等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容課件

等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容

藥劑科郭金耀2015.10等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容Contents基本概念及理念評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備條塊分析

2015年醫(yī)政督導(dǎo)檢查反饋

等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容醫(yī)院評審的定義：醫(yī)院評審是根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院質(zhì)量和持續(xù)改進情況進行院外評價的制度。新的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評審原則：

新的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》的評審方針：

新標(biāo)準(zhǔn)核心精神：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。政府主導(dǎo)，分級負責(zé)，社會參與，公平公正。安全、有效、經(jīng)濟用藥、保證患者安全。一、基本概念及理念等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容4

醫(yī)院藥事管理核心保證藥品質(zhì)量臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量一、基本概念及理念等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容

醫(yī)院藥事管理目標(biāo)達到對臨床用藥全過程有效組織實施與管理醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者。建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用一、基本概念及理念等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容對藥事管理的要求

對藥事管理的要求評審重點—質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效對醫(yī)院總體藥事和藥物使用管理的評審而非僅僅藥劑科的工作突出技術(shù)性，重視臨床藥學(xué)的發(fā)展對臨床用藥的全過程質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)范，變?nèi)斯転橹贫裙芤弧⒒靖拍罴袄砟畹燃夅t(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容7制度重在落實流程重在合理檢查重在整改整改重在糾正培訓(xùn)重在效果一、基本概念及理念寫你應(yīng)該做的做你所做寫的內(nèi)涵建設(shè)品質(zhì)改進等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容8同質(zhì)檢查系統(tǒng)追蹤檢查原則“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規(guī)程設(shè)計依據(jù)評審條款——結(jié)果評判準(zhǔn)繩思維模式——整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)結(jié)論共識——多層面、多維度、跨專業(yè)、邏輯二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容9條款檢查要點關(guān)注制度（職責(zé)、規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態(tài)）實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在6個月以上二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容10檢查方式特點不固定單一檢查對象，多個患者類似經(jīng)歷組成追蹤路線由個案追蹤問題，引出系統(tǒng)追蹤（藥事和質(zhì)量）

訪談對象多層同一事項多科室同一問題多角度（醫(yī)、藥、護、技、管、患）二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容11檢查重點尋找制度執(zhí)行中的缺陷針對性培訓(xùn)針對性監(jiān)管完善體系、取得效果二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容檢查結(jié)果判定A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc基本要求落實、考核持續(xù)改進等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容管理學(xué)構(gòu)想有制度有落實

有制度

DCAB

有監(jiān)管有結(jié)果

有改進有成效

檢查結(jié)果判定等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容

藥事管理系統(tǒng)追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與安全管理基本藥物政策抗菌藥物等管理等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤地圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容藥事管理系統(tǒng)追蹤圖等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容22藥事管理與藥物治療學(xué)委員會人員組成（文件準(zhǔn)備）制度（藥事管理制度、藥品遴選制度、各種藥品的臨床使用管理辦法、國家基本藥物的使用規(guī)定）（文件準(zhǔn)備）記錄（會議記錄、培訓(xùn)記錄）計劃、總結(jié)、持續(xù)改進可能采用的檢查辦法：文件審查（內(nèi)容、人員知曉、取文件時間）二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容23記錄文檔記錄（本、筆記、參加人）；冰箱溫度（記錄、目錄、預(yù)調(diào)配、報警）；庫房溫濕度記錄；效期藥品記錄；藥品銷毀管理；…………二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容24訪談+演示藥庫安全（消防演練）；藥品召回；藥師審方發(fā)藥；病區(qū)患者、護理人員、醫(yī)生；看似、聽似、高危；抗生素應(yīng)用；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容25追蹤+現(xiàn)場查看退回藥品；ADR；麻醉藥；藥品短缺；基數(shù)藥品；藥師/護士的發(fā)藥交代；院內(nèi)網(wǎng)公示及藥事會結(jié)果；

…………二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容26員工訪談是否了解這個制度，復(fù)述制度概要；是否參加過相關(guān)培訓(xùn)？培訓(xùn)內(nèi)容？根據(jù)制度中的內(nèi)容考察執(zhí)行的一致性和符合性；員工參與度要高；這個工作由誰來負責(zé)？是如何做的？可現(xiàn)場進行演示。演示的人員均為現(xiàn)場指定，看到誰問誰。

