江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式-護理文書書寫內(nèi)容與格式

江西省護理文書書寫內(nèi)容與格式一、護理文書的組成主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護理記錄單(含病重病危護理)、護理評估單、血糖監(jiān)測單、血液透析治療記錄單，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導(dǎo)管意外危險因素評估單、患者跌倒墜床危險因素評估單等，醫(yī)療機構(gòu)酌情歸檔。準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。使用藍黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文縮寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用規(guī)定的點、3、內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點符號正確，書4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用原色雙橫線劃在錯字上，需修改的文字當(dāng)時在雙橫線右側(cè)連續(xù)書寫，保留原記錄清楚、可辨，之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及2簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、實習(xí)生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)已執(zhí)業(yè)注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期；進修護士由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)核定其執(zhí)業(yè)資格后方可書寫。三、書寫內(nèi)容(一)體溫單體溫單為表格式，七天為一頁，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名.·別、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；藥敏試驗結(jié)果陽性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2、楣欄項目包括：姓名.·別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3、一般項目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。(1)日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(如：2010-03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的3第1日需填寫月-日(如03-26),其余只填寫日期，在一頁中遇到新的月份需填寫月-日。(2)住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。(3)××后天數(shù)：自手術(shù)(分娩)次日開始計數(shù)，手術(shù)(分娩)當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)(分娩)后第一天，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則在“××后日數(shù)”欄內(nèi)填寫0/2,依此類推。(4)體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描①體溫a.40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發(fā)生時間早的項目，然后在鄰近相應(yīng)時間格內(nèi)填寫其他項目內(nèi)容。b.體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“◎”表示)。c.每小格為0.2℃,按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。d.體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。e.物理降溫30分鐘后測量的體溫，無論降低或升高，以紅圈“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線4與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。f.新入院、手術(shù)(分娩)患者每天測體溫兩次(6Am、2pm),連續(xù)三天；一般患者每天2pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發(fā)熱患者每天測體溫三次，至平穩(wěn)三天。g.常規(guī)時間測體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍筆圓圈表示，并以藍虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。h.患者因外出進行診療活動等原因未測常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護士補測并記錄。當(dāng)日未補測體溫，應(yīng)據(jù)實在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。②脈搏a.脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，兩次心率之間用紅實線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實線相連。脈搏超過150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時間格內(nèi)。b.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。a.所測的呼吸以藍“O”表示，相鄰呼吸以藍線相連。b.使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。5c.呼吸大于50次/分，或小于10次/分，用藍筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。(5)特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、藥敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。①血壓a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”。需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。c.單位：毫米汞柱(mmHg)。②入量a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。b.單位：毫升(ml)。a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。b.單位：毫升(ml)。④大便a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每24小時填寫1次。6b.特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。⑤體重a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體c.單位：公斤(kg)。⑥空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。(二)醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書寫，護士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。1、長期醫(yī)囑單(1)內(nèi)容包括患者姓名.·別、床號、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、7長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間并簽名。(2)護士分別將治療、護理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。使用電子病歷，可直接打印并簽名。(3)護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。2、臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名.·別、床號、住院病歷號(或病案號)、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時醫(yī)囑執(zhí)行者填寫執(zhí)行時間并簽名。三、護士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報告醫(yī)師。四、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別，做好交班。五、因搶救急?；颊撸o士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時間、方法據(jù)實補記，護士按規(guī)定簽字。(三)手術(shù)用物清點記錄單內(nèi)容包括患者科別、床號、姓名.性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護士或手術(shù)醫(yī)師和巡回護士簽名。