2016年感染管理手冊(cè)(檢驗(yàn)科)

布爾津縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理三級(jí)組織機(jī)構(gòu)圖

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

（院長(zhǎng)任主任委員）

醫(yī)院感染管理辦公室

（專職人員）

科室感染管理小組

（臨床、醫(yī)技）

科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及我院《醫(yī)院感染管理分冊(cè)》及操作規(guī)程

等制定與本科室有關(guān)的醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、措施、流程，收集、歸納、裝訂在一起便

于日常使用，并在日常工作中執(zhí)行。

2、組織參加科室和院部的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，注重培訓(xùn)效果，注重將相關(guān)知識(shí)運(yùn)用于

日常工作中。

3、監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)院感管理的的環(huán)節(jié)質(zhì)量、各項(xiàng)記錄進(jìn)

行督導(dǎo)，對(duì)存在的缺陷有措施，每季度有分析評(píng)價(jià)，體現(xiàn)PDCA循環(huán)。

4、督促臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行及時(shí)診斷、報(bào)告，指導(dǎo)標(biāo)本正確采集運(yùn)送。對(duì)疑

似或確診的醫(yī)院感染病例留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)和試驗(yàn)?？梢稍焊斜┌l(fā)時(shí)按《醫(yī)院感染

暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案》及時(shí)報(bào)告。

5、督查多重耐藥菌病人的隔離措施落實(shí)并記錄。

6、督導(dǎo)科室工作人員落實(shí)醫(yī)院《重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施》。

7、嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)，醫(yī)療廢物、廢水規(guī)范處置管理。

8、推進(jìn)科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)到100%,手衛(wèi)生依從性》95%,洗手

正確率100%。

9、做好本科室護(hù)理員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

10、加強(qiáng)和院感辦的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議。

科室院感管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)督促、檢查病區(qū)抗生素的合理應(yīng)用，消毒隔離技術(shù)及職業(yè)防護(hù)等執(zhí)行情況。

3、督促病區(qū)醫(yī)生及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，可疑感染時(shí)及時(shí)做病原學(xué)等感染相關(guān)檢驗(yàn)以

協(xié)助診斷。

4、定期分析科室醫(yī)院感染情況，并向科主任匯報(bào)。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)立即向院感辦匯報(bào)并協(xié)助專職人員進(jìn)行調(diào)查，積極

采取控制措施。

6、負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)或科室醫(yī)療（醫(yī)技）人員、患者進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳教育。

7、配合院感的監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)和科主任的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的

建議。

科室院感管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、參加院感辦組織的院感培訓(xùn)、交叉檢查、部分院感監(jiān)測(cè)等或者對(duì)本科室的院感相關(guān)

工作進(jìn)行檢查。

3、督導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士、保潔人員對(duì)醫(yī)院感染和多重耐藥病例隔離措施的落實(shí)，避免本科

醫(yī)院交叉感染。

4、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度及手衛(wèi)生規(guī)范等。

5、協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平，宣傳

醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識(shí)，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露。

6、督導(dǎo)醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理。

7、做好對(duì)護(hù)工、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

8、負(fù)責(zé)病區(qū)或科室醫(yī)院感染監(jiān)控及資料的收集和上報(bào)。

9、加強(qiáng)和護(hù)上長(zhǎng)的溝通，對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制提出合理化的建議。

科室醫(yī)院感染管理小組成員

組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：

監(jiān)控醫(yī)師:監(jiān)控護(hù)士:

醫(yī)院感染管理知識(shí)科室需要培訓(xùn)內(nèi)容

一、我院《醫(yī)院感染管理制度職責(zé)》中與本科室有關(guān)的內(nèi)容；

二、科室根據(jù)專科涉及到的工作，選擇性的培訓(xùn)”醫(yī)院感染管理密切相關(guān)相關(guān)法律法規(guī)”，

具體內(nèi)容可以網(wǎng)上下載，也可以向院感辦索取電子版。

法律

2004年《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》

2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》

2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2002年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》

2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》

2004年《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》

2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》

2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》

2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》

2009年生部發(fā)布的6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、

《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》

2009《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、

2010年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》2005年《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》

2010《關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知》

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知》

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技

術(shù)指南（試行）》

《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年1月《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》

2012年8月1日起實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》

2013年《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、

2014年《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、

2015年《清潔的手，呵護(hù)健康（2015-2018年）》、《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全

