呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳榮昌5/8/20241呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要性1．疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)2．病變的定位3．病理生理學(xué)機(jī)制的探討4．判斷治療后的反應(yīng)5．臨床監(jiān)測(cè)：ICU和麻醉（指導(dǎo)呼吸機(jī)應(yīng)用）6.新的通氣模式的研發(fā)5/8/20242呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用機(jī)械通氣中呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的基本參數(shù)基本參數(shù)：壓力、流量、容量、肌電活動(dòng)等計(jì)算指標(biāo)：順應(yīng)性、阻力、做功、中樞驅(qū)動(dòng)、中樞－通氣耦聯(lián)等機(jī)械通氣：模式和參數(shù)的選擇、人機(jī)同步、呼吸努力評(píng)估等5/8/20243呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用內(nèi)容提要基本參數(shù)測(cè)定方法回顧機(jī)械通氣中的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)機(jī)械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/20244呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸肌功能測(cè)定方法回顧最大吸氣壓,呼氣壓。膈肌收縮功能跨膈壓附加吸氣阻力(跨膈壓,膈肌耐受時(shí)間)運(yùn)動(dòng)膈肌功能膈肌肌電圖(EMG)頻譜分析膈神經(jīng)電刺激法胸鎖乳突肌,肋間肌功能測(cè)定。5/8/20245呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用避免主觀努力，更加適用于機(jī)械通氣或麻醉的病人，更加客觀準(zhǔn)確膈神經(jīng)刺激法：非用力依賴的測(cè)定臨床上最客觀準(zhǔn)確的，可行的膈肌功能評(píng)價(jià)方法5/8/20246呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用電刺激膈神經(jīng)5/8/20247呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用磁波刺激膈神經(jīng)5/8/20248呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用5/8/20249呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用24-20020

pga

pes

pdiPressureTime5/8/202410呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)的跨膈壓監(jiān)控肌松劑的作用和恢復(fù)5/8/202411呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用膈肌力量的無(wú)創(chuàng)測(cè)定傳統(tǒng)的檢測(cè)：食道、胃囊管（昏迷和無(wú)法配合的病人放置有困難）無(wú)創(chuàng)測(cè)定：膈神經(jīng)刺激誘發(fā)的口腔/氣道壓肌音圖

（方便臨床應(yīng)用）跨膈壓＝胃內(nèi)壓－食道壓食道壓變化＝口腔壓的變化（氣道阻斷狀態(tài)）5/8/202412呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用WatsonACetal,CritCareMed2019;29:1325–1331磁波刺激膈神經(jīng)誘發(fā)氣道內(nèi)壓與跨膈壓的關(guān)系R=0.93R=0.785/8/202413呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用磁波刺激誘發(fā)氣道內(nèi)壓磁波刺激誘發(fā)的跨膈壓5/8/202414呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用膈神經(jīng)刺激誘發(fā)氣道/口腔壓測(cè)定簡(jiǎn)單易用，無(wú)需病人的努力總體來(lái)說(shuō)，有一定的相關(guān)性，但存在個(gè)體間的變異在ICU平臥病人中的影響因素有待進(jìn)一步探討5/8/202415呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸中樞調(diào)節(jié)和呼吸動(dòng)力學(xué)在呼吸過(guò)程中的地位常規(guī)肺功能呼吸調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的方法間接指標(biāo)：通氣量和呼吸方式壓力和流量指標(biāo)：氣道閉合壓平均吸氣流速高層面的指標(biāo)

膈肌肌電圖神經(jīng)放電（人體內(nèi)無(wú)法實(shí)現(xiàn)）ABCDE近來(lái)新電極早期食道電極記錄膈肌肌電技術(shù)的進(jìn)步

Luo

etal,Eur.Respir.J.2019,13:385-390.

Luoetal,Thorax;2019;54:765-770.

Luo

etal,AmJRespir

CritCareMed2019.160;1629-16345/8/202418呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用EMGdi多導(dǎo)食道電極示意圖5/8/202419呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用內(nèi)容提要基本參數(shù)測(cè)定方法回顧機(jī)械通氣中的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)機(jī)械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/202421呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)通氣參數(shù)：潮氣量、流量、

流量－容積曲線等氣道壓：峰壓、吸氣末壓力、呼氣末壓平均氣道內(nèi)壓氣道阻力壓力容積曲線和順應(yīng)性肺動(dòng)態(tài)過(guò)渡充氣和內(nèi)源性PEEP(PEEPi)病人的呼吸努力和呼吸做功與肌肉功能儲(chǔ)備中樞驅(qū)動(dòng)和中樞－通氣耦聯(lián)5/8/202422呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸流量－容積曲線

