責(zé)任制明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施如何實(shí)施護(hù)士分層級管理的？采取什么方法落實(shí)責(zé)任制措施的？等級醫(yī)院評審思路與方法5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制文字要看重要是問………監(jiān)督協(xié)調(diào)在工作中如何體現(xiàn)？護(hù)士回答是上被服班還是什么班？崗位設(shè)置是不是有問題？三級護(hù)理內(nèi)容是否上墻?等級醫(yī)院評審思路與方法【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)） 【B】符合“C”，并1.在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位。 【A】符合“B”，并1.?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價。2.對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。 等級醫(yī)院評審思路與方法二、護(hù)理人力資源管理(共5條)等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.1.5【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉。 等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。

等級醫(yī)院評審思路與方法【C】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。 等級醫(yī)院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。

等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.2.2【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。

等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定實(shí)現(xiàn)崗位管理制度明確崗位設(shè)置崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬怎樣做的？不同類護(hù)士待遇？離職率？同工同酬要有具體體現(xiàn)等級醫(yī)院評審思路與方法護(hù)士崗位管理

護(hù)理部要調(diào)研全院護(hù)理崗位設(shè)置人力資源部根據(jù)需要配人力財務(wù)部要根據(jù)需要核定人力成本院長統(tǒng)籌考慮5.2.1等級醫(yī)院評審思路與方法1.科學(xué)設(shè)置崗位你院到底有多少護(hù)理崗位？

臨床崗位多少？管理崗位多少？門診崗位多少？其它崗位多少？每個崗位需多少護(hù)士？等級醫(yī)院評審思路與方法你院到底缺多少護(hù)士？

每天多少危重病人？多少二級以下病人？全院需要多少護(hù)士？要以患者需要為中心，積極協(xié)調(diào)。等級醫(yī)院評審思路與方法要認(rèn)真分析各崗位需求：

那些崗位應(yīng)設(shè)高職？原則能用低學(xué)歷的不用高學(xué)歷的如：手術(shù)接病人的崗位供應(yīng)室一般工作崗位

外取、外送工作等級醫(yī)院評審思路與方法護(hù)理技術(shù)難度大

重要護(hù)理崗位一定用高職如：重癥監(jiān)護(hù)室急診科產(chǎn)科新生兒手術(shù)室…依醫(yī)院情況定等級醫(yī)院評審思路與方法

公開崗位要求公開崗位報酬人人皆知人人可競爭上崗等級醫(yī)院評審思路與方法崗位管理

什么崗位什么報酬干什么崗位工作拿什么崗位的報酬體現(xiàn)同工同酬等級醫(yī)院評審思路與方法

體現(xiàn)忠誠度高多得多勞多得重勞多得護(hù)理量大多得護(hù)理難度大多得夜班多得節(jié)假日多得等級醫(yī)院評審思路與方法逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士從按身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾韺?shí)現(xiàn)同工同酬等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案護(hù)士負(fù)荷要適當(dāng)要科學(xué)要以患者為中心無忙閑不均緊急狀態(tài)下如何做？等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)根據(jù)收住患者特點(diǎn)護(hù)理等級比例床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配看怎么做的？依據(jù)什么調(diào)配？誰做病人病情評估？誰來調(diào)配？等級醫(yī)院評審思路與方法1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)： 強(qiáng)調(diào)了加床情況等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.3以下幾個數(shù)據(jù)必須達(dá)標(biāo)：臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總≥95%

病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比≥1：0.4ICU床護(hù)比1：2.5

手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比1：3注意是與實(shí)際床位數(shù)要求動態(tài)管理等級醫(yī)院評審思路與方法（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1。

二級醫(yī)院增加內(nèi)容等級醫(yī)院評審思路與方法當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6。3.醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)。

等級醫(yī)院評審思路與方法注意是與實(shí)際床位數(shù)與上班護(hù)士比1.有的護(hù)士數(shù)已達(dá)到但產(chǎn)假、病假、事假人多實(shí)際護(hù)理病人床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.42.加床很多床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.43.重病人增加護(hù)士分擔(dān)病人數(shù)少使床護(hù)比例達(dá)不到1≥0.4等級醫(yī)院評審思路與方法如：一病區(qū)50張床現(xiàn)22名護(hù)士

39位患者

1位一級護(hù)理

9名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過輕，不科學(xué)，一個病區(qū)可以，但每個病區(qū)如此，則是人力成本的最大浪費(fèi)。等級醫(yī)院評審思路與方法又如：一病區(qū)36張床9名護(hù)士

36位患者

10位一級護(hù)理

5名護(hù)士上班每一護(hù)士負(fù)荷過重不科學(xué)病人不能受到專業(yè)護(hù)士的護(hù)理護(hù)理質(zhì)量難以保證等級醫(yī)院評審思路與方法又如：一ICU病區(qū)11張床

27位護(hù)士（1:2.5）

6位患者等級醫(yī)院評審思路與方法又如：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》

每臺血液透析機(jī)配備0.4名護(hù)士等級醫(yī)院評審思路與方法護(hù)士數(shù)量不達(dá)標(biāo)絕對不足要補(bǔ)足相對不足要改進(jìn)管理從管理中要效益要人員等級醫(yī)院評審思路與方法我們不是：

