腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望

腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望目錄腦卒中發(fā)展的歷史回顧基礎(chǔ)理論的演變和發(fā)展腦卒中康復(fù)新的發(fā)展方向推動腦卒中康復(fù)發(fā)展必須要解決的難題新科技新設(shè)備在腦卒中康復(fù)中起到的作用（治療、評定）建立腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系引用文獻(xiàn)第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天一、腦卒中康復(fù)發(fā)展的歷史腦卒中康復(fù)起源于二次世界大戰(zhàn)后，經(jīng)歷了大致3個發(fā)展階段（1）：1、50年代-70年代基于神經(jīng)生理學(xué)發(fā)展而來的神經(jīng)肌肉促通康復(fù)治療體系。（Brunnstrom、Bobath、Rood等）2、90年代-21世紀(jì)初（黃金十年）基于腦功能重組、運動調(diào)控機能等理論發(fā)展而來的大腦功能重組（BFRO）康復(fù)治療體系（2）。（主動性康復(fù)訓(xùn)練、運動想象療法、功能性電刺激、生物反饋療法、部分減重平板運動療法、機器人療法、強制性訓(xùn)練等）3、進(jìn)入21世紀(jì)后的新探索：運動想象療法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激療法等尚處于探索階段，沒有基礎(chǔ)理論支撐還不成熟。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天我國腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀我國腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康復(fù)，在國際上獨樹一幟。我國康復(fù)是一個剛剛起步的新興學(xué)科，雖沒有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。我國目前主流的卒中康復(fù)體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復(fù)治療體系為主，而國際上已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論為依據(jù)的新階段，國內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過時的尷尬境地；于此同時，其他先進(jìn)的理論和治療體系大量涌入國內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭論。我國不僅康復(fù)需求日益增多，而且百姓對于康復(fù)的質(zhì)量要求也正逐步在向發(fā)達(dá)國家看齊，社會對于康復(fù)的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿恿ν苿游覈祻?fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，并開始建立自己的醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天二、基礎(chǔ)理論的變革康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀(jì)80時代末，神經(jīng)肌肉促通理論開始受到質(zhì)疑，模仿兒童神經(jīng)發(fā)育順序而進(jìn)行的腦卒中康復(fù)方法并不能很好的解決大腦隨意運動功能重建的問題，應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通理論不僅對于手和足部的功能康復(fù)效果不佳，更重要的是無法在控制痙攣、姿勢以及平衡等重要方面取得明顯進(jìn)展，使得康復(fù)治療受到了極大的限制。進(jìn)入上世紀(jì)90年代后，康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了“黃金十年”的大發(fā)展時期，人們開始認(rèn)識到大腦對于隨意運動的重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中腦-小腦-皮下基底核-大腦皮層的順序進(jìn)行，痙攣的發(fā)生也并不是不可避免的一個康復(fù)過程，由此康復(fù)醫(yī)學(xué)重新建立了以大腦功能重建理論（BFRO）為依據(jù)的新篇章,并以此理論為依據(jù)開發(fā)了諸如：機器人、生物反饋、運動控制等諸多新設(shè)備、新療法。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉促通理論與BFRO理論比較第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)肌肉促通康復(fù)體系大腦功能重組（BFRO）康復(fù)體系誕生年代20世紀(jì)50年代-70年代20世紀(jì)90年代-21世紀(jì)初基礎(chǔ)理論1、神經(jīng)生理學(xué)2、神經(jīng)發(fā)育學(xué)1、腦的可塑性和大腦的功能重組；2、隨意運動調(diào)控的機制；3、痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理；4、神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細(xì)胞等特點認(rèn)為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復(fù)是遵循神經(jīng)發(fā)育學(xué)規(guī)律，即：上位神經(jīng)元的康復(fù)必以下位神經(jīng)的康復(fù)為基礎(chǔ)逐步康復(fù)，因此痙攣不可避免。上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質(zhì)的區(qū)別，他們之間不存在必然的康復(fù)順序，痙攣也并非不可避免。上位神經(jīng)元的康復(fù)需要多種刺激及康復(fù)方法共同運用才能達(dá)到康復(fù)效果。訓(xùn)練原則（1）選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥（2）及早開始（3）不同階段選擇不同方法（4）按一定的程序進(jìn)行（5）全面的康復(fù)1．主動性

