星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2022版）2022-08-2906:59:42來(lái)源:

新青年麻醉論壇

前言星狀神經(jīng)節(jié)（stellateganglion,SG）是頸交感神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，是頸下神經(jīng)節(jié)與T1神經(jīng)節(jié)融合形成的交感神經(jīng)節(jié)，位于C6和C7椎體之間。它包含支配頭部及頸部的交感神經(jīng)節(jié)前纖維和支配上肢及心臟的交感神經(jīng)節(jié)后纖維。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellateganglionblock,SGB）是目前疼痛科與麻醉科臨床工作中廣泛使用的一種治療方法，將局部麻醉藥物注入SG周?chē)案浇M織，包括頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)、節(jié)前與節(jié)后神經(jīng)及其支配范圍的區(qū)域，從而阻滯支配頭、面、頸、肩胛、上肢、前胸及后背等部位的交感神經(jīng)，以調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，最終達(dá)到調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)使其保持動(dòng)態(tài)平衡的作用，用于治療多種疼痛及非疼痛類(lèi)疾病。SGB作用機(jī)制主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)兩方面。中樞神經(jīng)作用主要表現(xiàn)為通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦活動(dòng)維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；周?chē)窠?jīng)作用則主要表現(xiàn)為通過(guò)對(duì)節(jié)前、節(jié)后纖維的阻滯，使分布區(qū)域內(nèi)各系統(tǒng)的交感神經(jīng)功能受到抑制，以達(dá)到治療相關(guān)疾病的目的。在治療疼痛方面，其作用機(jī)制仍不明確，由于慢性疼痛及炎性疼痛中交感神經(jīng)發(fā)揮著重要作用，SGB能夠有效緩解疼痛的原因可能與其抑制交感神經(jīng)興奮有關(guān)。同時(shí)，SGB可以阻斷脊髓的反射通路，降低該部位交感神經(jīng)興奮性和敏感性，擴(kuò)張小血管，增加局部區(qū)域血流，改善局部缺血、缺氧狀態(tài)，加速代謝去甲腎上腺素、P物質(zhì)等疼痛介質(zhì)，終止疼痛的惡性循環(huán)。自1920年，SGB治療疼痛性疾病在臨床上得到迅速推廣，成為一種用途廣泛的治療手段。在日本，SGB療法已應(yīng)用40余年，每日至少有2～3萬(wàn)患者進(jìn)行該項(xiàng)治療，占門(mén)診神經(jīng)組滯治療的50%～80％，其治療學(xué)理論已為日本醫(yī)界所公認(rèn)。SGB治療疾病范圍廣泛，主要分為全身性疾病和局部疾病，包括頭面部、耳鼻喉、口腔、頸肩部及上肢疼痛，尤其對(duì)于頑固性頸源性頭痛、偏頭痛、慢性頑固性口腔潰瘍、帶狀皰疹性神經(jīng)痛、肩手綜合征、原發(fā)性痛經(jīng)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、癌痛等頑固性疼痛具有確切的治療效果。此外，對(duì)于難治性心絞痛、心律失常、抑郁癥等疾病也有一定的療效。超聲成像技術(shù)使SGB能夠精準(zhǔn)并可視化，超聲引導(dǎo)可以實(shí)時(shí)顯示穿刺過(guò)程，避開(kāi)鄰近重要器官及血管，并觀察藥物的擴(kuò)散情況。因此，很大程度上提升了該項(xiàng)技術(shù)的安全性及有效性。SGB得到越來(lái)越多的醫(yī)生及患者的認(rèn)同，在疼痛診療的應(yīng)用前景將更加廣闊。星狀神經(jīng)節(jié)的解剖人體兩側(cè)頸部頸動(dòng)脈鞘后方、頸椎橫突前方，各有3個(gè)頸交感神經(jīng)節(jié)，分別稱(chēng)為頸上神經(jīng)節(jié)、頸中神經(jīng)節(jié)和頸下神經(jīng)節(jié)。