中國科學(xué)院寧波材料技術(shù)與工程研究所生物倫理審批表

中國科學(xué)院寧波材料技術(shù)與工程研究所生物倫理審批表編號（由審查委員會填寫日期：年月日一、項目及申請者基本信息項目名稱項目類型項目負責(zé)人電子郵箱研究期限所屬部門二、審查材料目錄附件1：生物倫理審查申請表（必填）附件2：實驗方案（必填）其他證明材料（可選）①如果涉及人體研究使用電離輻射、放射性同位素，需提供輻射安全委員會批準文件；②如果涉及人類學(xué)研究要進行DNA重組或基因移植，需提供生物安全部門批準意見文件；③如果涉及賠償問題，需提供賠償協(xié)議；④如果研究項目編有研究手冊、調(diào)查問卷及給研究對象的說明情況的材料等等。三、申請人承諾本人保證以上所填信息和報送審查資料內(nèi)容屬實，保證項目在執(zhí)行過程中嚴格按照批準的方案進行動物實驗或人體試驗研究，并遵守倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。四、倫理委員審查意見1、申請人資格：□符合要求□不符合要求2、實驗方案：□恰當□不恰當3、審查決議：該項目將開展的研究，其研究方案和實驗設(shè)計充分考慮了安全性和公平性原則，達到了倫理上可被接受的標準。該項目所有涉及的研究材料和演技成果用于科研目的，不存在利益沖突。文字材料符合倫理審查委員會提出的要求。本委員會做出決定如下：對該項目予以批準。本決議有效期自批準之日起生效，至年月日終止。中國科學(xué)院寧波材料技術(shù)與工程研究所生物倫理委員會(蓋章)：五、倫理委員會委員簽名楊桂林吳愛國鄭建萍左國坤張建濤張景峰趙一天任文智附件1：生物倫理審查申請表（動物實驗必填）一、申請者基本情況項目名稱項目來源實驗類型□動物實驗□醫(yī)學(xué)研究□藥學(xué)(含疫苗)研究□生物研究□工業(yè)(含食品)研究□其它項目負責(zé)人電子郵箱手機單位地址二、所需實驗動物情況數(shù)量年齡性別體重來源□醫(yī)工所統(tǒng)一采購□國內(nèi)其他單位自購□國外引進(附海關(guān)檢疫證明)□其他請具體說明：三、使用實驗動物的理由（可多選）1、請說明使用動物的理由：□一些生物學(xué)過程和機理不能在體外研究□已進行體外實驗，現(xiàn)須進行體內(nèi)實驗□體外實驗需要動物組織□其它請具體說明：2、請說明使用某品種動物的理由：□該品種的生理學(xué)、解剖學(xué)、身體大小等特點最適于本研究□該品種是本實驗公認的理想動物模型□利用該品種已獲得大量的相關(guān)數(shù)據(jù),本研究進一步擴展該品種相關(guān)數(shù)據(jù)□從其它品種動物擴展相關(guān)數(shù)據(jù)到該品種□其它請具體說明：3、請說明使用動物數(shù)量的理由：□申請數(shù)量是本實驗動物分組所需最少數(shù)量□本數(shù)量保證實驗數(shù)據(jù)和結(jié)論的準確性□已遵循減少實驗次數(shù)和動物數(shù)量要求□其它請具體說明：四、動物實驗過程中動物福利相關(guān)（可多選）1、動物標識：□染色□耳標□纏繃帶□插籠卡□剪耳/尾/趾□紋身□芯片□其它請具體說明：2、有毒有害物質(zhì)使用：□放射性同位素□生物制品□化學(xué)藥品□基因產(chǎn)品□外源細胞□不使用有毒有害品□其它請具體說明：3、實驗導(dǎo)致的疼痛：□無疼痛□輕微疼痛□有疼痛但能消除□不能緩解的疼痛4、動物處死方法：□斷頭□頭頸脫臼□放血法□切開胸部□超劑量藥物(如戊巴比妥)□CO2或其他吸入性氣體□以上兩種或兩種以上方法聯(lián)用□其它請具體說明：5、剩余動物最終處理：□安樂死□返回生產(chǎn)單位□動物飼養(yǎng)直至自然死亡□贈送給其他PI□超劑量藥物(如戊巴比妥)□CO2或其他吸入性氣體□以上兩種或兩種以上方法聯(lián)用□其它請具體說明：6、動物尸體、組織或體液處理：□制作標本□袋裝后冷凍，由醫(yī)工所作無公害化處理□其它請具體說明：五、申請人承諾本人保證以上所填內(nèi)容準確無誤，同意遵守實驗動物管理相關(guān)法律法規(guī)，承諾已掌握表中涉及的動物實驗方法，有能力完成動物實驗，并且深知使用這些活體動物及動物組織所存在的風(fēng)險。作為該項目的負責(zé)人，本人有責(zé)任承諾本課題組所有成員在本研究工作中均會遵循人道主義原則，確保實驗動物的福利倫理，并嚴格遵守中國科學(xué)院寧波材料技術(shù)與工程研究所生物倫理委員會的相關(guān)規(guī)章制度。附件1：生物倫理審查申請表（人體試驗必填）一、申請者基本情況項目名稱項目來源實驗類型□醫(yī)學(xué)研究□藥學(xué)(含疫苗)研究□生物研究□工業(yè)(含食品)研究□其它項目負責(zé)人手機單位地址二、研究項目內(nèi)容科學(xué)依據(jù)和背景項目研究目的研究項目是否經(jīng)獨立的科學(xué)評審研究成果表達形式研究對象的確定招募對象是否對研究對象說明研究目的采用和排除研究對象的標準知情同意獲得研究對象同意是否在必要時提供口頭翻譯研究對象（如兒童）不能表達意愿，由誰表達知情同意保密誰在研究期間及研究完成有權(quán)使用原始數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)及資料如何保管保護研究對象個人隱私和保密，在論文報告中保證不公開個人姓名風(fēng)險評估此研究是否導(dǎo)致研究對象的臨床干預(yù)此研究是否對研究對象增加額外負擔(dān)此研究是否涉及個人隱私此研究是否涉及以下弱勢群體□是（具體說明）□否三、其它利益研究可能給社會帶來益處研究不會給研究對象帶來直接利益給研究對象支付一定補償性報酬研究對象不應(yīng)視為收益潛在的危害研究方法步驟是否存在潛在危害如果存在潛在危害，采取那些預(yù)防措施：是否給研究對象提供研究人員電話，以備查詢五、申請人承諾本人保證以上所填內(nèi)容準確無誤，同意遵守實驗動物管理相關(guān)法律法規(guī)，承諾已掌握表中涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究實驗方法，有能力完成人體實驗，并且深知涉及人體實驗存在的風(fēng)險。作為該項目的負責(zé)人，本人有責(zé)任承諾本課題組所有成員在本研究工作中均會遵循人道主義原則，尊重倫理委員會對本項目研究提出倫理建議，在研究工作進程中如發(fā)現(xiàn)涉及研究對象風(fēng)險或不曾預(yù)料到的問題，隨時與倫理專家溝通咨詢，保守研究對象的個人隱私，做好保密工作，所有原始數(shù)據(jù)，相關(guān)文件材料，作機要檔案保管，至少在研究結(jié)束后保管三年以上，確保人身安全、健康權(quán)益，并嚴格遵守中國科學(xué)院寧波材料技術(shù)與工程研究所生物倫理委員會的相關(guān)規(guī)章制度。附件2：人