…………二、評審方法及相關(guān)要點準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容27(一）藥事管理相關(guān)資料檔案（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（三）藥品調(diào)劑管理（四）處方點評工作（五）臨床藥學(xué)工作（六）抗菌藥物管理（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（九）藥學(xué)信息管理（十）藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容28（一）藥事管理相關(guān)資料檔案檢查主要涉及部門

藥劑科

醫(yī)務(wù)科

相關(guān)臨床科室三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容29檢查內(nèi)容

查看藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（下稱藥事會）組織的正式文件、人員組成、章程或組織管理辦法，醫(yī)務(wù)部門如何進行藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作（包括與藥學(xué)部門間的協(xié)調(diào)機制，各自工作職責(zé)等）。查看藥事會下設(shè)的抗菌藥物管理等相關(guān)藥事管理組織的正式文件、人員組成，查看相應(yīng)的工作制度、職責(zé)等。三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容30醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（1）麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品管理制度，特殊藥品管理應(yīng)急預(yù)案（2）藥品類易制毒化學(xué)品的使用管理制度（3）高危藥品管理制度（4）易混淆藥品管理制度（5）藥品安全性監(jiān)測管理制度（包括ADR、假劣藥、用藥錯誤等導(dǎo)致人身損害的藥害事件的監(jiān)測報告管理制度與程序等）三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容31醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（6）抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑臨床使用管理制度（7）處方管理制度（包括處方管理實施細則、處方點評管理規(guī)范）（8）退藥管理制度（9）藥品召回管理制度（10）超說明書用藥管理制度（11）患者使用自備藥品管理制度（12）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理相關(guān)制度（包括抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則，抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物臨時采購管理制度等）

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容32醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（13）藥品遴選管理制度（包括優(yōu)先使用國家基本藥物管理的條款）（14）突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急管理辦法及其預(yù)案（15）藥品采購供應(yīng)管理制度（16）藥品驗收管理制度（17）藥品貯存養(yǎng)護管理制度（18）藥品效期管理制度（19）臨床科室（病區(qū)）急救藥品、特殊管理藥品等備用藥品管理制度三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容33醫(yī)院藥事管理相關(guān)制度：（20）藥品拆零管理制度（21）藥品分裝管理制度（22）調(diào)劑差錯管理制度（23）臨床藥師工作相關(guān)管理制度（24）藥劑科質(zhì)量與安全管理制度（25）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理制度等

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容34文字材料及記錄：

(1)藥事會會議記錄；查看藥事會年度工作總結(jié)、年度工作計劃（2）培訓(xùn)資料和記錄：醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)規(guī)章及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)資料和記錄（或由醫(yī)教部門提供）；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)資料和記錄；調(diào)劑差錯防范培訓(xùn)資料和記錄；對藥師進行針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)資料和記錄；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)資料和記錄；質(zhì)量和安全管理基本知識和基本技能培訓(xùn)教育資料和記錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容35文字材料及記錄：

(3）“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”（4）藥學(xué)部門負責(zé)人、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)檔案（包括學(xué)歷、職稱及其比例構(gòu)成、相關(guān)證書等）（5）醫(yī)師處方簽名或簽章式樣備案情況（6）醫(yī)院藥品遴選的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容36訪談詢問

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容37追蹤檢查：藥事會工作開展情況抽查去年藥事會工作總結(jié)中的1～2項工作內(nèi)容→追溯前年有無相應(yīng)工作計劃→查看去年是否有相應(yīng)工作執(zhí)行的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1～2項工作內(nèi)容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現(xiàn)持續(xù)改進。

抽查醫(yī)、藥、護及管理人員若干名，考察對藥事管理法律法規(guī)、工作制度操作規(guī)程及專業(yè)技術(shù)人員崗位職責(zé)知曉、落實情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容38（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理檢查涉及部門中藥庫西藥庫