要少聘護(hù)士而是要研究動態(tài)管理護(hù)士不能動態(tài)管理護(hù)士崗位設(shè)置不科學(xué)崗位管理不到位也是護(hù)理人力資源最大的浪費(fèi)等級醫(yī)院評審思路與方法5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、

患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性具體怎么做的？等級醫(yī)院評審思路與方法

5.2.4如何考核？如何將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合方案，護(hù)士如何實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得？等級醫(yī)院評審思路與方法有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄5.2.5醫(yī)院是否實(shí)施的教育培訓(xùn)？是否能開展適應(yīng)責(zé)任制整體護(hù)理培訓(xùn)？培訓(xùn)與實(shí)際工作是否統(tǒng)一？培訓(xùn)的護(hù)士能不能上臨床護(hù)理病人？交叉學(xué)科知識的學(xué)習(xí)靠什么途徑？等級醫(yī)院評審思路與方法三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(共12條)等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.1?

根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求?

實(shí)施護(hù)理措施?

有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)?

有質(zhì)量可追溯機(jī)制

護(hù)士是否掌握分級護(hù)理內(nèi)容？如何確保護(hù)理質(zhì)量？等級醫(yī)院評審思路與方法落實(shí)分級護(hù)理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。

等級醫(yī)院評審思路與方法

5.3.2依據(jù)《護(hù)士條例》《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，把優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）等級醫(yī)院評審思路與方法等級醫(yī)院評審思路與方法【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機(jī)制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

二級醫(yī)院要求更細(xì)等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

等級醫(yī)院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。 等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.4實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。 等級醫(yī)院評審思路與方法2011年3月23日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《2011年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）及2011年全國衛(wèi)生工作會議精神，進(jìn)一步推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。落實(shí)依據(jù)等級醫(yī)院評審思路與方法衛(wèi)生部公立醫(yī)院改革要求?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率

100%三級醫(yī)院啟動

50%三級甲等醫(yī)院覆蓋50%以上病房二級醫(yī)院40%地市級醫(yī)院

20%縣醫(yī)院等級醫(yī)院評審思路與方法優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵

相關(guān)管理人員知曉率≥80%

護(hù)理人員知曉率100%等級醫(yī)院評審思路與方法不能簡單理解優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠洗頭洗腳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠大材小用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)≠搶護(hù)工活等級醫(yī)院評審思路與方法優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不是特需服務(wù)特別服務(wù)是護(hù)士職業(yè)的回歸是護(hù)士職業(yè)的體現(xiàn)等級醫(yī)院評審思路與方法從哪幾個方面看優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是否落實(shí)到位1、醫(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)2、臨床護(hù)理管理3、臨床護(hù)理服務(wù)4、支持保障措施重點(diǎn)：改革護(hù)理分工方式實(shí)施以病人為中心責(zé)任制整體護(hù)理模式把時間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人等級醫(yī)院評審思路與方法開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵改革護(hù)理模式

改革護(hù)士分工方式實(shí)施以患者為中心開展責(zé)任制整體護(hù)理模式等級醫(yī)院評審思路與方法以患者為中心

動態(tài)調(diào)配護(hù)士以確?；颊咦o(hù)理質(zhì)量等級醫(yī)院評審思路與方法全院有關(guān)部門支持

把時間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人等級醫(yī)院評審思路與方法確保患者安全護(hù)理工作由護(hù)士做無非護(hù)理人員做護(hù)理工作護(hù)士觀察患者病情變化體現(xiàn)護(hù)士技術(shù)價值等級醫(yī)院評審思路與方法建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可持續(xù)發(fā)展長效機(jī)制護(hù)理績效考評與評優(yōu)、職稱晉升、薪酬掛鉤，切實(shí)做到多勞多得，同工同酬，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍。等級醫(yī)院評審思路與方法建立與責(zé)任制整體護(hù)理相適應(yīng)的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、考核提高護(hù)士素質(zhì)，責(zé)任到人為患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量等級醫(yī)院評審思路與方法開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)病人和家屬滿意醫(yī)生和護(hù)士滿意社會和政府滿意等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.3?臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制?與患者溝通交流?為患者提供連續(xù)全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服（★重點(diǎn)）做到的保證條件：班子對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)識改革護(hù)理模式確保責(zé)任到人臨床護(hù)士配比護(hù)士工作由護(hù)士做等級醫(yī)院評審思路與方法對臨床護(hù)士分管病人能一一對應(yīng)檢查