近80%的人群頸下神經(jīng)節(jié)與T1神經(jīng)節(jié)融合為頸胸神經(jīng)節(jié)，頸胸神經(jīng)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，多呈星形故又稱(chēng)為SG。Serna‐Gutiérrez報(bào)道部分人群中SG還包括T2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)。SG大小約為25mm×10mm×5mm，中心位置多位于胸膜頂?shù)?肋骨頸水平；如果頸下神經(jīng)節(jié)與T1神經(jīng)節(jié)未融和時(shí)，頸下神經(jīng)節(jié)則常位于C7橫突前，而T1神經(jīng)節(jié)位于第1肋骨頸部前方。SG接受沿交感神經(jīng)鏈內(nèi)上傳的上胸段節(jié)前交感神經(jīng)纖維，在其中交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維，支配頭面部、頸項(xiàng)部、上肢及胸內(nèi)的心臟、大血管、肺、支氣管及胸壁等多個(gè)器官組織。毗鄰結(jié)構(gòu)SG前方為頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)側(cè)為頸長(zhǎng)肌，后內(nèi)側(cè)為椎間孔和喉返神經(jīng)，外側(cè)為前斜角肌及膈神經(jīng)，前外側(cè)為頭臂靜脈和甲狀頸干，下方是肺尖和胸膜頂。大多數(shù)情況SG的下緣高于第2肋骨上緣，其下多被覆胸膜且表面有一層可作為確認(rèn)SG標(biāo)志的脂肪組織，再向外則是壁層胸膜。這一特征性的脂肪層常是確認(rèn)SG位置的標(biāo)志。從神經(jīng)節(jié)下緣與第2肋骨上緣的位置關(guān)系看，SG下緣低于第2肋骨上緣的發(fā)生率是33.3%，但仍未見(jiàn)有SG的下緣低于第2肋骨上下肋緣中點(diǎn)的報(bào)道。明確SG的位置，以及確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向，是實(shí)施神經(jīng)阻滯的關(guān)鍵。C6、C7橫突、頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)、胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)、頸靜脈切跡內(nèi)緣及胸鎖關(guān)節(jié)，這些骨性或肌性結(jié)構(gòu)，均可作為確認(rèn)SG位置的體表標(biāo)志，其中C7橫突與SG的距離最近，是標(biāo)定SG體表投影的最佳骨性標(biāo)志，但是C7橫突沒(méi)有前結(jié)節(jié)，椎動(dòng)脈未受椎動(dòng)脈孔保護(hù)，在此穿刺容易傷及椎動(dòng)脈。因此，臨床多以C6橫突為解剖定位（圖1）。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法的適應(yīng)證及禁忌證一、適應(yīng)證1.頭面部疾病頭痛、面神經(jīng)炎、面肌痙攣、美尼爾綜合征、周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、非典型性面部疼痛、腦缺血性疾病等。2.頸肩及上肢疾病頸肩臂綜合征、胸廓出口綜合征、肩關(guān)節(jié)周?chē)?、頸椎病、多汗癥、雷諾病、上肢動(dòng)脈栓塞、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、幻肢痛、殘肢痛等。3.其他過(guò)敏性鼻炎、突發(fā)性耳聾、失眠、哮喘、經(jīng)前期綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、頑固性痛經(jīng)、缺血性心肌病、創(chuàng)傷后疼痛（伴有皮膚水腫、冷汗、青紫）、復(fù)雜局部疼痛綜合征等。SGB療法的適應(yīng)證詳見(jiàn)表1。二、禁忌證凝血功能障礙、局部皮膚感染、近期心肌梗死病史、青光眼、甲狀腺腫大、心臟興奮傳導(dǎo)異常，以及患者精神障礙不配合等。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法一、解剖學(xué)定位星狀神經(jīng)節(jié)阻滯方法1.