采購辦（中心）

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容39（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理查看文字材料與記錄：（1）藥品供應(yīng)企業(yè)資質(zhì)檔案（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況（3）藥品（包括中藥）采購供應(yīng)制度執(zhí)行的相關(guān)資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等（4）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄（5）藥品周轉(zhuǎn)率情況，藥品儲備情況的定期評估分析報告（6）不合格藥品處理的相關(guān)記錄，出庫藥品的合格率三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容40（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（7）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（8）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行的記錄（溫濕度記錄等）（9）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關(guān)記錄（10）高危藥品目錄（11）假劣藥召回、上報、原因分析和責(zé)任追究記錄（12）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”的情況（13）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例（14）促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的措施或辦法及其監(jiān)督考評機制（15）突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容41（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理現(xiàn)場查看：（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設(shè)置情況，照明度，藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備情況（2）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況（3）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（4）藥庫驗收、退藥、發(fā)藥等功能區(qū)域設(shè)置情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容42（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理（5）藥品采購、貯存、供應(yīng)等計算機管理情況，賬物相符情況（6）藥庫管理人員的資質(zhì)（7）應(yīng)急藥品供應(yīng)及儲備情況（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施（9）抽查基本用藥供應(yīng)目錄中藥品“一品兩規(guī)”執(zhí)行情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容43（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理訪談詢問抽查藥師、護士若干名，考察藥品保管養(yǎng)護知識掌握情況；急救等備用藥品（基數(shù)藥品）管理使用制度，領(lǐng)用補充流程；效期藥品管理措施；特殊藥品、高危藥品管理制度及執(zhí)行情況等三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容44（二）藥品采購供應(yīng)、儲存養(yǎng)護等管理追蹤檢查：藥品采購供應(yīng)管理：抽查中西藥各若干個品種→查看采購計劃→領(lǐng)導(dǎo)審核情況→藥品招標(biāo)資料→供應(yīng)商資質(zhì)→入庫驗收記錄→藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況→藥品出庫記錄→調(diào)劑部門領(lǐng)用情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容45（三）藥品調(diào)劑管理檢查主要涉及部門門診藥房急診藥房住院藥房中藥房

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容46（三）藥品調(diào)劑管理查看文字材料與記錄：（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登記等）（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄（3）藥品貯存養(yǎng)護和質(zhì)量檢查記錄（4）藥品效期管理記錄（5）不合格藥品的管理記錄（6）臨床科室（病區(qū)）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及領(lǐng)用、補充、調(diào)換等工作記錄

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容47（三）藥品調(diào)劑管理（7）臨床科室（病區(qū)）不需要使用的藥品退藥記錄（8）藥品拆零、分裝記錄（9）藥品調(diào)劑人員的資質(zhì)（10）用藥咨詢服務(wù)記錄（11）藥品調(diào)劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調(diào)劑錯誤藥品追回記錄，統(tǒng)計調(diào)劑室年出門差錯率（12）假劣藥召回、上報和原因分析、責(zé)任追究記錄（13）定期盤點、賬物相符的相關(guān)記錄

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容48（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場查看：（1）各調(diào)劑部門面積、照明、環(huán)境、衛(wèi)生等情況（2）藥品貯存設(shè)施與設(shè)備運行情況（溫濕度記錄等）（3）藥品貯存的區(qū)域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法等情況（4）特殊管理藥品安全設(shè)施，三級管理和五專管理情況（5）藥品拆零、藥品分裝的環(huán)境、條件和操作過程（6）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況（7）用藥咨詢窗口設(shè)置情況（8）急診24小時調(diào)劑服務(wù)情況

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容49（三）藥品調(diào)劑管理（9）處方（醫(yī)囑）調(diào)劑情況：門急診和住院患者藥品調(diào)劑是否由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成，藥師是否按規(guī)定審核處方（用藥醫(yī)囑），是否執(zhí)行“四查十對”，是否對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進行有效干預(yù)，是否在藥品計價收費和調(diào)劑之前進行干預(yù)，發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導(dǎo)等；病房（區(qū)）口服制劑藥品是否實行單劑量配發(fā)、注射劑是否按日劑量發(fā)藥（10）隨機抽查若干醫(yī)師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”是否一致

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容50（三）藥品調(diào)劑管理現(xiàn)場詢問：抽查調(diào)劑人員，考察對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況；藥師對處方（醫(yī)囑）進行審核、調(diào)劑、核對相關(guān)規(guī)定的掌握情況；對不適宜用藥者定期分析、總結(jié)及干預(yù)情況

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容51（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑管理：抽查若干門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標(biāo)有用法用量和特殊注意事項→調(diào)閱該患者處方→查看處方規(guī)范性→查看調(diào)劑核對情況→查看處方調(diào)劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學(xué)部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學(xué)部對調(diào)劑工作督導(dǎo)檢查、追蹤評價、持續(xù)改進調(diào)劑工作情況若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容52（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：特殊管理藥品管理抽查若干張麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規(guī)定→查看調(diào)劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調(diào)劑藥師、處方醫(yī)師真實性→追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓(xùn)情況→查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件→追溯藥庫和相關(guān)臨床科室（病區(qū)）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況→查看藥學(xué)部門對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施→追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預(yù)管理情況