8一、表格內(nèi)的器械、敷料等清點數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。清點數(shù)目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。不能涵蓋的手術(shù)器械，醫(yī)院可根據(jù)實際設(shè)定器械名稱。二、手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。三、手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連；清點核對由巡回護士和手術(shù)器械護士或手術(shù)醫(yī)師各自簽名。未使用的手術(shù)器械劃“/”。四、手術(shù)結(jié)束未縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在備注欄內(nèi)，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。五、眼、五官、體表淺手術(shù)和一些不可能遺留器械在內(nèi)的手術(shù)，器械不清點，但手術(shù)中所用的針線、腦棉、敷料等物品必須核對清點，據(jù)實記錄。記錄中的器械名稱，可根據(jù)專科特六、“備注與內(nèi)植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其它需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應(yīng)該將植入的產(chǎn)品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內(nèi)容轉(zhuǎn)抄在該欄內(nèi)，以便核查。(四)護理記錄單內(nèi)容包括患者科別、姓名?！ぬ?、住院病歷號(或病案號)、9記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。1、適用范圍：病重、病危患者；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。2、楣欄部分：包括科別、姓名.·號、住院病歷號。3、填寫內(nèi)容(1)意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態(tài)等。(2)瞳孔。記錄大小及反應(yīng)。(3)體溫(℃)、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(mmHg),直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。(4)血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。(5)吸氧。單位為升/分(L/min),可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。(6)出入量①入量。單位為毫升(ml),入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升(ml),出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、③24小時總結(jié)時，仍在輸液的，計算入量時應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”;交班者已清空本班引流瓶(袋)的，及時記錄，避免統(tǒng)計量的誤差。④每日記錄12小時小結(jié)，24小時總結(jié)，統(tǒng)一用藍黑筆書寫。統(tǒng)計時間不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄，如“10小時總?cè)肓俊痢羗l”。(7)皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。(8)病情觀察及措施①簡要記錄護士觀察患者病情的動態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”;記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。(五)護理評估單凡入院患者均應(yīng)建立“護理評估單”,內(nèi)容包括患者姓名.·別、住院病歷號(病案號)、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等?；颊呷朐汉?4小時內(nèi)由責(zé)任護士或責(zé)任組長完成，符合哪項在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”,數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，需使用文字記錄時，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。(六)血糖監(jiān)測記錄單按醫(yī)囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmol/L,如有特殊情況記錄在備注當(dāng)中。(七)血液透析治療記錄單1、凡實施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫(yī)生、護士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫(yī)生填寫并簽名，治療記錄由護士填寫并簽名。(1)治療時間及血流量：指本次血液透析治療所用的時間、血液流量情況；(2)干體重：病人清醒、安靜狀態(tài)下、無任何不舒適的時(3)治療模式：指透析治療的模式；(4)透析(濾)器及透析機：透析器及透析機的型號；(5)透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質(zhì)；(6)肝素/低分子肝素：透析中的肝素種類及用量；(7)靜脈壓：透析中的靜脈壓力；(8)置換液速度：透析中置換液的速度。(八)患者導(dǎo)管意外危險因素評估單1、根據(jù)評估項目及病情進行評估，在相應(yīng)欄內(nèi)打勾。2、評估范圍：①認知異常；②視覺異常；③精神躁動燥狂、抑郁焦慮；④需人或物協(xié)助；⑤使用特殊藥物。3、評估內(nèi)容包括置管時間、類型、部位、固定、通暢、局部情況等；其中類型、固定、通暢以打“√”表述；部位、局部情況在備注欄簡單文字表述。4、據(jù)病情隨時評估，發(fā)生意外滑脫及時上報。(九)患者跌倒、墜床危險因素評估單1、根據(jù)評估項目及病情進行評估，在相應(yīng)的欄中打勾。2、評估范圍：①視覺障礙患者；②意識改變患者；③藥物過量或中毒患者；④全麻恢復(fù)期患者；⑤軀體/肢體移動障礙患者；⑥老年患者及嬰幼兒；⑦其他需要重點觀察的患者。3、適應(yīng)評估范圍的患者應(yīng)有明顯防跌倒標(biāo)識，據(jù)病情使用4、根據(jù)病情隨時評估患者認知行為、感覺能力、行動能力、特殊用藥、監(jiān)護狀況、床欄使用、防跌倒標(biāo)識、約束狀況等。附表2:姓名床號住院病歷號時間醫(yī)師簽名護士簽名時間醫(yī)師簽名護士簽名附表3:姓名床號住院病歷號日期時間醫(yī)師簽名執(zhí)行時間執(zhí)行者附表4:手術(shù)用物清點記錄血液成分名稱血量ml,淺靜脈輸液口有□無深靜脈輸液口有□無器械名稱術(shù)前清點術(shù)中加數(shù)關(guān)體器械名稱術(shù)中加數(shù)關(guān)體腔前腔后骨刀、鑿大彎血管鉗脊柱牽開器腹腔牽開器胸腔牽開器電燒(頭)備注及內(nèi)植入物條形碼粘貼處：附表5:姓名住院病歷號●床號住院病歷號●日期時間意識體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度吸氧入量出量瞳孔皮膚情況管路護理病情觀察及措施℃次/分次/分mmHg%L/min名稱ml名稱ml顏色性狀左右大小反應(yīng)大小反應(yīng)附表6:患者入院護理評估單姓名性別：□男□女年齡歲科室床號主院病歷號民族職業(yè)文化程度入院診斷入院日期、時間患者入院方式：口步行口扶行□輪椅□平車□救護車入院主訴意識：口清醒口嗜睡口意識模糊口昏睡口昏迷面部表情：□正?！醯跬纯嗝嫒荨趼圆∶嫒菥駹顟B(tài)：□良好口抑郁口焦慮口幻覺口妄想口躁動語言溝通：口正?？谘哉Z不清口言語困難口失語口普通話口方言既往史：口無口有/藥物過敏史：口無口有/過敏的物質(zhì)：□無口有/□碘酊；□酒精；口海鮮；口橡膠；□其他飲酒史：口無□偶爾□經(jīng)常/兩/日：持續(xù)年吸煙史：口無□偶爾□經(jīng)常/支/日持續(xù)年是否生活在吸煙環(huán)境中：□是□否飲食：口正?！醍惓?□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□鼻飼嗜好：口無□甜食□咸食□其他營養(yǎng)：□正?！踔械取鯋阂嘿|(zhì)口腔粘膜：口完整□破損□活動性出血□其他食欲：口正常□增加□減低口厭食□惡心□吞咽困難口其它睡眠：□正?！蹼y以入睡□多夢易醒口其他輔助睡眠：□無口有藥物自理程度：□自理□需協(xié)助/□進食□洗漱□排泄□完全依賴/□癱瘓□畸形□其他活動：□自如□受限/體位：口自動體位口強迫體位/□坐位、口半臥位皮膚粘膜：顏色：□正?？谏n白□潮紅口黃染□發(fā)紺彈性：口正常□破裂口紅斑口薄如紙□水腫部位：程度：完整性：口完整口皮疹口出血點口破損部位大小排尿：□正?！蹁罅簟跏Ы跄蝾l□尿急□少尿□留置導(dǎo)尿管□尿管更換日期排便：□正常口便秘天/次、最后一次排便時間□腹瀉次/天口失禁造口部位對疾病的認識：□認識口不理解口不能正視口隱瞞照顧者對疾病的認識：□明白□一知半解口不了解口基本了解入院宣教：□已完成口未完成方法：□講解口示范口視頻口免費資料□討論宣教對象：□女兒□兒子□父親口母親口配偶口朋友口患者接受能力：口能接受口不能接受口語言障礙口文化差異口教育水平低口聽力障礙主要護理措施：附表7:姓名血糖監(jiān)測記錄單床號住院病歷號日期時間數(shù)值m