胎盤植入診治指南草案

胎盤植入診治指南草案一.分娩前診斷--超聲仍是首選胎盤植入診斷：1.第三產(chǎn)程未見胎盤剝離2.胎盤與子宮肌壁無空隙

3.影像學(xué)4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮肌層或穿透5.病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)

ObstetGynecol2004;104:531–6第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.早孕期超聲陽性發(fā)現(xiàn)（高危指標(biāo)）（1）孕囊著床與子宮下段（2）胎盤血管血流紊亂（3）胚胎種植于子宮切口部位2.中孕期影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)（1）胎盤血管血流紊亂，（2）子宮肌壁與胎盤間隙消失，（3）子宮漿膜-膀胱界面不清晰（4）絨毛侵入子宮肌層、膀胱，（5）子宮壁厚度小于1mm，（6）子宮肌壁結(jié)構(gòu)紊亂第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天研究方法n敏感性%特異性%陽性預(yù)測%陰性預(yù)測%超聲Esakoffetal10889.5916898Shihetaarshaketal45377966598Dwyeretal3293717492Chouetal8082.496.887.595.3Wongetal6689988998Limetal1367507540Total92286.494.273.897.3MRIWarshaketal268810010082Dwyeretal3280656779Limetal13787587.560Total71848085.777.8JUltrasoundMed2013;32:1345–1350第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天超聲各指標(biāo)臨床診斷價值第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天J.Obstet.Gynaecol.Res.33,5:606–611減少出血量第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分娩前診斷分娩前未診斷PGestationalage(wk)33.9+/-1.134.7+/-1.2.34Estimatedbloodloss(mL)2,344+/-1.72951+/-1.8.053UnitsofPRBCs4.7+/-2.26.9+/-1.8.02MaternalICUadmission43(72)22(65).49Maternalhospitaldays7.4+/-1.85.5+/-1.6.01SurgicalcomplicationsBladder14(23)3(9.8)Ureter5(8)1(3.2)Bowel01(3.2).10ObstetGynecol,2010;115:65–69減少輸血量、縮短ICU住院時間第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天分娩前診斷分娩前未診斷PBirthweight(g)24007432745+/-1156.84NICUadmission50(86)19(60).005NICULOS(d)9.8+/-2.56.3+/-3.5.13HospitalLOS(d)10.7+/-1.96.9+/-2.10.006Antenatalsterids34(65)5(16)<0.001ObstetGynecol,2010;115:65–69縮短新生兒ICU住院天數(shù)第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天患者手術(shù)前診斷胎盤植入類型膀胱侵入手術(shù)中證實術(shù)中出血其他外科干預(yù)A+穿透++1400-B+穿透++500-C+穿透++450-D+穿透++1600-IntJOb&Gystetrics，2012；117：191–194分娩前診斷.手術(shù)中干預(yù)后患者結(jié)局第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二.分娩：1.陰道分娩2.剖宮產(chǎn)

手術(shù)切口個體化選擇（腹部豎切口、盡量避開胎盤的子宮切開）第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎盤闊韌帶、膀胱侵入UROLOGY，2012，80:e13–e14第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

避開胎盤子宮底切開子宮下段切口

避開胎盤子宮底切開子宮下段切口子宮底切開：CS時間延長、但CS+子宮切除時間無區(qū)別

產(chǎn)后出血量明顯減少J.Ob&GyRes.2013，39,（1）:91–95第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三.手術(shù)前輸尿管支架---減少尿道損傷手術(shù)前診斷胎盤植入患者136例，手術(shù)前放置輸尿管支架，未發(fā)現(xiàn)1例輸尿管損傷。廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天76例患者臨床結(jié)局計劃剖宮產(chǎn)子宮切除，放置輸尿管支架可降低并發(fā)癥發(fā)生率BJOG2009;116:648–654第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四.胎盤處理：

1.胎盤原位保留；2.胎盤部分去除；3.連同胎盤的子宮切除胎盤原位保留指征:1.有保留生育機能要求2.無致命性產(chǎn)后出血3.有隨訪條件第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天手剝胎盤（n=13例）胎盤原位保留（n=20例）PHysterectomy11(84.6)3(15.0).001Transfusionpatients12(92.3)16(80.0).63Redbloodcells(mL)3,230+/-2,1701,560+/-1,646.01Freshfrozenplasma(mL)2,238+/-1,415330+/-836.001Disseminatedintravascularcoagulation5(38.5)1(5.0).02Transfertointensivecareunit7(53.8)6(30.0).27Durationofstayinintensivecareunit(d)2.422.62.160.75.57Postpartumsepsis03(15.0).26保守治療方法：抗生素使用10天，加強子宮收縮，感染指標(biāo)監(jiān)測Obstet&Gynecol，2004;104:531–536第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天保守治療患者逐年上升保守治療第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥（167例）ObstetGynecol2010;115:526–34第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天五.胎盤原位保留治療治療：

目前無準(zhǔn)確方法----HCG是有效監(jiān)測指標(biāo)嗎？第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后處理：縮宮素、麥角新堿、預(yù)防感染病例1：產(chǎn)后63天出血、感染，子宮切除病例2：產(chǎn)后93天胎盤排出病例3：產(chǎn)后35天胎盤排出J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87HCG不能預(yù)測療效第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天J.Ob&GyRes.2011，37（8）:1112–1116J.Ob&GyRes.2010，26（2）:81–87子宮血流指數(shù)不能預(yù)測預(yù)后第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天栓塞3個月后低回聲團塊第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1年后排出胎盤，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六.分娩中減少出血方法較多----血管栓塞應(yīng)權(quán)衡利弊預(yù)防性栓塞.手術(shù)后栓塞？第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性置管，增加胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎兒窘迫原因分析1.置管過程中時間延長2.血管痙攣等因素IntJObstetricAnesthesia(2011)20,282–287良好置管技術(shù)置管+手術(shù)室第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天栓塞失敗因素：胎盤植入血紅蛋白降低PT延長低纖維蛋白原大量輸血IntJOb&Gy,2012,117:119–123第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天七.產(chǎn)后出血處理仍是值得注意問題手術(shù)暴露-低體溫出血輸血補液凝血功能障礙嚴(yán)重貧血-酸中毒

出血量止血方法評價第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)子宮后路子宮切除損傷控制性手術(shù)膀胱植入第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天八.胎盤植入處置----條件、團隊配合與培訓(xùn)

A（通道）/B（呼吸）/C（循環(huán)）/D（藥物）/E（評價）/F（胎兒）管理思路第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胎盤植入患者產(chǎn)后出血處理產(chǎn)科醫(yī)師+團隊麻醉科醫(yī)師ICU醫(yī)師藥物止血方法控制性低血壓生體體征機械止血方法液體復(fù)蘇器官功能維持介入-非開腹手術(shù)止血方法生命體征監(jiān)測外科手術(shù)止血方法救治成功率高經(jīng)驗（三有）：

人員有一定資質(zhì)與技能

有救治場所

有設(shè)備第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

maternaladmissiontointensivecareunitformorethan24hours,transfusionof4ormoreunitsofpackedredbloodcells,coagulopathy,ureteralinjury,ortheneedforreoperationwithin24hoursObstetGynecol2011;117:331–337第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天延遲子宮切除----未發(fā)生嚴(yán)重出血患者有條件的延遲子宮切除第33頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病史小結(jié)孕齡足月（）早產(chǎn)（）促胎肺成熟完成（）血型和抗體篩查前次CS次數(shù)1（）2（）3（）4（）