（20105-2018）》

上述內(nèi)容如果有更新，院感辦會(huì)及時(shí)通知

重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和監(jiān)測(cè)頻次表

科室監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或物品監(jiān)測(cè)頻率備注

重癥監(jiān)護(hù)病房物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣每季度一次

治療室、換藥室物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

手麻科使用中消毒濃度每日一次

滅菌后內(nèi)鏡、滅菌后器械、每月一次

物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣、內(nèi)毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化學(xué)污染物每年一次

新生兒病房空氣、滅菌物品、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

內(nèi)鏡室使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)每月一次

使用中消毒劑濃度每日一次

產(chǎn)房、人流室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

清洗、消毒、滅菌效果按

消毒供應(yīng)中心WS310.3-2009

滅菌器的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)規(guī)范要求監(jiān)測(cè)

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

口腔科門診

使用中消毒劑濃度監(jiān)測(cè)每日一次

耳鼻喉科門診消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測(cè)、使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)每季度一次

使用中消毒劑濃度每日一次

感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手每季度一次

2016年科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

2016年度科室醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃

月份培訓(xùn)內(nèi)容主講人學(xué)時(shí)

1月份

2月份

3月份

4月份

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份

11月份

12月份

1月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn):

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容:

效果評(píng)價(jià):

科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名:

注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）

1月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況

應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從

接觸患接觸患督查人

無(wú)菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

11期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個(gè)）知曉（個(gè)）部分知曉（個(gè)）不知曉（個(gè)）

本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（％）=

1月份檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2

科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2

管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)

10的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄

3

1.每天按照規(guī)定對(duì)各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環(huán)境2用物分區(qū)使用，抹布、拖布分區(qū)、分別浸泡，固定放置，標(biāo)記清楚。3

管理3.在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有

10場(chǎng)地、3工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上報(bào)告。4

1.專人負(fù)責(zé)儲(chǔ)血室，外來(lái)人員不得進(jìn)入。4

儲(chǔ)血

2.儲(chǔ)血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時(shí)戴好手套。4

室管

理3.儲(chǔ)血室冰箱專用，配血、儲(chǔ)血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對(duì)儲(chǔ)血室空氣、物表、地面清潔、消赤處理，每周對(duì)冰箱進(jìn)行消毒擦拭、每月

4

20對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱保存24小時(shí)后作為醫(yī)療廢物

4

處理。6.發(fā)血標(biāo)本保留7天后由專人消毒后按醫(yī)療廢物處理。

1.有特殊區(qū)域（血庫(kù)冰箱、細(xì)菌室）醫(yī)院感染監(jiān)控措施。4

2.工作人員在各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應(yīng)一人一針一管一片5

消毒4.無(wú)菌物品如棉簽等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗(yàn)后的報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行消毒后再發(fā)出4

6.廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》管理

7.承擔(dān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，（消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中消毒劑等）監(jiān)測(cè)記

4

錄完整。

1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/面罩）2

職業(yè)

防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品4

123、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無(wú)污潰4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，2

每天消毒液擦拭。

醫(yī)療2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴(yán)、3/4及時(shí)更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登2

記符合規(guī)范。

檢查日期:檢查人簽名:得分:

存在的問題原因分析

整改措施：

效果評(píng)價(jià)

檢杳人簽名：

檢查日期：

重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）

科主任簽名：

護(hù)士長(zhǎng)簽名：

2月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn):

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容：

效果評(píng)價(jià):

科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名:

注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）

2月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況

應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從

接觸患接觸患督查人

無(wú)菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

11期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個(gè)）知曉（個(gè)）部分知曉（個(gè)）不知曉（個(gè)）

本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（％）=

2月份檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2

科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2

管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)

10的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄

3

1.每天按照規(guī)定對(duì)各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環(huán)境2用物分區(qū)使用，抹布、拖布分區(qū)、分別浸泡，固定放置，標(biāo)記清楚。3

管理3.在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有

10場(chǎng)地、3.工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上報(bào)告。4

1.專人負(fù)責(zé)儲(chǔ)血室，外來(lái)人員不得進(jìn)入。4

儲(chǔ)血

2.儲(chǔ)血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時(shí)戴好手套。4

室管

理3.儲(chǔ)血室冰箱專用，配血、儲(chǔ)血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對(duì)儲(chǔ)血室空氣、物表、地面清潔、消赤處理，每周對(duì)冰箱進(jìn)行消毒擦拭、每月

