腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療

腮腺良性腫瘤的手術(shù)治療一、定義與病因腮腺腫瘤：來源于腮腺腺體或腺管上皮細(xì)胞的腫瘤。病因具體不詳，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.感染：細(xì)菌、病毒2.遺傳因素3.環(huán)境因素第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天二、腮腺腫瘤的概論及分類腮腺腫瘤是一種比較常見的疾病，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%左右其中部分會(huì)發(fā)生惡變良性腫瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘膜瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長較快，當(dāng)原本生長緩慢或無明顯生長的腫瘤突然生長加快時(shí)，要考慮良性腫瘤惡變可能惡性腫瘤：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌常見。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天三、解剖結(jié)構(gòu)

1、腮腺咬肌區(qū)

指腮腺和咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩。

界限：上界：顴弓與外耳道

下界：下頜骨下緣平面

前界：咬肌前緣

后界：乳突和胸鎖乳突肌

上部的前緣

內(nèi)容：腮腺、咬肌、相關(guān)的血管

、神經(jīng)

形態(tài)：不規(guī)則楔形。分淺、深部。

淺部：倒置三角形，位于咬肌后份淺面。

深部：位于下頜后窩內(nèi)及下頜支深面，向內(nèi)深至咽側(cè)壁。

第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

2、腮腺管：parotidduct

腮腺淺部前緣發(fā)出—顴弓下1.5cm橫越咬肌表面—咬肌前緣—穿頰脂體、頰肌—開口于（平上頜第二磨牙）頰粘膜上的腮腺乳頭。

第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

3．穿經(jīng)腮腺的結(jié)構(gòu)

3、1縱行的有：頸外動(dòng)脈、下頜后靜脈、顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈及耳顳神經(jīng)。

3、2橫行的有：上頜動(dòng)脈、上頜靜脈、面橫動(dòng)脈及靜脈、

面神經(jīng)分支。

第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)腮腺腫瘤耳垂周圍無痛性包塊一般單側(cè)發(fā)病30-50歲，男女比1:1病程長短不一第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)良性（75%）惡性（25%)生長緩慢病期長生長較快病期短表面光滑呈結(jié)節(jié)狀腫塊大多形狀不規(guī)則質(zhì)地中等硬質(zhì)地硬界限清楚界限不清活動(dòng)無粘連與周圍組織粘連而不活動(dòng)不會(huì)出現(xiàn)面癱20%出現(xiàn)不同的面癱有的侵及皮膚，出現(xiàn)表面潰瘍。侵犯咬肌時(shí)致張口受限，少數(shù)病例出現(xiàn)淋巴腫大。

PS：在多行性腺瘤中常有腫塊緩慢生長多年的良性腫瘤病史，近期出現(xiàn)生長速度加快，表現(xiàn)出良性腫瘤向惡性腫瘤轉(zhuǎn)變的過程。第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天五、美國抗癌聯(lián)合會(huì)TNM分期TX:Primarytumorcannotbeassessed原發(fā)腫瘤無法評估T0:Noevidenceofprimarytumor沒有證據(jù)表明原發(fā)性腫瘤T1:Tumor≤2cm且無腮腺外擴(kuò)散T2:Tumor>2cmbut≤4cm且無腮腺外擴(kuò)散T3:Tumor>4cmbut≤6cm和（或)有腮腺外擴(kuò)散但面神經(jīng)未受累T4:Tumor>6cm和(或)累及顱底，面神經(jīng)第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天區(qū)域淋巴結(jié)(N)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

N1同側(cè)單個(gè)≤3cmN2N2a同側(cè)單個(gè)>3cm≤6cm

N2b同側(cè)多個(gè)≤6cm

N2c雙側(cè)或?qū)?cè)≤6cmN3>6cmM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天美國抗癌聯(lián)合會(huì)AJCC分期分期TNMⅠ期T1,T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T1,T2N1M0Ⅳ期T4T3,T4AnyTAnyTN0N1N2,N3AnyNM0M0M0M1第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天六、治療原則

目前對腮腺腫瘤的治療以手術(shù)為主。如位于腮腺淺葉的良性腫瘤，做腫瘤及腮腺淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)。位于腮腺深葉的腫瘤，需同時(shí)摘除腮腺深葉。手術(shù)技巧：面神經(jīng)解剖。