前側(cè)阻滯穿刺法（氣管旁接近法）患者取仰臥位，枕下墊薄枕，微屈頸收下頜，使頸前肌放松。進(jìn)針點(diǎn)以C6橫突前結(jié)節(jié)為標(biāo)志，距正中線(xiàn)外側(cè)平均1.5cm，水平面以環(huán)狀軟骨為標(biāo)準(zhǔn)，平均位于胸鎖關(guān)節(jié)頭側(cè)3cm。常規(guī)皮膚消毒，右手為優(yōu)勢(shì)手的術(shù)者可位于患者左側(cè)，用左手食指或中指于環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳肌內(nèi)緣先觸到一個(gè)骨性標(biāo)志便是C6前結(jié)節(jié)，于此處將胸鎖乳突肌、頸總動(dòng)脈皆推向外側(cè)，使穿刺針由皮膚至橫突間距離縮至最小，穿過(guò)的組織最少，以減少治療后的局部疼痛。囑患者在操作過(guò)程中不要講話(huà)及做吞咽動(dòng)作，用左手食指端壓在C6橫突前結(jié)節(jié)，于此指端內(nèi)側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚴桥c皮膚呈垂直、與矢狀面呈10°角，一般針刺入2.0～2.5cm即可達(dá)橫突?；爻闊o(wú)血液及腦脊液后，用左手食指、拇指固定好針頭，用右手注射試驗(yàn)劑量1ml，觀察5～10min未見(jiàn)不良反應(yīng)后再緩慢注入藥液（圖2A）。2.高位側(cè)入穿刺法患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，皮膚常規(guī)消毒。進(jìn)針點(diǎn)取胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或C6橫突水平處。右手為優(yōu)勢(shì)手術(shù)者位于患者左側(cè)，先用左手的食指和中指將頸總動(dòng)脈和胸鎖乳突肌推向外側(cè)，在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指穿刺點(diǎn)處用7號(hào)針頭與皮膚垂直進(jìn)針，一般術(shù)者用食指尖可觸及一個(gè)骨性標(biāo)志，即為C6橫突，用以引導(dǎo)進(jìn)針，進(jìn)針深度約2.0～2.5cm可觸到骨質(zhì)，使針頭觸及C6橫突。然后將針尖退出少許，針尾再向頭端呈45°角傾斜，針尖在C6橫突前側(cè)通過(guò)，向C7橫突的方向進(jìn)針約1cm。此時(shí)針尖可位于C7橫突前方，回吸無(wú)血及腦脊液后，注射試驗(yàn)劑量1ml，觀察5～10min未見(jiàn)不良反應(yīng)后再緩慢注入藥液。SGB時(shí)并無(wú)異感，故不需刻意尋找。注入藥物的濃度和劑量應(yīng)視治療需要而定。一般可注入0.5%～1.0%利多卡因（lidocaine）或0.250%～0.375%布比卡因（bupivacaine）5～10ml。二、超聲引導(dǎo)下SGB方法1.體位患者仰臥位，頭稍偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕，頭稍后仰以充分顯露頸部；微張口，使頸部肌肉放松。2.探頭選擇選擇體積較小的高頻線(xiàn)陣探頭，超聲頻率多設(shè)置為6～12MHz。3.超聲掃查將超聲探頭橫向置于胸鎖乳突肌表面平環(huán)狀軟骨切跡水平，掃查至C6椎體水平，視野可見(jiàn)C6椎體特有的駝峰狀橫突前結(jié)節(jié)、C6神經(jīng)根、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和C6椎體前面的頸長(zhǎng)肌。SG位于頸長(zhǎng)肌表面、椎前筋膜深面。因頸動(dòng)脈后方超聲增強(qiáng)效應(yīng)可致頸長(zhǎng)肌顯示不佳，將超聲探頭橫向外側(cè)方緩慢移動(dòng)，可更清楚地顯示頸長(zhǎng)肌、椎前筋膜。多普勒模式可顯示穿刺路徑上可能存在的血管結(jié)構(gòu)（圖2B、圖3）。4.穿刺入路穿刺入路包括經(jīng)典氣管旁平面內(nèi)入路、經(jīng)甲狀腺平面外入路、頸動(dòng)脈旁平面外入路、外側(cè)平面內(nèi)入路。現(xiàn)今超聲引導(dǎo)下SGB多選擇在C6或C7水平的氣管旁入路和外側(cè)平面內(nèi)入路，首選外側(cè)平面內(nèi)入路（圖4）。5.