2．實踐性

3．重復(fù)性-“時間依賴性”

4．適量性-“強度依賴性”

5．刺激的豐富性

衍生的治療方法1、神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法（NPT，NDT）（1）直列式程序（brunnstrom,

bobath技術(shù)和方法等）（2）并列式程序（上田敏方法等）2、本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術(shù)和方法（PNF技術(shù)和方法）3、多重感覺刺激技術(shù)和方法（ROOD技術(shù)和方法等）4、運動再學(xué)習(xí)（MRP技術(shù)和方法等）1、主動性康復(fù)訓(xùn)練（activetraining）

2、運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法

3、部分減重平板運動（TTWPBWS）療法

4、強制性訓(xùn)練（constraint-inducedmovementtherapy）

5、主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）

第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天三、依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論目前臨床上面臨的難題依據(jù)神經(jīng)促通理論，缺乏在軟癱期快速促進(jìn)主動活動產(chǎn)生的辦法，單純依靠治療師的被動訓(xùn)練和體位擺放無法有效增加卒中臨床治愈率。眾多研究均表明在早期CVA康復(fù)中不推薦PNF治療方法（3）依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論，痙攣期是CVA康復(fù)的自然過程，臨床上無法避免肌肉痙攣的產(chǎn)生，同時依據(jù)PNF理論也找不出有效抑制肌痙攣的有效方法。第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天PNF理論缺乏對于隨意運動產(chǎn)生機制的描述，沒有有效引出分離運動的方法。PNF理論缺乏對復(fù)雜運動產(chǎn)生機制的描述，對于康復(fù)中、后期運動控制的解釋幾乎空白。PNF理論認(rèn)為CVA的臨床康復(fù)窗口時間只有6個月，而根據(jù)目前的研究進(jìn)展表明，基于BFRO理論的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和反復(fù)的功能性訓(xùn)練可以使大腦在人的一生中均具有可塑性（4）。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天四、新的發(fā)展方向依據(jù)BFRO理論，大腦的功能重建是一個相對獨立的過程，這從根本上推翻了PNF理論神經(jīng)階梯式的恢復(fù)模型。借鑒運動醫(yī)學(xué)（6）對于人類如何學(xué)習(xí)復(fù)雜運動的描述我們可以將大腦功能重建看做是一個由：從對單一動作的反復(fù)重復(fù)性學(xué)習(xí)開始——經(jīng)過第一、第二信號系統(tǒng)的反射進(jìn)行修正——建立單一運動程序（泛化相-分化相-鞏固相-自動化相）——大腦逐漸可以適應(yīng)不同的環(huán)境變化重建復(fù)雜運動“批處理命令”即達(dá)到BFRO理論康復(fù)的核心隨意運動（動力定型-隨機應(yīng)變）。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天批判性的接受原有的PNF療法，并在原有療法基礎(chǔ)上通過增加機器人技術(shù)、減重平板技術(shù)、情景互動技術(shù)、生物反饋技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)促使患者由以前的被動參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，治療師將精力從以前的手法治療為重點轉(zhuǎn)向利用設(shè)備對患者大腦運動程序重樹為重點進(jìn)行復(fù)合治療上來，只有這樣才能有效的提高CVA患者的康復(fù)治愈率。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天五、新技術(shù)新科技在臨床上的應(yīng)用基于BFRO理論的發(fā)展，近年來國內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些新的康復(fù)設(shè)備，他們主要是基于BFRO理論中的“主動康復(fù)訓(xùn)練理論、運動想象理論、減重運動平板訓(xùn)練法、生物反饋原理”等理論思想進(jìn)行臨床康復(fù)訓(xùn)練的。其中主要代表有：1、上、下肢康復(fù)機器人：2、Rejoyce上肢康復(fù)工作站3、MRS智能化運動控制系統(tǒng)4、STABL三維平衡評測與訓(xùn)練系統(tǒng)5、語言與認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)6、RIMS康復(fù)管理軟件第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1、ReoGO上肢康復(fù)機器人是一款既可以用于軟癱期幫助引出主動活動；又可以用于痙攣期幫助患者避免或減輕痙攣；還可以用于康復(fù)后期引出分離運動進(jìn)行單一運動程序刻畫，直至重建復(fù)雜運動程序的“全能型”康復(fù)機器人。是唯一一款具有：上肢被動-助動-主動五種運動模式，具備三維空間運動范圍的上肢康復(fù)機器人。（符合被動運動-自助/強迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律（５））第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2、Ambulator下肢康復(fù)機器人利用先進(jìn)的傳感技術(shù)、監(jiān)測技術(shù)、運動平板技術(shù)，結(jié)合設(shè)計獨特的懸吊系統(tǒng)，Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康復(fù)機器人幫助卒中患者下肢康復(fù)跨越：坐位平衡訓(xùn)練期＼床邊坐位訓(xùn)練期＼站立平衡訓(xùn)練期＼輔助行走訓(xùn)練期等４個訓(xùn)練期，可直接將軟癱期患肢懸吊在設(shè)備上進(jìn)行早期步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中通過生物反饋讓患者主動參與到訓(xùn)練中來，通過機械腿的帶動讓患肢按照正常步態(tài)進(jìn)行多次重復(fù)性訓(xùn)練（５），對于卒中早期單一運動程序的刻畫具有劃時代的意義?？梢愿咝У挠糜谙轮系K的早期康復(fù)設(shè)備。（穿脫容易20人次/天、具有兒童成人兼容設(shè)計一臺兩用）第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

