周圍神經(jīng)病的診斷策略

周圍神經(jīng)病的診斷策略周圍神經(jīng)病是一組常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在人群中總患病率約為1%~3%,在65歲以上的人群中更為多見。周圍神經(jīng)病的種類繁多，臨床上主要根據(jù)感覺、運(yùn)動(dòng)或自主神經(jīng)纖維的損害的癥狀組合進(jìn)行分類[1]。周圍神經(jīng)的大直徑感覺瀉、神經(jīng)性膀胱、性功能障礙、瞳孔運(yùn)動(dòng)(視力模糊)癥狀和皮膚血管運(yùn)動(dòng)癥狀 (眼睛、嘴或皮膚干燥，或皮膚灼熱和潮紅)[2]。出現(xiàn)上述表現(xiàn)提示患者有周圍神經(jīng)病的可能性，需要采取合理的臨床方案解決下列3個(gè)問題：(1)患有周圍神經(jīng)易損疾病(如糖尿病、危重癥、結(jié)締組織病)的患者是否患有周圍神經(jīng)?。?2)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病癥狀的患者是否可以通過會(huì)診確定臨床診斷，比如糖尿病或結(jié)締組織病患者出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病癥狀，需要內(nèi)分泌科或風(fēng)濕免疫科醫(yī)師請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診或反向安排；(3)是否需要進(jìn)行相關(guān)輔助檢查(神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)影像學(xué)、基因、病理和免疫檢查等)才可以明確診斷并進(jìn)行對(duì)癥治療，整個(gè)過程是先定位診斷，而后基于定位診斷進(jìn)行定性診斷。要解決周圍神經(jīng)病的上述問題，需要臨床醫(yī)生掌握周圍神經(jīng)解剖和損傷后的臨床表現(xiàn)規(guī)律，了解常見周圍神經(jīng)病在當(dāng)?shù)氐陌l(fā)病率、周圍神經(jīng)病所需要的輔助檢查方法以及附近哪家醫(yī)院能夠進(jìn)行這些檢查。在面對(duì)具體患者時(shí)，需要通過病史采集和體格檢查獲得充足的臨床信息而提出臨床擬診，推薦患者進(jìn)行與周圍神經(jīng)病相關(guān)的輔助檢查(圖1),明確疾病的診斷和治療方案。下面主要從臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷原則3個(gè)方面來介紹周圍神經(jīng)病的診斷過程，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的管理能力。癥狀peripheralneuropathy(T(一)發(fā)病年齡和遺傳史(二)疾病誘因和發(fā)展速度周圍神經(jīng)病的進(jìn)展速度因病種不同各異，急性(數(shù)天)、亞急性(數(shù)周)、慢性發(fā)病(數(shù)月)多考慮為獲得性疾病，包括免疫[3]、感染、中毒[4]、代謝[5]、外傷性神經(jīng)病[6],不能確定具體發(fā)病時(shí)間的隱匿發(fā)病(數(shù)年),多為遺傳性神經(jīng)病[7]。緩解復(fù)發(fā)病程或病情發(fā)展過程中出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，多為免疫性疾病[2-3],偶爾出現(xiàn)在中毒性神經(jīng)病[4]或代謝性神經(jīng)病中[5]。Table1Theetiologyofdiffere多發(fā)單神經(jīng)病白喉白喉卟啉病卟啉病注：HIV:人類免疫缺陷病毒；CIDP:慢性炎性脫髓稍性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)??；MMN:多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病；HMSN:遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病；表2自主神經(jīng)病或小纖維神經(jīng)病的病因川Table2Theetiologyofautonomicneuropathyfiberneuropathy'"自主神經(jīng)病小纖維神經(jīng)病糖尿病糖尿病酒精酒精免疫性自主神經(jīng)節(jié)病冷球蛋白血癥艾滋病毒感染感染(艾滋病毒感染或丙型肝炎)維生素B12缺乏鈉離子通道病遺傳性自主神經(jīng)病高甘油三酯血癥金屬中毒Celiac病藥物中毒法布雷病(三)癥狀和體征我們可以從2個(gè)層面確定周圍神經(jīng)的損害范圍賴性[1,7]。