從中可看到：護(hù)理模式是否轉(zhuǎn)變？護(hù)士培訓(xùn)是否正確、到位？護(hù)士素質(zhì)提高各級護(hù)理人員崗位職責(zé)是否清晰（組長）？護(hù)理病人質(zhì)量怎樣？醫(yī)院對護(hù)士管理、支持怎樣？5.3.3等級醫(yī)院評審思路與方法有危重患者護(hù)理常規(guī)密切觀察患者的生命體征和病情變化護(hù)理措施到位患者安全措施有效記錄規(guī)范5.3.4有什么實(shí)例？等級醫(yī)院評審思路與方法為患者進(jìn)行整體護(hù)理時要觀察等級醫(yī)院評審思路與方法為患者進(jìn)行整體護(hù)理時要觀察等級醫(yī)院評審思路與方法在巡視病房時要觀察等級醫(yī)院評審思路與方法護(hù)士參與醫(yī)生查房和康復(fù)的早期介入護(hù)士康復(fù)指導(dǎo)肢體功能位擺放肢體功能鍛煉協(xié)助吞咽困難評價鼻飼標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理護(hù)理人員增加護(hù)理措施落實(shí)到位減少陪人數(shù)減少了交叉感染的機(jī)會改變護(hù)理模式要體現(xiàn)：等級醫(yī)院評審思路與方法自覺學(xué)習(xí)腦卒中相關(guān)肺炎的理論并運(yùn)用于實(shí)際護(hù)理工作中想辦法解決氣管切開患者呼吸道保持濕化問題及時有效吸痰防止痰栓形成配合治療，從而提高腦卒中搶救的成功率

例：腦卒中病房護(hù)士等級醫(yī)院評審思路與方法目的護(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生提高護(hù)理質(zhì)量患者得到及時檢查及時治療減輕痛苦挽救病人生命等級醫(yī)院評審思路與方法這一切體現(xiàn)護(hù)士的職業(yè)價值體現(xiàn)護(hù)士的知識價值體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)能力體現(xiàn)護(hù)士的技術(shù)水平護(hù)理水平提高得到醫(yī)生充分認(rèn)可等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.5?

遵照醫(yī)囑?

為圍術(shù)期患者提供?

符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理看如何為手術(shù)病人做護(hù)理？看如何與手術(shù)病人做溝通？等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。

二級醫(yī)院細(xì)則新提出來的等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.6?遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)?及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.7?

遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)等級醫(yī)院評審思路與方法如何遵照醫(yī)囑做

確保無誤？有什么可行措施？等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)等級醫(yī)院評審思路與方法誰做？怎么做？誰培訓(xùn)？是否在護(hù)士崗位職責(zé)中體現(xiàn)？是否在護(hù)士培訓(xùn)中體現(xiàn)？是否確保責(zé)任護(hù)士會做會用？等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度質(zhì)量控制流程有可追溯機(jī)制追蹤臨床路徑和單病種看護(hù)質(zhì)量控制方法和有效措施等級醫(yī)院評審思路與方法5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件定期質(zhì)量評價等級醫(yī)院評審思路與方法建立護(hù)理查房護(hù)理會診護(hù)理病例討論制度5.3.12為什么而做？每次達(dá)到什么目的？如何跟隨醫(yī)生查房？護(hù)士查房學(xué)習(xí)什么？等級醫(yī)院評審思路與方法四、護(hù)理安全管理(共6條)等級醫(yī)院評審思路與方法

有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織職責(zé)明確有監(jiān)管措施5.4.1等級醫(yī)院評審思路與方法5.4.2有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度改進(jìn)措施到位報告制度是重點(diǎn)追溯到病歷醫(yī)生做的不好也要報告持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)等級醫(yī)院評審思路與方法有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。

二級醫(yī)院細(xì)則新提出來的等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。 等級醫(yī)院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。 等級醫(yī)院評審思路與方法【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。 等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。 等級醫(yī)院評審思路與方法5.4.3?有護(hù)理不良事件成因分及改進(jìn)措施定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育案例護(hù)士知曉否？改進(jìn)措施？成效？鼓勵報告制度有否？實(shí)施怎樣？等級醫(yī)院評審思路與方法5.4.4有護(hù)理風(fēng)險防范措施如：跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，第三章患者安全目標(biāo)5、7、8、9標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行病區(qū)藥品存放規(guī)定方法使用程序核對制度的落實(shí)高?；颊唢L(fēng)險評估原因分析意外事件處理流程有效措施等級醫(yī)院評審思路與方法3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。第三章第五條等級醫(yī)院評審思路與方法有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度對于住院患者，應(yīng)有醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。等級醫(yī)院評審思路與方法第三章第七條

防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

等級醫(yī)院評審思路與方法第三章第八條3．8．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

——院授權(quán)護(hù)理

等級醫(yī)院評審思路與方法第三章第九條3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點(diǎn)）

——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部

等級醫(yī)院評審思路與方法5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范提問、查文字等級醫(yī)院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。 等級醫(yī)院評審思路與方法5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程有培訓(xùn)與演練等級醫(yī)院評審思路與方法五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)（共3條）第一條關(guān)于手術(shù)室第二條關(guān)于消毒供應(yīng)室第三條關(guān)于新生兒室等級醫(yī)院評審思路與方法5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。潔污流程合理等級醫(yī)院評審思路與方法【B】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。2.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)等級醫(yī)院評審思路與方法【A】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長