二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀課件

2012年1月6日辛玲二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則解讀（護(hù)理部分）二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

檢查主要方式傳統(tǒng)檢查方法訪談法追蹤法（個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法）相結(jié)合二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀重點：1、通過看排班

是不是扁平化包病人？是不是責(zé)任到護(hù)士？2、通過詢問病人

是不是護(hù)理到位？

是不是護(hù)士做護(hù)理工作？二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀重點：

3、通過了解責(zé)任護(hù)士

對病人病情掌握查看護(hù)理質(zhì)量怎么樣？4、通過護(hù)士長和護(hù)士

了解醫(yī)院護(hù)理管理怎樣？二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5、通過與科主任醫(yī)生訪談了解護(hù)理質(zhì)量是否提升？

護(hù)士是否觀察病情變化？

護(hù)士能力水平

是否能達(dá)到臨床需要？

他們放心不放心？

二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

護(hù)理檢查內(nèi)容及方法一、護(hù)理組檢查人員及分工安排1、護(hù)理組共二人檢查，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供應(yīng)二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

護(hù)理檢查內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室；消毒供應(yīng)中心；根據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護(hù)理部、計財處、后勤部門，可以三基及法律法規(guī)考試。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀護(hù)理檢查內(nèi)容及方法時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科；2、第一天下午和第二天上午：二個人分頭檢查，完成其他各科室檢查追蹤檢查；3、第二天下午：核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)；4、第三天上午，補缺補差，按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項目；4、第三天下午：集中匯報檢查情況，并進(jìn)行評分，撰寫檢查總結(jié)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

檢查內(nèi)容及方法第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系10項第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理13項第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)13，核心項目1項第四節(jié)、護(hù)理安全管理10項第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

護(hù)理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護(hù)理管理59款其他章節(jié)有79款與護(hù)士密切相關(guān)，尤其是第三章的安全管理、患者身份識別、手術(shù)核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事管理和輸血管理，?？浦械募痹\、門診等護(hù)士知識技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)危重癥患者及管理二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

護(hù)理部—7項（一）實施護(hù)理人員分級管理，落實責(zé)任制1.有護(hù)士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責(zé)相符2.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員定期考核管理檔案3.按照目標(biāo)管理對護(hù)士長、科護(hù)士長實行年度考核。（開放床位＞300張，執(zhí)行三級護(hù)理管理組織體系。（二）實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制 對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀（三）制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)1.有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項護(hù)理規(guī)章制度及工作流程3.能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度4.定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀（四）護(hù)理安全 1.有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預(yù)案

2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計指標(biāo)

3.有主動報告不良事件與缺陷的制度與激勵機制機制；有分析及改進(jìn)機制

4.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程

5.開展培訓(xùn)/演練，有培訓(xùn)記錄二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀（五）護(hù)士人力1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)

2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案

3.根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理調(diào)配人力資源（六）護(hù)士培訓(xùn) 1.有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評

2.落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才

二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀（七）護(hù)士長科護(hù)士長管理護(hù)理部政策、計劃知曉并能貫徹根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施常規(guī)、規(guī)范的制定、核心制度的執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量有督察、反饋、提高人員與培訓(xùn)績效考核公平，護(hù)士滿意二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實到位。5.5.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護(hù)理管理工作，實施目標(biāo)管理。（查閱醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄）2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。【Ｂ】符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核?！荆痢糠稀癇”，并護(hù)理管理體系有效運行。

確立護(hù)理管理組織體系二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．1.1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。（發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)護(hù)理）

【Ｃ】1．有護(hù)理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉計劃的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落實護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。【Ａ】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。【Ｃ】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理?！荆隆糠稀癈”，并二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系完善，有效運行。【Ａ】符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。（至少每半年一次）對開放床位＞300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實施護(hù)理管理工作。【Ｃ】1．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對落實情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)。5.1.3．1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實施護(hù)理人員分級管理，（根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、年資、職稱、能力將護(hù)士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級管理落實有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1.4實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5．1.4．1實行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。【Ｃ】1．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)士長負(fù)責(zé)落實本病區(qū)護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實施護(hù)理理管理。2．主管部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。（看實例）二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1．4．2落實護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實到位，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o(hù)理落實好。2．對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補充和完善。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！荆痢糠稀癇”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

護(hù)理人力資源管理

5.1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。【Ａ】符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)5.2．1．1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。【Ｃ】1．有適合醫(yī)院實際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對護(hù)理人員管理工作進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對護(hù)理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．1．2．對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆?，并對護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（人事科）【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關(guān)職能部門(人事部、護(hù)理部)及用人科室共同管理的用人機制2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用護(hù)理人員對薪酬制度滿意程度較高。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀抽查前至少12個月醫(yī)院護(hù)士工資、獎金情況抽查2位聘用護(hù)士聘約及同級同崗護(hù)士的薪酬發(fā)放情況查護(hù)士崗位說明書二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。【Ｃ】1．有保障護(hù)理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