臨床體檢主要是為了驗(yàn)證與患者臨床癥狀相關(guān)的體征以及是否伴一些患者有感覺過敏、運(yùn)動(dòng)后不適和神經(jīng)性瘙癢的癥狀[8]。長(zhǎng)度依賴性周圍的特點(diǎn)[4,6,9]。肌束震顫、肌痙攣或肌顫搐、痛性痙攣提示周圍神經(jīng)興奮性增加[10-11]。足尖和足跟行走無力伴隨足和手的肌肉萎縮是長(zhǎng)度依賴運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病的特點(diǎn)[12];常通常出現(xiàn)在小纖維神經(jīng)病患者中[8]。汗毛脫落及皮膚顏色改變，頭面部出現(xiàn)瞳孔運(yùn)動(dòng)(視力模糊)癥狀、眼睛和口腔禁，男性患者出現(xiàn)勃起功能障礙[2,13]。腦病[14-15]、視神經(jīng)病[16]、腎臟病[17]、心臟病[18]、肌肉病[9],性神經(jīng)病。比如腎臟病可以出現(xiàn)在遺傳性周圍神經(jīng)病中[17],也可見于免疫性神經(jīng)病或繼發(fā)于腎功能衰竭，合并心臟病的成年人要考慮淀粉樣變性病[18]。二、輔助檢查大多數(shù)基層醫(yī)院沒有周圍神經(jīng)病的完整輔助檢查能力，在不能通過輔助檢查確定病因的情況下，需要轉(zhuǎn)診到檢查技術(shù)完善的上級(jí)醫(yī)院，協(xié)助進(jìn)行周圍神經(jīng)病的定位和定性診斷。周圍神經(jīng)病的輔助檢查應(yīng)遵循先無創(chuàng)、廉價(jià)和直接定性的原則，首先進(jìn)行定位診斷檢查，而后圍繞定位診斷進(jìn)行定性診斷的相關(guān)檢查(圖2)。圖2周圍神經(jīng)病診斷程序中各種輔助檢查的順序(本圖為原創(chuàng)圖片)Figure2Thesequenceofvariousauxiliarytediagnosticprocedureofperipheralneuropathy(The(一)血液檢查周圍神經(jīng)病應(yīng)依據(jù)患者的發(fā)病年齡選擇一般性檢查，急或亞急性發(fā)病的年輕患者一般進(jìn)行周圍神經(jīng)抗體檢查，而年齡較大者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血生化[19]和血清蛋白免疫固定電泳檢查，確定是否存在老年人常見的糖尿病神經(jīng)病、維生素B12缺乏性神經(jīng)病或異常免疫球蛋白血癥神經(jīng)病?？购丝贵w、尿蛋白電泳、冷球蛋白、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、IgA抗轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體、人類0],但由于陽性率過低，因此只有在臨床高度懷疑該病的情況下才有必要進(jìn)行(二)電生理檢查電生理檢查是周圍神經(jīng)病的首選檢查方法，協(xié)助進(jìn)行定位診斷[21]。對(duì)于2]。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)主要反映大直徑神經(jīng)纖維的功能，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的軸索損害可以(三)自主神經(jīng)功能測(cè)試自主神經(jīng)功能測(cè)試主要用于自主神經(jīng)病的定位診斷[2,13],包括交感神(四)影像學(xué)檢查超聲檢查有助于遺傳性和免疫性神經(jīng)病的鑒別[23],可以在電生理檢查正增粗不同于遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病1型的均勻性增粗水腫或強(qiáng)化見于慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病以及郎飛結(jié)病(圖3),而神經(jīng)干局部變細(xì)是沙漏樣狹窄神經(jīng)病的特點(diǎn)[6]。圖3磁共振成像顯示郎飛結(jié)病患者的腰骶神經(jīng)根增粗(本圖為原創(chuàng)圖片)oflumbosacralnerverootinnodopathypatient(Thepicture(五)基因檢查基因檢查主要用于診斷或鑒別遺傳性周圍神經(jīng)病[25],但不能發(fā)現(xiàn)所有遺傳性周圍神經(jīng)病的基因突變，要提高檢測(cè)陽性率，首先要通過臨床和電理檢查確定患者是否有遺傳家族史。