快通道心臟外科的臨床應(yīng)用分析

快通道心臟外科的臨床應(yīng)用分析

朱勝王鴻隨志輝徐宗雪李有志張強【摘要】目的總結(jié)快通道技術(shù)在心臟外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法回顧性分析2009年3月—2011年2月31例各類心臟外科手術(shù)，均采用“快通道”技術(shù)進行治療。結(jié)果31例患者均順利完成手術(shù)，其中28例(91%)術(shù)后6h內(nèi)拔除氣管插管，無二次插管，ICU滯留時間(38.8±4.2)h，均痊愈出院。結(jié)論“快通道”心臟外科技術(shù)可以保障手術(shù)安全，縮短ICU監(jiān)護時間，加速患者康復(fù)。【關(guān)鍵詞】快通道;心臟外科;臨床應(yīng)用[Abstract]ObjectiveTosummarizefast-tracktechnologyintheclinicalapplicationofcardiacsurgery.Methods31patientswhounderwentfast-trackcardiacsurgeryfrommarch2009tofebruary2011wereanalyzed.Results31casesweredone.Thetrachealintubationof28cases(91%)werepulledoutwithin6hoursaftersurgery，withoutsecondaryintubation.31patientsstayedinICUfor(38.8±4.2)hours，allofwhomwererecovered.ConclusionFast-trackcardiacsurgerycanguaranteesurgicalsafety，shortenICUmonitoringtime，acceleratepatients，recovery.[Keywords]fast-trackcardiacsurgery;clinicalapplication隨著外科、麻醉、心肌保護和體外循環(huán)技術(shù)的迅速發(fā)展，為了進一步提高心臟手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量，降低并發(fā)癥和病死率，國外提出了“快通道”心臟外科(fast-trackcardiacsurgery，F(xiàn)TCS)的概念[1]。本院于2009年3月—2011年2月運用快通道技術(shù)完成各類心臟外科手術(shù)31例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料31例均為心臟直視手術(shù)病例，男17例，女14例;年齡8~67歲;術(shù)前心功能(NYHA)分級Ⅰ級10例，Ⅱ級11例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。3例有腦栓塞病史。所有患者無心血管手術(shù)史，無肝腎系統(tǒng)疾病。1.2方法“快通道”技術(shù)實施的基本措施[2]：(1)術(shù)前宣教，取得患者的術(shù)后配合;(2)建立合作默契團隊(手術(shù)、麻醉、ICU醫(yī)生);(3)“快通道”麻醉;(4)術(shù)后強化呼吸管理，早期拔管，早期活動;(5)制定醫(yī)護計劃，嚴格臨床路徑程序化實施;(6)改善醫(yī)療質(zhì)量的各種保證措施;(7)縮短重癥監(jiān)護時間。1.2.1麻醉所有入選病例均采用“快通道”麻醉，術(shù)前肌肉注射嗎啡0.1~0.2mg/kg，長托寧0.01~0.02mg/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓等，全麻后根據(jù)血紅蛋白(HB)和紅細胞壓積(HCT)采自體血200~500ml，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼等維持，手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)后給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛。1.2.2體外循環(huán)(CPB)方法基本采用常溫或淺低溫下體外循環(huán)，用膜式氧合器，采用膠體液或血漿預(yù)充，并用超濾(UF)技術(shù)。全組體外循環(huán)時間(128.6±20.4)min，主動脈阻斷時間(62.6±18.3)min。1.2.3手術(shù)方式風(fēng)濕性心臟病行單瓣膜置換13例，聯(lián)合瓣膜置換9例;先天性心臟病房間隔缺損修補1例，室間隔缺損修補5例，Ebstein畸形房化心室折疊+三尖瓣置換1例，二尖瓣脫垂合并冠心病行二尖瓣置換冠脈搭橋1例，主動脈瓣關(guān)閉不全合并冠心病行主動脈瓣置換冠脈搭橋1例。同期行三尖瓣改良DeVega成形術(shù)19例。1.2.4術(shù)后監(jiān)護術(shù)畢送入ICU，常規(guī)監(jiān)測ECG、ABP、CVP、SpO2、體溫、每小時出入量。定時檢查血氣、電解質(zhì)、拍胸片，用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。