多發(fā)性骨髓瘤診療規(guī)范

多發(fā)性骨髓瘤診療規(guī)范多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆增生性漿細胞病。瘤細胞可產(chǎn)生“M”蛋白即單克隆性免疫球蛋白或其片段。根據(jù)M蛋白可將多發(fā)性骨髓瘤分為若干亞型。本病多見于40歲以上中老年人，常伴有多發(fā)性骨損害、貧血、出血、高鈣血癥、高粘滯綜合征、腎臟損害等，患者對感染的抵抗力顯著降低。【診斷標準】（一）臨床表現(xiàn)1．病史：應注意骨骼疼痛、發(fā)熱、感染、貧血、出血及自發(fā)性骨折史。2．體格檢查：注意有無貧血、骨骼膨隆、壓痛。（二）檢查1．血常規(guī)、血小板計數(shù)、血沉。2．尿常規(guī)。3．血清蛋白電泳、血清免疫球蛋白定量、血清及尿液M蛋白鑒定、24小時尿液本周蛋白定量。4．骨髓涂片檢查：應重點注意漿細胞的數(shù)量、形態(tài)及分布。有條件者，應同時作骨髓活檢。5．血清鈣、尿素氮、肌酐、尿酸及白蛋白檢查，有條件者應檢測血清β2-微球蛋白及全血、血漿粘度。6．X線骨骼檢查：多發(fā)性骨髓瘤常有境界清楚的穿鑿樣溶骨病變，多見于顱骨。骨盆、脊柱、肋骨及鎖骨，普遍性骨質疏松也較常見，偶爾可有骨硬化性病變或硬化性病變與溶骨病變并存。以上檢查對多發(fā)性骨髓瘤的分期及并發(fā)癥的檢出有重要意義。（三）診斷標準診斷多發(fā)性骨髓瘤要求具備下述3項中2項或以上：1．血清M蛋白含量IgG﹥3g/dl、IgM﹥2g/dl和（或）尿液有M蛋白。2．骨髓中漿細胞比例大于10%，或雖小于10%，但漿細胞具有典型惡性細胞的形態(tài)特征，或組織活檢有漿細胞浸潤。3．有溶骨性損害或有廣泛性骨質疏松而無其他原因可查。診斷非分泌型多發(fā)性骨髓瘤，首先應排除輕鏈型、IgD型、IgE型多發(fā)性骨髓瘤并具有上述第2、3項。漿細胞白血病的診斷要求外周血漿細胞大于20%，或絕對值大于或等于2.0×109/L。【治療原則】（一）一般治療盡量保持下床活動，但動作要輕柔；液體攝入需充足，使每日尿量大于1500～2000m1；避免使用一切對腎功能有損害的藥物；一旦發(fā)生感染應及時予以控制。（二）化學治療：聯(lián)合化療優(yōu)于單藥治療。1．MP方案：用于初始治療，尤適用于門診病例。左旋苯丙氨酸氮芥（美法侖）每日0.25mg/kg，口服，第1～4日；潑尼松每日60mg/m2，口服，第1～4日。每4～6周1次，有效者至少應用1年。若2～3個療程后療效不佳，應更換治療方案。2．M2（VMCBP）方案：用于初始治療或MP方案無效者。環(huán)磷酰胺10mg/kg，靜注，第1日；亞硝脲氮芥1.0mg/kg，靜注，第1日，或洛莫司?。ōh(huán)己亞硝脲）2mg/kg，口服，第1日；左旋苯丙氨酸氮芥每日0.25mg/kg，口服，第1～4日，或每日0.15mg/kg，口服，第1～7日；潑尼松每日60mg/m2，口服，第1～7日；長春新堿1.4mg/m2，靜注，第1日。35天為一療程，有效者至少用6個療程。除M2方案外，也可在MP方案基礎上加長春新堿、環(huán)磷酰胺、亞硝脲氮芥、阿霉素等組成類似M2方案，如VMCP、VCAP、VBAP等，療效相似。3．VAD方案初治及復發(fā)者均可應用，尤適于腎功能有損害者或準備施行自體造血干細胞移植者。長春新堿每日0.5mg，持續(xù)靜滴12～24小時，第1～4日；阿霉素每日8～l0mg/m2，持續(xù)靜滴12～24小時，第1～4日；地塞米松40mg/d，第1～4日、第9～12日、第17～20日。一旦有效果，每療程用4天。28天為一療程。4．多發(fā)性骨髓瘤達完全緩解后，以化學治療藥物作維持治療多無裨益，但應密切隨訪以監(jiān)視復發(fā)。有條件者可考慮α干擾素3×106U，3次/周，如無疾病進展可連用2年，作為停止化療后的維持治療。5．難治性及復發(fā)性多發(fā)性骨髓瘤：既往未用VAD方案者，VAD是首選。對VAD有耐藥可能者，可在VAD基礎上加用逆轉多藥耐藥的藥物，或中劑量環(huán)磷酰胺加甲基氫化潑尼松，或中劑量左旋苯丙氨酸氮芥加甲基氫化潑尼松。也可試用反應停治療。此外，在年齡、臟器功能允許的條件下，尚可考慮骨髓清除性異基因或自體造血干細胞移植。（三）并發(fā)癥的治療出現(xiàn)高鈣血癥，應及時予以水化及利尿，口服潑尼松每日40～60mg/m2，并立即予以有效化學治療，必要時可加用雙膦