(六)病理檢查病理檢查需要具備豐富活組織檢查(活檢)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師、神經(jīng)病理專家以及檢測(cè)設(shè)備齊全的病理實(shí)驗(yàn)室，大多數(shù)醫(yī)院的病理科并不具備這些條件。皮膚活檢可以測(cè)量患者的表皮神經(jīng)纖維密度，是小纖維神經(jīng)病最可靠的診斷方法[8];腓腸神經(jīng)活檢可以協(xié)助區(qū)分遺傳性和獲得性神經(jīng)病[26],有助于探索疾病的病理生理過程(圖4)、提高患者的基因檢查陽性率[27],降低老年患者病因不清的比例。病理檢查的結(jié)果分析仍需要結(jié)合患者電生理檢查的相關(guān)數(shù)據(jù)。由于取材的限制，僅部分血管炎或類淀粉變性患者能夠發(fā)現(xiàn)病理結(jié)果的陽性改變[18]。圖4自主神經(jīng)病的無髓神經(jīng)纖維選擇性丟失神經(jīng)絲染色(A);正常對(duì)照的小無髓神經(jīng)纖維呈小簇密集排列神經(jīng)絲染色(B);遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病1A型有髓神經(jīng)纖維洋蔥球樣結(jié)構(gòu)半薄切片甲苯胺藍(lán)染色(C);血管炎周圍神經(jīng)病的有髓神經(jīng)纖維軸索Wallerian變性半薄切片甲苯胺藍(lán)染色(D)(本圖為原創(chuàng)圖片)Figure4Theselectivelossofunmyelinatednervefibersinapatientwithautonomicneuropathyneurofilamentstaining(A).TheunmyelinatednervefibersclustersinnormalcontrolneurofilamentstainbulbsofmyelinatedfibersinhereditarymotorsensorynWalleriandegenerationofmyelinatedaxonsinavasculitisperipheralneuropathysemithinsectiontoluidine三、診斷原則在完成周圍神經(jīng)病必要的輔助檢查后，需要遵從簡(jiǎn)約的原則作出相應(yīng)診斷。定位和定性診斷以及可治性預(yù)判的思考應(yīng)當(dāng)貫穿在患者的病史采集、體格檢查和輔助檢查的整個(gè)過程當(dāng)中。對(duì)于難以明確診斷的患者要及時(shí)轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的周圍(一)定位診斷查。依據(jù)患者的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能障礙程度，區(qū)分不同的神經(jīng)病[1]。檢測(cè)正常[8];診斷大纖維神經(jīng)病是患者出現(xiàn)肢體無力、肌肉萎縮、腱反射消覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害的臨床癥狀和體征[2,13];運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病患者基本沒有感覺癥狀和體征[12];運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病患者存在運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)損害的臨床癥狀和(二)定性診斷進(jìn)行體檢和電生理檢查可以顯著提高遺傳性神經(jīng)病的診斷率[1]。在診斷中不(三)治療預(yù)判在周圍神經(jīng)病的診斷過程中還需要結(jié)合其可能病因(表1,2)預(yù)估疾病的[1]MirianA,AljohaniZofpatientswithpolyneuropathy[J].CMAJ,2023,195(6):E227-E233.DOI:10.1503/cmaj.220936.[2]LamotteG,SandroniP.Updatesperipheralautonomicneuropathies[J].Cur22(12):823-837.D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