未能拔除氣管導(dǎo)管者機控呼吸，呼吸模式SIMV+PEEP，待患者清醒后無肌力障礙，血流動力學(xué)指標平穩(wěn)，血氣、電解質(zhì)、尿量正常，無嚴重心律失常，胸引量<100ml/h，拔除氣管導(dǎo)管。保持患者體溫。2結(jié)果全組病例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡。手術(shù)時間(198.2±22.5)min，升主動脈開放后心臟自主復(fù)跳19例，電擊復(fù)律12例，有6例安放使用臨時起搏器。無二次手術(shù)。入ICU后全組28例(91%)術(shù)后6h內(nèi)拔出氣管插管，其中9例(29%)術(shù)后3h內(nèi)拔管，12例(39%)術(shù)后5h拔管，7例(23%)術(shù)后6h拔管，平均(3.7±0.4)h，1例因引流量較多延遲拔管，2例清醒后因心功能較差而延遲拔管，無1例拔管后再次插管。全組ICU滯留時間(38.8±4.2)h。3討論心臟快通道技術(shù)是指選擇合適的病例，運用合適的麻醉方法和麻醉藥物，術(shù)后6h內(nèi)拔除氣管插管，使患者盡早回到普通病房，早日出院。快通道技術(shù)的關(guān)鍵是快通道麻醉，快通道心臟麻醉技術(shù)是指利用小劑量阿片類藥物聯(lián)合短效麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥進行麻醉[3]。以往心臟手術(shù)多采用大劑量芬太尼麻醉，但大劑量芬太尼并不足以降低體外循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)[4]，而隨著芬太尼用量的增大，患者需要的呼吸機支持時間和帶管時間都會明顯延長。本文采用瑞芬太尼、舒芬太尼、丙泊酚、萬可松、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉，可以保證術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，并能明顯縮短患者蘇醒時間。本組91%病例術(shù)后6h內(nèi)拔管成功。Konstantakos等[5]認為可進一步將早期拔管的時間減少到4h以內(nèi)。許多研究表明了早期氣管拔管的優(yōu)點、可行性和安全性，Quasha等[6]研究認為患者盡早拔管和采取坐位，呼吸道黏膜功能恢復(fù)較快，術(shù)后肺不張和肺炎等肺部并發(fā)癥明顯減少，整個肺部轉(zhuǎn)歸得到改善。早期拔除氣管插管可以使患者更舒適，降低不良刺激對心肺功能的影響，有利于術(shù)后恢復(fù)。拔管后要用面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測SpO2和血氣變化，鼓勵患者做深呼吸及活動等，避免二次插管。維持術(shù)后正常的中心與外周體溫(肛溫在37℃~39℃之間)是早拔管的必要條件。低體溫對機體有許多不良影響：使肝腎血流減少，減緩麻醉藥和肌松藥的藥物代謝使蘇醒延遲;低體溫導(dǎo)致寒戰(zhàn)，能量代謝與氧耗增加使心律失常，心肌缺血發(fā)生率明顯增高;低體溫降低血小板功能，降低凝血物質(zhì)的活性，并激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，增加出血[7]。筆者體會及時使用保溫毯、光照、液體加熱，維持室溫25℃等方法，可以保持術(shù)后患者的理想體溫。在心臟手術(shù)中，絕大多數(shù)患者可以采用快通道技術(shù)，但筆者建議選擇患者心功能Ⅰ~Ⅲ級，左室射血分數(shù)大于40%，無重要的系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)過程順利，體外循環(huán)時間不長。對于術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，引流量較多的患者則放棄早拔管，本組病例中有1例因胸引量偏多，2例因血壓不穩(wěn)定均延遲拔管。筆者初步體會，對于術(shù)前心功能Ⅰ~Ⅲ級的心臟手術(shù)患者，采用快通道技術(shù)可以保障手術(shù)安全，縮短ICU監(jiān)護時間，降低住院費用，加速患者康復(fù)。當然，實行“快通道”心臟外科技術(shù)需要心臟手術(shù)組每個成員共同努力，把“快通道”心臟外科管理的原則貫徹在圍術(shù)期的每個環(huán)節(jié)?！?穆心葦，章萃，陶和，等.“快通道”技術(shù)在冠狀旁路移植術(shù)患者的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(12):1041-1042.3侯立朝，熊利澤.快通道麻醉方法應(yīng)用于嬰兒先心病矯治術(shù)60例.第四軍醫(yī)大學(xué)報，2001.22(3)：243.4雷志禮.小劑量芬太尼—羥丁酸鈉靜吸復(fù)合全麻在體外循環(huán)手術(shù)中的應(yīng)用.武警醫(yī)學(xué)，1996，9(30)：261.5KonstantakosAK，LeeJH.Optimizingtimingofearlyextubationincoronaryarterybypasssurgerypatients.AnnThoracSurg，2000，69(6):1842-1845.6QuashaAL，LoeberN，F(xiàn)eeleyTW，etal.Postop