4

20對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱保存24小時(shí)后作為醫(yī)療廢物

4

處理。6.發(fā)血標(biāo)本保留7天后由專人消毒后按醫(yī)療廢物處理。

1.有特殊區(qū)域（血庫(kù)冰箱、細(xì)菌室）醫(yī)院感染監(jiān)控措施。4

2.工作人員在各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應(yīng)一人一針一管一片5

消毒4.無(wú)菌物品如棉簽等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗(yàn)后的報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行消毒后再發(fā)出4

6.廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》管理

7.承擔(dān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，（消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中消毒劑等）監(jiān)測(cè)記

4

錄完整。

1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/面罩）2

職業(yè)

防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品4

123、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無(wú)污潰4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，2

每天消毒液擦拭。

醫(yī)療2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴(yán)、3/4及時(shí)更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登2

記符合規(guī)范。

檢查口期:檢查人簽名:得分:

存在的問題原因分析

整改措施：

效果評(píng)價(jià)

檢查人簽名：

檢查日期：

重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為卜月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）

科主:任簽名：

護(hù)士長(zhǎng)簽名：

3月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn):

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容:

效果評(píng)價(jià):

科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名:

注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）

3月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況

應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從

接觸患接觸患督查人

無(wú)菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

11期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個(gè)）知曉（個(gè)）部分知曉（個(gè)）不知曉（個(gè)）

本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（％）=

3月份檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2

科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2

管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)

10的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄

3

1.每天按照規(guī)定對(duì)各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環(huán)境2用物分區(qū)使用，抹布、拖布分區(qū)、分別浸泡，固定放置，標(biāo)記清楚。3

管理3.在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有

10場(chǎng)地、3.工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上報(bào)告。4

1.專人負(fù)責(zé)儲(chǔ)血室，外來(lái)人員不得進(jìn)入。4

儲(chǔ)血

2.儲(chǔ)血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時(shí)戴好手套。4

室管

理3.儲(chǔ)血室冰箱專用，配血、儲(chǔ)血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對(duì)儲(chǔ)血室空氣、物表、地面清潔、消赤處理，每周對(duì)冰箱進(jìn)行消毒擦拭、每月

4

20對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱保存24小時(shí)后作為醫(yī)療廢物

4

處理。6.發(fā)血標(biāo)本保留7天后由專人消毒后按醫(yī)療廢物處理。

1.有特殊區(qū)域（血庫(kù)冰箱、細(xì)菌室）醫(yī)院感染監(jiān)控措施。4

2.工作人員在各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應(yīng)一人一針一管一片5

消毒4.無(wú)菌物品如棉簽等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗(yàn)后的報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行消毒后再發(fā)出4

6.廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》管理

7.承擔(dān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，（消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中消毒劑等）監(jiān)測(cè)記

4

錄完整。

1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/面罩）2

職業(yè)

防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品4

123、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無(wú)污潰4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4

1.醫(yī)療廢物分類收集，不得混放，有效封口，標(biāo)志清楚。各醫(yī)療廢物桶加蓋、清潔，4

每天消毒液擦拭。

醫(yī)療2.醫(yī)療廢物應(yīng)有專人回收，雙人交接，登記項(xiàng)目齊全，交接記錄保存3年。利器盒蓋2

廢物6嚴(yán)、3/4及時(shí)更換。

3.傳染性廢物雙層醫(yī)療廢物袋，并注明“傳染性”字樣，有效封口，交接、轉(zhuǎn)運(yùn)、登2

記符合規(guī)范。

檢查口期:檢查人簽名:得分:

存在的問題原因分析

整改措施：

效果評(píng)價(jià)

檢查人簽名：

檢查日期：

重點(diǎn)追蹤：（追蹤后仍存在重要問題，需作為下月重點(diǎn)監(jiān)控方面請(qǐng)記錄）

科主任簽名：

護(hù)士長(zhǎng)簽名：

第1科室季度科室感染監(jiān)控小組會(huì)議記錄

時(shí)間:地點(diǎn)：主持人：

參加人員：

會(huì)議記錄：

記錄人：_____

注：會(huì)議保留各項(xiàng)資料備查（會(huì)議簽到、會(huì)議記錄、會(huì)議照片等）

4月份科室醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)記錄

時(shí)間：地點(diǎn)：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓(xùn)內(nèi)容:

效果評(píng)價(jià):

科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽名:

注：培訓(xùn)保留各項(xiàng)資料備查（課件、培訓(xùn)照片等）

4月份手衛(wèi)生執(zhí)行情況督查表

WHO手衛(wèi)生五大時(shí)刻執(zhí)行情況

應(yīng)執(zhí)實(shí)際依從

接觸患接觸患督查人

無(wú)菌操接觸患者接觸患者行次執(zhí)行性

督查者體液者周圍簽名

姓名作前前后數(shù)次數(shù)（%）

11期后環(huán)境后

是否是否是否是否是否

合計(jì)

手消毒劑使用量統(tǒng)計(jì)

使用手消毒劑量：瓶（每月最后1日填寫，上月庫(kù)存瓶，本月領(lǐng)取瓶）

注：1.手衛(wèi)生執(zhí)行情況由科室感控小組每月督查一次；被查人員涉及科室不同工種人員共5

名。

2.選“是”表明執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打J；選“否”表明未執(zhí)行手衛(wèi)生完整流程打X；

科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率考核

姓名抽問問題數(shù)量（個(gè)）知曉（個(gè)）部分知曉（個(gè)）不知曉（個(gè)）

本月科室手衛(wèi)生知識(shí)抽問人，平均知曉率（％）=

4月份檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查評(píng)分表

項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因

1.成立科室醫(yī)院感染管理小組，小組人員變動(dòng)時(shí)，及時(shí)更新。2

科室2.科室有醫(yī)院感染管理小組及相關(guān)職責(zé)，定期召開醫(yī)院感染管理小組會(huì)議。2

管理3.醫(yī)院感染手冊(cè)及時(shí)完成，根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月進(jìn)行自查，并有相應(yīng)

10的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，有記錄。3

4、每月必須開展一次培訓(xùn)，參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3。有簽名、有記錄

3

1.每天按照規(guī)定對(duì)各室物表、地面清潔、消毒，并有記錄。

3

環(huán)境2用物分區(qū)使用，抹布、拖布分區(qū)、分別浸泡，固定放置，標(biāo)記清楚。3

管理3.在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有

10場(chǎng)地、3.工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上報(bào)告。4

1.專人負(fù)責(zé)儲(chǔ)血室，外來(lái)人員不得進(jìn)入。4

儲(chǔ)血

2.儲(chǔ)血室工作人員必須穿好工作服，戴口罩、帽子，操作時(shí)戴好手套。4

室管

理3.儲(chǔ)血室冰箱專用，配血、儲(chǔ)血冰箱不得混放物品，禁止放任何私人物品。4

4.每天對(duì)儲(chǔ)血室空氣、物表、地面清潔、消赤處理，每周對(duì)冰箱進(jìn)行消毒擦拭、每月

4

20對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢查出致病性微生物和霉菌。記錄完整。

5.回收血袋做好登記，裝入黃色塑料袋存放在專用冰箱保存24小時(shí)后作為醫(yī)療廢物

4

處理。6.發(fā)血標(biāo)本保留7天后由專人消毒后按醫(yī)療廢物處理。

1.有特殊區(qū)域（血庫(kù)冰箱、細(xì)菌室）醫(yī)院感染監(jiān)控措施。4

2.工作人員在各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4

3.靜脈采血必須.-人一針一管一帶一巾，微量采血應(yīng)一人一針一管一片5

消毒4.無(wú)菌物品如棉簽等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后不得超過(guò)24小時(shí)，并注明開啟日期4

隔離5.檢驗(yàn)后的報(bào)告單應(yīng)進(jìn)行消毒后再發(fā)出4

6.廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌、毒種保養(yǎng)液等，必須就地滅菌；菌種、毒種按《病原微生

5

30物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》管理

7.承擔(dān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，（消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、使用中消毒劑等）監(jiān)測(cè)記

4

錄完整。

1、防護(hù)用品數(shù)量充足，在有效期內(nèi)（口罩、帽子、隔離衣、護(hù)目鏡/面罩）2

職業(yè)

防護(hù)2、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按要求規(guī)范使用防護(hù)用品4

123、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的處理流程。4

1.六步洗手正確率100%,手衛(wèi)生知曉率100%。洗手池是否干凈、無(wú)污潰4

手衛(wèi)

2.手衛(wèi)生依從性975%。4

生12

3.科室洗、干、消手設(shè)施配備齊全4