充分地切除病變盡可能保留面神經(jīng)必要時(shí)做選擇性頸清掃術(shù)有指征者（Ⅲ、Ⅳ級）術(shù)后放療預(yù)后主要取決于腫瘤的分級分期第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天七、手術(shù)最小的術(shù)式就是淺葉部分切除術(shù)如果術(shù)前已有面癱，或發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)穿過瘤體，或?yàn)楦叨葠盒?，則須將受侵犯或粘連的面神經(jīng)切

除，以免術(shù)后復(fù)發(fā)第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天1、切口和皮瓣術(shù)前劃線，最好沿皮紋；沿腮腺筋膜淺面分離至腮腺前緣，吊線牽引；垂直鈍性分離前皮瓣；保護(hù)耳大神經(jīng)后支第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2、順行分離面神經(jīng)干在外耳道軟骨三角突前下1cm處向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷通常在乳突尖和耳道連線中點(diǎn)附近；通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；面神經(jīng)出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm,直徑1.1-3.4mm第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天順行法順行法第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天3、逆行分離下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直；頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊相伴，腮腺導(dǎo)管上、下約1.0cm；顴支：耳屏前方約3cm；顳支：眼外眥與耳輪連線中點(diǎn)第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天逆行法腮腺低度惡性混合瘤二次手術(shù)第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天4、切除范圍并不一定都要做整個(gè)淺葉的切除.切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時(shí)還應(yīng)保留殘余的腺體，稱之為部分淺葉切除術(shù)。既可以減少弗雷綜合征（耳顳神經(jīng)綜合征）Freysyndrome的發(fā)生率，又不增加多形性腺瘤的復(fù)發(fā)率.第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天淺葉還是深葉？第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天5、剜出術(shù)對混合瘤是不合適的可能發(fā)生腫瘤種植和切除不徹底損傷面神經(jīng)分支很可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),二次手術(shù)要困難的多而且損傷面神經(jīng)機(jī)會(huì)大增第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天6、超聲刀技術(shù)，采用超聲刀分離腺體，凝固血管及腺體殘端，全程無需使用結(jié)扎線.對于面后靜脈，采用“防波堤”凝固技術(shù)，即血管的近、遠(yuǎn)、中方向上，反復(fù)凝固幾次，然后選擇中間處切斷。第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天7、頸清掃術(shù)大約20%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN+)cN0病變有12%隱匿性轉(zhuǎn)移(pN+)因此不推薦常規(guī)行頸清掃術(shù)腫瘤越大，惡性度越高，隱匿性轉(zhuǎn)移的幾率越高。第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天8、并發(fā)癥8.1面癱暫時(shí)性面癱17%-100%，永久性面癱<5%，處理原則是盡可能立即修復(fù)神經(jīng)移植的材料有耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、舌下神經(jīng)袢術(shù)后可用丹參、維生素B1、維生素B12注射液、煙酸等增加面神經(jīng)周圍微血管的供血量，改善局部微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)，用針炙、理療、推拿、熱敷促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天8.2涎腺囊腫或涎腺瘺文獻(xiàn)發(fā)生率1%-15%；通常輕微且有自愈性，推薦負(fù)壓留置5-7天；多發(fā)生于術(shù)后3天以后，通常歸因于腮腺術(shù)中殘留腺泡結(jié)扎不徹底，腺體破裂而不是導(dǎo)管斷裂，引流不暢，蛋白酶引起自身組織消化．可能形成涎瘺；加壓包扎常常有效；包扎期間隨時(shí)觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常對難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術(shù)和鼓索神經(jīng)切斷術(shù)第25頁,共27頁，2024年2月25日，星期天8.3味覺出汗綜合征（Freysyndrome）迷走再生學(xué)說是目前較公認(rèn)的病因。一般認(rèn)為是外傷或手術(shù)切斷了的腮腺副變感分泌神經(jīng)支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經(jīng)支錯(cuò)位再生聯(lián)合。導(dǎo)致刺激唾液分泌后表現(xiàn)皮膚潮紅和出汗現(xiàn)象。癥狀指術(shù)后3個(gè)月～6個(gè)月可出現(xiàn)。當(dāng)咀嚼飲食或刺激分泌唾液時(shí)，術(shù)側(cè)局部出汗并伴有發(fā)紅現(xiàn)象，多數(shù)患者感覺不適。可能與手術(shù)中刺激神經(jīng)、術(shù)后局部腫脹壓迫神經(jīng)及瘢痕粘連等因素有關(guān)，應(yīng)做好