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容53（三）藥品調(diào)劑管理追蹤檢查：藥品調(diào)劑差錯管理抽查調(diào)劑差錯記錄→追溯該調(diào)劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責(zé)任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學(xué)部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況→查看是否有專人負責(zé)對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容54（四）處方點評工作涉及主要部門

醫(yī)務(wù)科

藥學(xué)科

臨床科室三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容55（四）處方點評工作查看文字材料與記錄：處方點評組織、制度、工作記錄；

處方點評記錄（特定藥物或特定疾病藥物使用情況、抗菌藥物使用專項點評）、不合理處方干預(yù)記錄、醫(yī)師反饋記錄、藥物臨床應(yīng)用評價記錄；與醫(yī)師考核等掛鉤資料；整改措施及效果；

超說明書用藥監(jiān)控記錄，審批程序；

超常用藥干預(yù)記錄，改進措施及成效；三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容56（四）處方點評工作現(xiàn)場詢問

抽查醫(yī)務(wù)科、藥劑科管理人員和醫(yī)師、藥師若干名，考察對處方點評制度，不合理處方概念內(nèi)容，超說明書用藥審批流程，國家基本藥物優(yōu)先使用等知曉情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容57（四）處方點評工作追蹤檢查：臨床用藥監(jiān)控管理：隨機抽查用藥處方或醫(yī)囑點評的記錄→查看處方點評的結(jié)果是否向相關(guān)臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關(guān)部門根據(jù)處方點評結(jié)果，是否采取干預(yù)措施→追溯其中某品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫(yī)院是否定期發(fā)布處方評價指標(biāo)與評價結(jié)果三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容58（五）臨床藥學(xué)工作檢查主要涉及部門

臨床藥學(xué)室（科）

相關(guān)臨床科室等部門三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容59（五）臨床藥學(xué)工作查看文字材料和記錄：（1）為醫(yī)師、護士提供合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)的資料與記錄（2）以適當(dāng)?shù)男问綖槿横t(yī)務(wù)人員提供適時的藥物信息和咨詢服務(wù)，將藥品的信息分析作為醫(yī)院藥品遴選的參考的資料和記錄（3）臨床藥師參與臨床藥物治療、病例討論、會診、危重患者救治的相關(guān)工作記錄（4）臨床藥師參與臨床路徑與單病種質(zhì)控工作記錄及為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點患者”建立藥歷情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容60（五）臨床藥學(xué)工作（5）臨床用藥評價方法，工作記錄、改進與干預(yù)措施（6）對處方點評結(jié)果的處理、對不合理用藥的干預(yù)管理與持續(xù)改進的資料與記錄（跟蹤點評）（7）個體化給藥方案計劃、檢查和總結(jié)（8）患者用藥教育相關(guān)資料（9）臨床藥師資質(zhì)及數(shù)量（10）臨床藥師工作制度、崗位職責(zé)（11）醫(yī)院實施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度（體現(xiàn)臨床藥師作用）三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容61（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場查看：臨床藥師按規(guī)定配備與設(shè)崗情況是否相符；抽查病歷、藥歷及相關(guān)記錄，考察臨床藥師參與臨床藥物治療工作情況，包括工作日志、查房、會診、病例討論、患者用藥教育、重點患者藥歷等三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容62（五）臨床藥學(xué)工作現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師及護理人員若干名，考察藥師參與臨床藥學(xué)工作情況（包括臨床藥師參與臨床藥物治療、相關(guān)工作時間、與臨床醫(yī)師協(xié)作等）；考察醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)管理組織、管理制度、上報流程、醫(yī)院獎懲等的知曉情況；

醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/不良事件上報平臺操作情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容63（五）臨床藥學(xué)工作追蹤檢查：藥物安全性監(jiān)測管理：從嚴重的藥品不良反應(yīng)/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取若干例住院患者的ADR/ADE報告→調(diào)閱該患者的住院病歷是否有相應(yīng)醫(yī)療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫(yī)療救治情況→詢問醫(yī)師和護士對藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序的知曉，有無鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)報告情況→查看藥學(xué)部門對臨床出現(xiàn)的輸液質(zhì)量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應(yīng)分析報告、改進措施等相關(guān)記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設(shè)情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容64（六）抗菌藥物管理查看文字資料和記錄：（1）抗菌藥物管理工作組織會議記錄（2）抗菌藥物處方（100張）和住院病歷（30份）點評記錄、問題及整改措施（3）對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄（4）向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)資料情況（5）抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)的控制情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容65（六）抗菌藥物管理（6）感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持工作情況（7）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用監(jiān)控與干預(yù)管理情況（8）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料（9）特殊感染患者治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料（10）對抗菌藥物購用進行專項監(jiān)督與干預(yù)管理的資料三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容66（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場查看：（1）隨機抽查門急診處方、出院病歷若干張（份），考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況（2）抽查接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例若干份，考查其微生物檢驗樣本送檢率（3）抽查Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)病歷若干份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率及藥物選擇、療程是否合理

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容67（六）抗菌藥物管理現(xiàn)場詢問：抽查藥師、醫(yī)師若干名，考察其對醫(yī)院抗菌藥物管理組織、管理制度及其內(nèi)容的知曉情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容68（六）抗菌藥物管理追蹤檢查：抗菌藥物分級管理：查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種或幾種特殊使用級抗菌藥物→抽查門診處方有無使用，同時抽查一例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析→考查其臨床應(yīng)用是否合理→追溯病歷中是否有患者所有處方及醫(yī)囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時是否歸入病歷留存三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容69（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理檢查主要涉及部門

臨床科室（病區(qū)）麻醉科

手術(shù)室

醫(yī)務(wù)科

護理部

藥劑科三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容70（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理查看文字資料和記錄：（1）輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（2）轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑的核對制度（3）給藥差錯防范、分析與管理的相關(guān)制度與工作記錄（4）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數(shù)量清單及補充記錄（5）特殊管理藥品使用與交接班記錄（6）患者自帶藥品使用與知情告知的相關(guān)記錄（7）醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科等部門對臨床科室（病區(qū)）用藥進行督查干預(yù)管理的資料與記錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容71（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場查看：（1）抽查部分臨床科室（病區(qū)），考察其急救、基數(shù)等備用藥品的儲存設(shè)施、位置、清單格式、管理模式是否統(tǒng)一；是否有專人負責(zé)備用藥品的管理（2）備用的特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品的存放區(qū)域、貯存方法是否符合要求，是否有警示標(biāo)識（3）抽查護理人員，考查其在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行用藥醫(yī)囑時執(zhí)行核對制度的情況（4）隨機抽查護理人員，考查其靜脈用藥調(diào)配與使用是否按操作規(guī)范執(zhí)行三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容72（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理現(xiàn)場詢問：（1）抽查醫(yī)師、護理人員，考查其對特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品及效期藥品等管理要求以及對患者自備藥品管理制度的知曉情況（2）詢問患者，了解其用藥前對所使用的藥物是否知情；護士在為其給藥前后是否觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時與醫(yī)師溝通；護士是否按照給藥時間分次為其發(fā)放口服藥，并說明用法三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容73（七）臨床科室（病區(qū)）用藥管理追蹤檢查基數(shù)藥品管理

查看某病區(qū)基數(shù)藥品目錄，查看是否按規(guī)定保管存放→目錄與實物品種數(shù)量是否相符→是否由專人進行保管及查對記錄、交接班記錄→考查其對醫(yī)院基數(shù)藥品管理制度的知曉情況→追溯藥劑科、護理部檢查記錄→追查藥物使用、補充及調(diào)換記錄→考查其管理過程中是否出現(xiàn)問題及解決辦法→追溯其改進措施、效果

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容74（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理檢查主要涉及部門

藥劑科

中西藥房

中西藥庫

臨床科室（病區(qū)）三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容75（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理查看文字資料與記錄：（1）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員資質(zhì)及其工作的獨立性（2）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織定期對藥庫、調(diào)劑部門、臨床科室（病區(qū)）藥品質(zhì)量管理檢查記錄（特殊管理藥品每月檢查一次）（3）藥品質(zhì)量監(jiān)控人員定期對藥庫、調(diào)劑部門藥品質(zhì)量進行抽檢的記錄及抽檢合格率三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容76（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理（4）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織對藥品質(zhì)量檢查結(jié)果的分析、總結(jié)，落實整改措施的資料與記錄（5）藥品召回記錄或藥品質(zhì)量問題上報記錄，原因分析、處理和整改記錄（6）醫(yī)務(wù)部門對麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等藥品的干預(yù)管理情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容77（八）藥品質(zhì)量監(jiān)督管理現(xiàn)場詢問：抽查藥師、護理人員若干名，考察其對藥品質(zhì)量監(jiān)督管理組織、制度及其內(nèi)容的知曉情況。效期藥品管理規(guī)定知曉情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容78（九）藥學(xué)信息管理檢查主要涉及部門

