壓瘡病人的護(hù)理查房

壓瘡病人的護(hù)理查房2021/3/29星期一1壓瘡的定義

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)

期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。2021/3/29星期一2病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個(gè)多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時(shí)入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動(dòng)受限，感覺(jué)消失，在外院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時(shí)查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，對(duì)答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見(jiàn)一5cm×6cm大小褥瘡，深度約4cm,達(dá)骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見(jiàn)一3cm×1cm大小褥瘡，深達(dá)肌層，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力稍高，臍以下感覺(jué)消失。

輔助檢查胸片示：兩肺、心隔未見(jiàn)異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，凝血功能測(cè)定：凝血酶時(shí)間：13.8秒，受血免疫五項(xiàng)：乙肝核心抗體＞3.975PEIU/L,乙肝e抗體＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細(xì)胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細(xì)胞壓積0.351L/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)75.0%；生化全套38項(xiàng)：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mmol/L.2021/3/29星期一3一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營(yíng)養(yǎng)障礙2021/3/29星期一4單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí)，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因2021/3/29星期一5

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個(gè)主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動(dòng)時(shí)，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力2021/3/29星期一6垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。2021/3/29星期一7

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激2021/3/29星期一83、全身營(yíng)養(yǎng)障礙

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因2021/3/29星期一9二、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)2021/3/29星期一10三、壓瘡的評(píng)估護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施2021/3/29星期一11壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險(xiǎn)因素2021/3/29星期一12

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)2021/3/29星期一131.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評(píng)估2021/3/29星期一14壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識(shí)不清者

營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者2021/3/29星期一15Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；10―12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)2021/3/29星期一16四、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期2021/3/29星期一17一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮2021/3/29星期一18二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。

保護(hù)皮膚，避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，涂消毒液后無(wú)菌包扎2.紅、紫外線照射皮下2021/3/29星期一19三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大，表皮破潰，露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉2021/3/29星期一20護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)，應(yīng)用３％過(guò)氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長(zhǎng)。2021/3/29星期一21

抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術(shù)等治療五、治療原則2021/3/29星期一22六、護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2、便秘3、皮膚完整性受損4、軀體移動(dòng)障礙5、潛在并發(fā)癥2021/3/29星期一23㈠、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。2021/3/29星期一24㈡、便秘：與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開塞露灌腸2021/3/29星期一25㈢、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無(wú)皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。5、加強(qiáng)生活護(hù)理。2021/3/29星期一26㈣、軀體移動(dòng)障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進(jìn)食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過(guò)久。2021/3/29星期一27㈤、潛在的并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無(wú)污染、及時(shí)更換3、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。2021/3/29星期一28壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤2021/3/29星期一29六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換2021/3/29星期一30現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療2021/3/29星期一31壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時(shí)床頭抬高勿超過(guò)45度避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況增加病人的活動(dòng)增加病人及其家屬有關(guān)健康知識(shí)2021/3/29星期一32Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)2021/3/29星期一33應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚預(yù)防剪切力的困惑2021/3/29星期一34使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)2021/3/29星期一35現(xiàn)代