操作方法在C6椎體水平氣管和頸動(dòng)脈之間，稍加壓力用探頭把頸動(dòng)脈推向一側(cè)，顯示C6橫突及其突出的前后結(jié)節(jié)，以及被椎前筋膜覆蓋位于橫突淺面的頸長(zhǎng)肌。操作者持22G、5cm短斜面穿刺針，依據(jù)所選入路選擇進(jìn)針點(diǎn)，采用平面內(nèi)或平面外引導(dǎo)進(jìn)針。在超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程，穿刺針依次經(jīng)過(guò)胸鎖乳突肌和前斜角肌，然后穿過(guò)C6橫突前結(jié)節(jié)和頸靜脈之間區(qū)域進(jìn)入直至頸長(zhǎng)肌前方、椎前筋膜深面，回抽無(wú)血?jiǎng)t可注入局麻藥。6.注意事項(xiàng)(1)SGB過(guò)程中穿刺針進(jìn)入不宜過(guò)深以免直接刺入神經(jīng)節(jié)，造成神經(jīng)節(jié)營(yíng)養(yǎng)血管和SG的損傷，或使藥液經(jīng)局部血管吸收而影響阻滯效果；(2)注藥前應(yīng)確定針尖位置，藥液應(yīng)注射于頸長(zhǎng)肌表面、椎前筋膜深面，超聲下可見(jiàn)頸長(zhǎng)肌表面呈環(huán)形無(wú)回聲區(qū)膨脹，如見(jiàn)藥液進(jìn)入頸長(zhǎng)肌或頸長(zhǎng)肌與橫突之間，須回退針尖后確定針尖位置位于頸長(zhǎng)肌表面后再注射。如未見(jiàn)椎前筋膜膨脹且藥液于其表面擴(kuò)散，應(yīng)略進(jìn)針刺破椎前筋膜再注射（圖5）。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法的用藥與療程常用局麻藥均可用于SGB，但需注意濃度、有效量，均采用最低有效濃度與最低有效量（如1%利多卡因、0.25%布比卡因5～10ml），否則有增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)；不建議加入糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、維生素等藥物，因這些藥物局部使用尚無(wú)理論或臨床依據(jù)，且不增加治療效果。SGB的療程并無(wú)定論。文獻(xiàn)報(bào)道較多為隔日或每日一次，雙側(cè)交替阻滯，10次為一個(gè)療程。也有文獻(xiàn)報(bào)道于SG周?chē)霉苓M(jìn)行連續(xù)阻滯。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功的標(biāo)志同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征（Horner'ssyndrome），一般認(rèn)為是SGB成功的標(biāo)志，其表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷、同側(cè)面部少或無(wú)汗、結(jié)膜充血，面色潮紅，耳廓紅潤(rùn)，鼻黏膜充血、鼻塞，皮溫升高等。阻滯成功后頭面部及上肢自覺(jué)發(fā)熱，可致同側(cè)上肢血管擴(kuò)張，上肢溫度可升高1～3℃?；颊呒t外熱成像與皮溫檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)阻滯側(cè)皮溫升高（圖6）。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的并發(fā)癥一、與操作相關(guān)的并發(fā)癥1.喉返神經(jīng)阻滯表現(xiàn)為SGB后出現(xiàn)聲音嘶啞或失音等。與進(jìn)針位置過(guò)淺或阻滯時(shí)患者發(fā)生吞咽改變針尖位置有關(guān)，喉返神經(jīng)受影響，其發(fā)生率較高。此提示不能同時(shí)行雙側(cè)SGB。2.一過(guò)性意識(shí)喪失SGB過(guò)程中，在手指分離頸部組織并進(jìn)針后，患者可能突然意識(shí)消失，應(yīng)立即拔出針頭，休息片刻，待其意識(shí)恢復(fù)。患者多可自行緩解，一般考慮手指分離頸部時(shí)用力較重，刺激了頸動(dòng)脈壓力感受器，引起反射性血壓下降或壓迫了頸總動(dòng)脈，導(dǎo)致一過(guò)性腦供血不足所致。3.臂叢阻滯臂叢神經(jīng)由C5～C8脊神經(jīng)及T1脊神經(jīng)前支所組成。