（Flow-VolumeCurve）5/8/202423呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用流量容積曲線的監(jiān)測(cè)了解肺功能的情況判斷肺功能損害的性質(zhì)判斷呼氣流量受限判斷治療的效果5/8/202424呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼氣相氣道內(nèi)負(fù)壓技術(shù)判斷呼氣流量受限5/8/202425呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用氣道壓力監(jiān)測(cè)（曲線、峰壓、平臺(tái)壓)完全肌肉松弛：經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓力容量控制模式：反映氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，與氣壓傷相關(guān)受影響因素：通氣模式，參數(shù)調(diào)節(jié)、人機(jī)同步、自主呼吸努力等峰壓平臺(tái)壓時(shí)間氣道壓5/8/202426呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用容量控制通氣時(shí)間時(shí)間流量氣道壓力氣道壓力監(jiān)測(cè)5/8/202427呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用壓力容積曲線的監(jiān)測(cè)完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)下：反映順應(yīng)性曲線的形狀：反映/指導(dǎo)參數(shù)設(shè)定患者吸氣努力、不同的通氣模式對(duì)P-V曲線有顯著的影響5/8/202428呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用5/8/202429呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)呼氣末呼吸系統(tǒng)壓力與設(shè)定的PEEP的差值肺動(dòng)態(tài)過(guò)渡充氣（DHI)的表現(xiàn)多種因素影響PEEPi：呼氣時(shí)間常數(shù)、呼氣時(shí)間、潮氣量、PEEP等5/8/202430呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用PEEPi的測(cè)定方法呼氣末氣道阻斷法：氣流中斷5秒以上食道囊管法測(cè)定Campbell圖5/8/202431呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用PEEPi,stat的檢測(cè)箭頭所示為氣道開(kāi)始阻斷，阻斷時(shí)間維持5s以上，Paw顯示一壓力平臺(tái)，該平臺(tái)壓即PEEPi,stat

5/8/202432呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用面積ABCDFA代表PTP-PEEPi；面積FDEF代表PTP-VT；面積ABFA代表PTPtrig。PEEPi,dyn、Ti-lag、PTP計(jì)算方法5/8/202433呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用WPEEPi網(wǎng)格長(zhǎng)方形面積5/8/202434呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用機(jī)械通氣中病人吸氣努力的評(píng)估5/8/202435呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用病人呼吸努力評(píng)估的方法臨床觀察呼吸機(jī)氣道壓力等參數(shù)胸膜腔（食道）壓力變化和呼吸做功呼吸肌肉的肌電活動(dòng)5/8/202436呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用氣道壓力-容量曲線FBY033JohnJ.Marini,R.MichaelRodriguez,andVirnitaLambAmRevRespirDis1986:134:902-909VolumeAirwayPressureSubject

WorkControlAssistMachine

WorkMachine

WorkInspirationExpirationControlAssist5/8/202437呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸努力變化時(shí)氣道壓力的變化5/8/202438呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用自主呼吸PSV12cmH2OPSV16cmH2OPSV20cmH2OPaoPesoFlowVolume食道壓評(píng)估吸氣努力5/8/202439呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用5/8/202440呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸運(yùn)動(dòng)方程與無(wú)創(chuàng)吸氣努力監(jiān)測(cè)Pao(t)+Pmus=PE+ErsV(t)+RrsV’(t)Ers：彈性（順應(yīng)性的倒數(shù)）Rrs：阻力Pao：氣道開(kāi)口壓Pmus:吸氣肌肉產(chǎn)生的壓力PE：呼氣末壓力V：容積V’：流量充分麻醉鎮(zhèn)靜(肌松)時(shí):Pmus=0完全自主呼吸時(shí):Pao=05/8/202441呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用PSV水平分別為5和20cmH2O時(shí)的氣道壓力（Paw）、流量(flow)、容積(volume)、食道壓力(Peso)和Pmuse波形5/8/202442呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用中樞－通氣耦聯(lián)的評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)單位通氣量所相應(yīng)的中樞驅(qū)動(dòng)通常用：VE/RMS(EMGdi)5/8/202443呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用RMS/RMSmax與Vt、VE、P0.1及Vt/Ti的回歸直線COPD的中樞驅(qū)動(dòng)異常增加5/8/202444呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用VE/RMS注：*與基礎(chǔ)比較，P<0.05；#與吸入安慰劑比較，P<0.05；^與吸入單一支氣管舒張劑比較，P<0.055/8/202445呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用（三）自動(dòng)化的動(dòng)力學(xué)檢測(cè)實(shí)現(xiàn)生理學(xué)檢測(cè)指導(dǎo)臨床工作的工具呼吸機(jī)配備的檢測(cè)和專用的呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（Bicore,Ventrack等）方便臨床使用，但在修正肺容量變化、流量偏移、病人自主努力影響等存在缺陷5/8/202446呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用內(nèi)容提要基本參數(shù)測(cè)定方法回顧機(jī)械通氣中的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)機(jī)械通氣策略和新的通氣模式的研究5/8/202447呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸力學(xué)指導(dǎo)機(jī)械通氣1．基礎(chǔ)疾病的生理學(xué)異常和嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)2．通氣的策略(選擇控制通氣vs輔助通氣等)3．指導(dǎo)通氣模式選擇和參數(shù)的設(shè)定4.指導(dǎo)撤機(jī)5．探索新的通氣模式5/8/202448呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用COPD輔助機(jī)械通氣時(shí)PEEP水平對(duì)呼氣末肺容量的影響秦朝輝陳榮昌鐘南山廣州呼研所5/8/202449呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用5/8/202450呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用COPD機(jī)械通氣時(shí)PEEP水平對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響5/8/202451呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用呼吸力學(xué)導(dǎo)向的新的通氣模式1．比例輔助通氣（PAV）2.呼吸中樞驅(qū)動(dòng)匹配的同步通氣和閉環(huán)通氣5/8/202452呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用5/8/202453呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用一種新型人機(jī)同步模式——

膈肌肌電圖？5/8/202454呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用體表壓控制中樞驅(qū)動(dòng)水平的閉環(huán)壓力支持通氣SpahijaJ,etal,AmJRespirCritCareMedVol171.pp1009–1014,20195/8/202455呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)中的