住院患者壓瘡的的風(fēng)險評估及管理

住院患者壓瘡的的風(fēng)險評估及管理壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。國內(nèi)外將壓瘡的發(fā)生率作為評價護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一。國內(nèi)以前的觀點認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外護(hù)理的觀點認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護(hù)理不當(dāng)確實能發(fā)生壓瘡。

壓瘡的風(fēng)險評估及管理壓瘡的定義：是機(jī)體某一部位因長期過度受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長期臥床、全身營養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者。壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人的護(hù)理量增加50%.壓瘡—轉(zhuǎn)變率如果事先做一個壓瘡（PU）發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會發(fā)生PU。通過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引起的灌注不足。壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素4.年齡：老年人>70歲的老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)熱病人7.精神心理因素

：精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---外源性因素目前公認(rèn)的四種因素

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕垂直壓力造成皮膚損害的特點2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；剪切力引起壓瘡的機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性相對移位所引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動的力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降,因此它比垂直方面的壓力更具危害。

摩擦力引起壓瘡的機(jī)制摩擦力：是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。

如何預(yù)防？

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全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

長期以來，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗性決策階段,無科學(xué)設(shè)計的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個護(hù)理工作略顯被動,針對性差。隨著對壓瘡的全面認(rèn)識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進(jìn)行全面的評估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的預(yù)防評估1.易患人群的評估2.危險因素的評估3.易患部位的評估護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施原則1、明確引發(fā)壓瘡的原因。2、排除或減少引發(fā)壓瘡的危險因素。3、根據(jù)整體病情或預(yù)后，評估臨床目標(biāo)，確定治療方案。1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.肥胖者：加大了承受部位的壓力。3.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。4.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評估6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動減少。7.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。8.發(fā)熱病人：排汗過多。9.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。10.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評估壓瘡危險因素評估

—引入壓瘡危險因素評估量表NortonScale：諾頓評估表BradenScale：Braden評估表WaterlowScale：Waterlow評估表AndersonScale：安德森評估表JacksonScale：杰克遜評估表CubbinScale：卡賓評估表我們醫(yī)院目前用的是：Braden評估量表Braden評估量表是美國的兩位博士于1987年制定的，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份的內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個部分對病人進(jìn)行危險因素評估?？偡种?～23分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高，目前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險，15～18分為低度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，≤9分為極度危險。Braden評估表分項評分

1.感知：機(jī)體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力完全受限1對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮和緊握）或者身體絕大部份對疼痛的感覺受限大部分受限2只對疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩燥的方式表達(dá)身體的不適，或者機(jī)體一半以上的部位對疼痛和不適的感覺障礙輕度受限3對講話有反應(yīng)，但不是所有時間能用語言表達(dá)不適感或者機(jī)體的一、兩個肢體對疼痛和不適感覺障礙沒有改變4對講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對疼痛和不適感覺障礙分項評分2.潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度持久潮濕1由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現(xiàn)病人皮膚是濕的。非常潮濕2皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。偶爾潮濕3每天大概需要換兩次床單。很少潮濕4皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。3.活動能力：身體活動的程度臥床不起1限制在床上。局限于輪椅2行動能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。偶爾步行3白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。經(jīng)常步行4每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。分項評分4.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式重度營養(yǎng)攝入不足1從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。不論是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)5天以上禁食/清流飲食（每份蛋白質(zhì)為25克）營養(yǎng)攝入不足2很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。營養(yǎng)攝入適當(dāng)3可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉。或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。營養(yǎng)攝入良好4每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。分項評分5.移動能力：改變/控制軀體位置的能力完全受限1沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。嚴(yán)重受限2偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。輕度受限3能經(jīng)常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。不受限4獨立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。分項評分6.摩擦和剪切力已成為問題1移動時需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時經(jīng)?；洹Ｐ枰罅椭轮匦聰[體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。有潛在問題2軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。無明顯問題3能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢。壓力所致壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）評估環(huán)節(jié)

入院時

轉(zhuǎn)入時

病情發(fā)生變化時評估頻次評分＞18分者，住院期間評估一次即可；評分<18分者，須根據(jù)病情變化隨時評估；

評分≤12分者，須上報護(hù)理部。

危險人群管理

Braden評分13～18分

按規(guī)定時間按時評估；病情變化時隨時評估；床頭掛警示標(biāo)識；

督促或協(xié)助病人翻身；由責(zé)任組長和科室護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控。

高危人群管理

Braden評分≦12分；

須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識，皮膚情況嚴(yán)格交接班并記錄；使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥；

注意全身營養(yǎng)；

發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措施。做到六勤定時翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營養(yǎng)的攝入、積極治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前的預(yù)防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要預(yù)防措施減壓解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放合適的體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

保持皮膚清潔干燥，定時用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時更換。不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激

為患者安排合適的臥位，防止身體下滑，坐位、半臥位時，應(yīng)及時糾正和防止身體下滑及時更換潮濕、臟污的被褥、衣褲和分泌物浸濕的傷口敷料，小兒勤換尿布。不可讓病人睡在潮濕的床鋪上，不直接臥于橡膠單上；翻身或更換床單等時應(yīng)抬起病人身體，避免拖拉皮膚的護(hù)理1.全面檢查皮膚2.在早晨及晚上睡覺前檢查皮膚。3.用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要

按摩4.當(dāng)皮膚受到大小便污染時及時清洗。5.沐浴時使用溫水和中性肥皂。6.預(yù)防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑。7.選擇合適的皮膚保護(hù)產(chǎn)品。

加強(qiáng)營養(yǎng)