SGB多數(shù)以C6或C7橫突為進(jìn)針標(biāo)志，因此很容易導(dǎo)致臂叢阻滯出現(xiàn)手臂麻木等表現(xiàn)，一般無(wú)需處理，密切觀察即可。4.高位硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于穿刺針過(guò)深或過(guò)于向內(nèi)傾斜誤入硬膜外間隙，造成高位硬膜外阻滯；嚴(yán)重者誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起全脊椎麻醉為最危急的并發(fā)癥，患者呼吸停止，血壓下降，此時(shí)應(yīng)立即搶救，氣管內(nèi)插管建立人工通氣，采取措施升壓維持循環(huán)功能穩(wěn)定。二、與感染相關(guān)的并發(fā)癥局部紅腫、血腫、感染多表現(xiàn)為SGB后次日出現(xiàn)的頸部疼痛，可能為穿刺造成組織損傷所致，尤其反復(fù)多次穿刺者。一般無(wú)需特殊處理。三、與局麻藥相關(guān)的并發(fā)癥1.誤入血管臨床表現(xiàn)為煩躁、心慌、呼吸抑制、口唇發(fā)紺甚至意識(shí)喪失。2.頭暈、耳鳴和寒顫在排除體位和精神因素后，主要為局麻藥少量吸收入血所致。四、其他并發(fā)癥1.穿刺部位疼痛多出現(xiàn)在反復(fù)多次穿刺或出血的患者，應(yīng)注意操作輕柔；需多次阻滯治療者應(yīng)雙側(cè)交替或隔日進(jìn)行。2.局部異物感多由于反復(fù)按壓尋找骨性標(biāo)志及注藥量過(guò)大引起。3.心律失常雙側(cè)交替行SGB對(duì)心臟有不同的調(diào)節(jié)功能，操作時(shí)應(yīng)心電監(jiān)護(hù)。4.氣胸往往為遲發(fā)性。若患者離院后出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，囑患者立即行胸透或CT檢查，并對(duì)癥處理。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的治療評(píng)價(jià)臨床常以是否出現(xiàn)霍納綜合征為判斷阻滯成功與否的標(biāo)志。但Chambers和Bhatia研究認(rèn)為，出現(xiàn)霍納綜合征是眼交感神經(jīng)被阻滯所致，而眼交感神經(jīng)的第三級(jí)神經(jīng)元在頸上神經(jīng)節(jié)換元，只有阻滯了頸上神經(jīng)節(jié)才會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征，僅阻滯SG不會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征。SG為頸下神經(jīng)節(jié)，被阻滯后同樣會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征的原因可能有：藥物擴(kuò)散至頸上神經(jīng)節(jié)，且由于神經(jīng)纖維呈現(xiàn)星狀散在分布，頸部交感神經(jīng)呈網(wǎng)絡(luò)級(jí)聯(lián)狀態(tài)，故SGB時(shí)頸上神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維也可能受影響。由于SG被阻滯后阻滯側(cè)頭面部的血管會(huì)擴(kuò)張，血流增加，皮膚溫度升高。因此，鄢毅等通過(guò)紅外線(xiàn)熱成像掃描來(lái)判斷是否阻滯成功，尤其對(duì)于面癱的患者，阻滯后眼瞼下垂不明顯，通過(guò)紅外線(xiàn)熱成像更為客觀（圖6）。SGB對(duì)于疼痛的緩解程度與疼痛疾病的種類(lèi)、病程、嚴(yán)重程度有關(guān)。由于阻滯了交感神經(jīng)，可在一定程度上緩解頭面部的神經(jīng)病理性疼痛，對(duì)上肢的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）Ⅰ型的患者有效。SGB可擴(kuò)張腦血管，同時(shí)增加腦血流量。Gupta等與Pu等。報(bào)道，SGB后阻滯側(cè)的頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的血流量、血流速度、血管橫截面積均有不同程度的增加，動(dòng)脈收縮期血流峰值流速、動(dòng)脈舒張末期血液流速也均增加。因此，早期用于面神經(jīng)炎或面神經(jīng)麻痹的患者有一定的療效。SGB對(duì)心