2．護(hù)理人員每年離職率≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護(hù)理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)（配置化療藥物、放射防護(hù)）制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ｕ仙鲜鲋贫群鸵?guī)定得到落實?！荆痢糠稀埃隆?，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

5.2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級別符合護(hù)理人員能級水平。3．每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．2．2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在全院成立護(hù)理應(yīng)急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。

2．對應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀護(hù)理部對全院護(hù)士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配方案建立護(hù)理急救小分隊病區(qū)需增加護(hù)士護(hù)士長向科護(hù)士長提出申請科護(hù)士長在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護(hù)理部提出申請護(hù)理部調(diào)研增派護(hù)士護(hù)理人員調(diào)配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護(hù)士二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配

5.2.3．1根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%以上。病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護(hù)比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。2．有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護(hù)理工作量彈性配置護(hù)理人員?！荆痢糠稀埃隆?，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。平均住院日＜10天2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日＜8天。3、能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．3．2對護(hù)理人力資源實行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)收住患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。

5.2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。（向責(zé)任護(hù)士、夜班護(hù)士傾斜）2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩保?．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

5.2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評制度?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆保⒅贫韧晟?、內(nèi)容詳實，效果明顯。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.2．5．2落實?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員、2．有開展?？谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院專科護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3．1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制。

5.3．1．1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。2．主管部門對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對分級護(hù)理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3．2依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南》等文件要求規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。

5.3.3．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。（★重點）【Ｃ】成立由“一把手”院長組成的領(lǐng)導(dǎo)小組。1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率100%二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆保?．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實有效，效果明顯。2．患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀

5.3.4臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。。（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心：護(hù)士承包病人的責(zé)任制整體護(hù)理）2．依據(jù)患者需求制定護(hù)理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個性化護(hù)理需求制定護(hù)理計劃，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。3．主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5.2護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能?！荆谩?．護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2．護(hù)理人員經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3．有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。4．護(hù)理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實施護(hù)理。

2．主管部門有護(hù)理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制?！荆痢糠稀埃隆保⒏鶕?jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.5有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。3．護(hù)理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2．對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。（重點看落實）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2．主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術(shù)期護(hù)理工作，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)

5.3.7．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對落實情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)

5.3.8．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！荆谩?．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.9保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程?！荆谩?．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆保?．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.10為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！荆谩?．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆保⒅笇?dǎo)效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.10.1有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)）5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價?！荆谩?．有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并對護(hù)理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.3.13建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度。

5．3．13．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診?！荆谩?．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2．有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診制度，解決患者實際問題。（看實例）2．明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并落實有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【Ｃ】1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2．護(hù)理質(zhì)量工作計劃落實到位。3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！荆痢糠稀埃隆保Ω骺剖衣鋵嵉某尚в性u價與再改進(jìn)的具體措施。護(hù)理安全管理二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.4.2有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

5.4.2．1有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施?！荆谩?.實行非懲罰性制度，有護(hù)理人員主動報告的激勵機制。2．有護(hù)理人員主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護(hù)理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件【Ｂ】符合“Ｃ”，并護(hù)理人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．4．3有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機制。

5．4．3．1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2．定期對護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育?！荆隆糠稀埃谩?，并應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆保?．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．4．4有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．4．5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。【Ｃ】1．有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3．護(hù)理人員熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（靜脈炎、藥物外滲等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核?！荆痢糠稀埃隆?，并1．臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．4．6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

5．4．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！荆谩?．有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集（暈針、局部血腫）、圍術(shù)期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(共3條)5、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．5．1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

5．5．1．1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆谩?．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5.5．1．2．手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。工作人員配備合理。

5．5．1．2建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比≥1∶3。4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師或高年資護(hù)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6．相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．保證手術(shù)室護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。3、經(jīng)市級及以上醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)合格的護(hù)士≥20%4．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．5．1．3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。

5．5．1．4手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。（重點是看執(zhí)行過程）【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀4．有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。5．遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6．有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。7．有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2．有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%，二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．5．2有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5．5．2.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督?！荆谩?．有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2．定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3．有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀4．手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期，使用者知其含義。5．手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8．護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9．對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥80%，記錄存在問題與缺陷。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范落實到位，執(zhí)行≥85%。3．認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實到位。4．定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！荆痢糠稀埃隆保?．利用評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2．手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥90%。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．5．2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5．5．2．2建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。【Ｃ】1．消毒供應(yīng)室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護(hù)理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀5．5．2．2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩保?．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。二甲醫(yī)院評審細(xì)則護(hù)理部分解讀6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進(jìn)工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2．有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩保?．規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2．工作流程符合規(guī)范要求。3．定期征求臨床意見，改進(jìn)工