３、MRS智能運動控制訓(xùn)練系統(tǒng)1、能發(fā)布多種指向性明確的任務(wù)，讓患者主動參與到訓(xùn)練中來。2、具有安全的可限定運動反饋，用于鍛煉大腦對不同肌群運動的控制能力。通過游戲制造規(guī)定性的環(huán)境利于初步掌握運動控制，通過游戲改變患者運動環(huán)境增加患者的適應(yīng)能力。3、能夠為人體提供正確、實時的本體感覺反饋。4、分肌群訓(xùn)練肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，同時訓(xùn)練拮抗肌協(xié)調(diào)性，促使分離運動的進(jìn)一步分化。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4、MR運動控制魔方醫(yī)院舊有肌力訓(xùn)練設(shè)備升級為力量控制系統(tǒng)的關(guān)鍵。具有多款游戲可以使患者的中后期康復(fù)中加入情景互動訓(xùn)練。第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5、上肢早期訓(xùn)練設(shè)備—EF-100W良好的固定滿足早期0肌力患者使用運動模式：上肢肩、肘、腕三關(guān)節(jié)的運動支撐桿可升至床高，在最早期進(jìn)行床邊治療生物反饋模式，患者主動用力時數(shù)值變小，可以觀察患者主動運動的程度可以訓(xùn)練患者保持恒定的速度或者使用特定的力量多方向訓(xùn)練可以訓(xùn)練不同肌肉可以健側(cè)帶動患側(cè)進(jìn)行坐位的軀干穩(wěn)定性和控制訓(xùn)練，為后期上肢的動作控制訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6、上肢中后期功能康復(fù)

Rejoyce上肢康復(fù)工作站將原來幾十種雜亂的OT評測工具通過先進(jìn)的傳感技術(shù)和計算機技術(shù)整合到一臺便攜式設(shè)備上來，通過電腦圖像及語言聲音的提示引導(dǎo)患者自動完成檢測，不僅大大縮短了全套OT檢測的時間節(jié)約了醫(yī)院人力，而且通過數(shù)據(jù)化檢測結(jié)果提高了檢測的準(zhǔn)確性。該設(shè)備不僅可以進(jìn)行OT評測，還可以訓(xùn)練雙上肢各個大小關(guān)節(jié)的主動活動。（帶有評估功能、20多款游戲?qū)崿F(xiàn)真正生物反饋功能、極大地豐富了上肢功能訓(xùn)練的內(nèi)容，增加了患者訓(xùn)練的興趣。）第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7、STABLE三維平衡測試訓(xùn)練系統(tǒng)STABLE系統(tǒng)結(jié)合了視頻動作捕捉技術(shù)、平衡臺訓(xùn)練技術(shù)、情景模擬技術(shù)，創(chuàng)新性的加