藥劑科相關(guān)部門

醫(yī)院信息中心

臨床科室三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容79（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場查看：（1）HIS藥品管理計算機軟件系統(tǒng)與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行情況，對藥品價格及其調(diào)整、醫(yī)保屬性等信息實現(xiàn)綜合管理情況（2）處方用藥技術(shù)支持軟件是否與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，獲取正確藥品信息的藥品查詢系統(tǒng)情況，是否有處方點評分析統(tǒng)計功能（3）藥庫和調(diào)劑室藥品進、銷、存、使用等實時管理系統(tǒng)情況，是否實行藥品定額和數(shù)量化管理三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容80（九）藥學(xué)信息管理（4）合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)（5）對抗菌藥物等實行計算機處方權(quán)限與用藥時限管理情況（6）信息系統(tǒng)是否能保證在藥品計價前進行適宜性審核（7）藥品不良反應(yīng)/事件報告信息平臺建設(shè)情況（8）藥品質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容81（九）藥學(xué)信息管理現(xiàn)場抽查：（1）抽查普通（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率（2）抽查麻精藥品（電子）處方，考查處方書寫規(guī)范性、合理性，統(tǒng)計處方合理率、通用名使用率

三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容82（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理查看文字資料與記錄：（1）藥劑科質(zhì)量與安全管理組織及其人員組成情況（2）質(zhì)量與安全管理會議記錄（3）定期向臨床科室通報醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并提出整改建議的相關(guān)資料與記錄（4）藥學(xué)部的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，并對相關(guān)指標(biāo)的落實情況開展定期分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物安全性監(jiān)測結(jié)果，提出整改措施的相關(guān)資料與記錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容83（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理（5）定期檢查總結(jié)藥品采購供應(yīng)制度執(zhí)行情況，定期評估藥品儲備情況是否符合要求，有分析報告和持續(xù)改進記錄（6）對藥劑科各部門工作定期督導(dǎo)檢查、追蹤評價，持續(xù)改進的相關(guān)資料與記錄（7）主動征求臨床科室對藥學(xué)工作的意見和建議，并進行外部評價的資料與記錄（8）運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作的資料與記錄三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容84（十）藥劑科質(zhì)量與安全管理現(xiàn)場詢問：（1）隨機抽查藥劑科各部門工作人員，考查其對藥劑科相關(guān)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求的知曉度（2）現(xiàn)場發(fā)放滿意度調(diào)查表，考查臨床科室和患者對藥學(xué)部門工作滿意度情況三、條塊分析等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容

提示對檢查中隨時發(fā)現(xiàn)的（病歷中、處方中、工作中）有關(guān)國家基本藥物、超說明書用藥、藥物不良反應(yīng)、特殊藥品管理、抗菌藥物使用管理等方面的問題，進行詢問、查看、追蹤等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容提示現(xiàn)場追蹤

超說明書用藥隨機抽取超說明書用藥病歷→詢問經(jīng)治醫(yī)師、發(fā)藥藥師超說明書用藥概念及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定→對照查看該規(guī)定→檢查是否按規(guī)定開方發(fā)藥→追溯查詢醫(yī)院該超說明書用藥申請審批手續(xù)記錄→追溯患者簽署的知情同意書→詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院該項制度改進意見等等級醫(yī)院評審藥事組關(guān)注內(nèi)容871.藥事委員會和抗菌藥物小組必須有醫(yī)院紅頭文件，同時要查看醫(yī)務(wù)科與藥劑科協(xié)調(diào)的工作記錄。2.詢問藥劑科門診、病區(qū)藥房及藥庫人員職稱，同時詢問崗位責(zé)任制及四查十對。3.詢問保管員如何進行質(zhì)量驗收，查看庫房溫濕度記錄，并觀察溫濕度采集點，一樓庫房濕度過大，如