外科無菌操作

實習(xí)醫(yī)師外科基本技能5/8/20241外科無菌操作實習(xí)醫(yī)師外科基本技能

換藥和拆線5/8/20242外科無菌操作教學(xué)目的與要求：

換藥目的、方法

正確拆線方法

5/8/20243外科無菌操作換藥的基本概念延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。5/8/20244外科無菌操作換藥的原則和目的原則：1無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長；4.促進(jìn)傷口愈合；目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長；

換藥的基本技術(shù)：1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；5/8/20245外科無菌操作觀察傷口充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。5/8/20246外科無菌操作換藥無菌準(zhǔn)備：一般需要兩個無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。5/8/20247外科無菌操作換藥手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布塊四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。5/8/20248外科無菌操作換藥

一般部位使用安而碘或新潔爾滅酊棉球；

顏面部、外生殖器部位不能使用新潔爾滅酊或碘酒棉球，可用碘伏消毒；

兒童皮膚消毒使用碘酒時要稀釋。

5/8/20249外科無菌操作各類傷口的換藥方法

1、清潔傷口

2、污染傷口

3、感染傷口5/8/202410外科無菌操作各類傷口的換藥方法

1、清潔傷口：目的：觀察傷口的愈合情況，更換敷料。方法：一般在手術(shù)后3天拆除原敷料，觀察切口愈合情況及有無感染發(fā)生，清潔消毒傷口，更換無菌紗布，用膠布固定。5/8/202411外科無菌操作各類傷口的換藥方法

2、污染傷口：目的：觀察傷口情況；防止傷口感染；一旦發(fā)生感染予以及時處理。方法：一般在術(shù)后1天即應(yīng)更換敷料，連續(xù)5天，并密切觀察傷口情況。根據(jù)引流情況決定引流物的拔出時間。一旦有感染癥兆，應(yīng)及時拆開部分縫線，及時分離傷口以利引流，并放置引流條。并延遲拆線時間若發(fā)生感染則應(yīng)按感染傷口處理。5/8/202412外科無菌操作各類傷口的換藥方法

3、感染傷口：目的：充分引流，積極控制感染。原則：①

早期：以充分引流濃液，每天更換敷料，必要時擴大傷口或行對口引流或多點引流；②

中期：引流物開始減少，用鹽紗引流，以促進(jìn)肉芽生長。③后期：限制肉芽生長，可用5%的鹽紗以減少肉芽水腫，修剪多余的肉芽，以利皮膚愈合。用物：換藥盤內(nèi)加無菌剪刀、無菌紗布、生理鹽水、引流物以及外用藥物。5/8/202413外科無菌操作各類傷口的換藥方法方法：早期予以充分引流；一般采用鹽紗引流，膿腔過大也可用煙卷或血漿管引流。注意鹽紗一定要放道膿腔底部，但不能填塞過緊。每天應(yīng)更換鹽紗引流條和敷料。感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。刮除水腫的肉芽組織，以促進(jìn)肉芽的生長。當(dāng)肉芽基本填滿傷口應(yīng)修剪多余的肉芽組織，幫助傷口收縮，以利上皮覆蓋創(chuàng)面。5/8/202414外科無菌操作各類引流物的應(yīng)用1、煙卷引流：膿腔大引流液多，部位深；時間一般72小時，通常于36小時應(yīng)旋轉(zhuǎn)松動并拔出部分。2、引流管：部位深，引流液多，放置時間長，可放置1—2周或更長。3、橡皮片：淺表、引流液少，積液、積血；時間一般為24—36小時。4、鹽紗引流條：最廣泛，部位不很深，膿液不多，應(yīng)每日更換，當(dāng)感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。5/8/202415外科無菌操作常見錯誤

不戴口罩帽子

不看消毒日期

不看傷口

不三次洗手

換藥盤放于病床或病人身上

不知兩把鑷子的用法，拿法不對

內(nèi)層敷料也用手抓

紗布毛面朝傷口

不知敷料的處理方法5/8/202416外科無菌操作拆線術(shù)后切口的拆線時間，要根據(jù)手術(shù)部位的不同而決定。一般手術(shù)，術(shù)后5～7天

下腹部、會陰部手術(shù)的拆線時間適當(dāng)延長；上腹、胸、背及臀部術(shù)后7～9天四肢術(shù)后10～12天

關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后12～14天年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長拆線時間。5/8/202417外科無菌操作拆線術(shù)后切口的拆線時間，要根據(jù)手術(shù)部位的不同而決定。一般手術(shù)，術(shù)后5～7天

下腹部、會陰部手術(shù)的拆線時間適當(dāng)延長；上腹、胸、背及臀部術(shù)后7～9天四肢術(shù)后10～12天

關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后12～14天年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長拆線時間。5/8/202418外科無菌操作

步驟

（1）去處敷料、消毒皮膚（同）洗凈血痂，暴露線頭（2）左手持無齒鑷夾住線頭輕輕上提，露出一小段皮內(nèi)縫線，用拆線剪將其剪斷，剪斷后將拆線與皮膚呈銳角拉出，防止?fàn)坷懈顐凇?/8/202419外科無菌操作（3）若傷口太長、張力較高，可予間斷拆線，分兩次將拆線拆完。（4）包扎傷口傷口（同換藥）5/8/202420外科無菌操作⑴剪斷一側(cè)縫線⑵從另一側(cè)拉出縫線

5/8/202421外科無菌操作常見錯誤

不戴口罩帽子

不看拆線包消毒日期

不知拆線前酒精消毒2遍，拆線后再消毒1遍

器械拿法不正確

剪線部位不對，拔出方向錯誤5/8/202422外科無菌操作實習(xí)醫(yī)師外科基本技能

無菌技術(shù)和基本技能操作5/8/202423外科無菌操作24一、手術(shù)人員準(zhǔn)備★去除攜帶飾物，剪短指甲

★更換鞋、衣、褲、口罩和帽子1、一般準(zhǔn)備×5/8/202424外科無菌操作252、手臂消毒法

——肥皂刷手法清潔雙手三段刷手法指尖到肘上10cm處兩臂交替刷洗順序甲緣、甲溝、指蹼等處用無菌毛巾擦干消毒液浸泡

5/8/202425外科無菌操作26肥皂洗手清潔雙手5/8/202426外科無菌操作27刷手

先刷指甲面指甲縫大拇指5/8/202427外科無菌操作28指間5/8/202428外科無菌操作29手心5/8/202429外科無菌操作30手背5/8/202430外科無菌操作31手腕部

——環(huán)行刷洗5/8/202431外科無菌操作32前臂5/8/202432外科無菌操作33肘上10公分5/8/202433外科無菌操作34沖洗

手始終向上5/8/202434外科無菌操作35沖洗

手指尖始終向上5/8/202435外科無菌操作36無菌毛巾擦拭雙手5/8/202436外科無菌操作37前臂肘

將毛巾折成三角形，三角朝上5/8/202437外科無菌操作381%pvp碘伏浸泡2分鐘提起時指尖朝上5/8/202438外科無菌操作39肥皂刷手法

75%酒精刷手3次10分鐘泡手5分鐘

0.1%的苯扎溴銨溶液刷手5分鐘泡手5分鐘

0.1%碘伏刷手1分鐘泡手2分鐘5/8/202439外科無菌操作滅菌王刷手法

刷手3分鐘清水沖凈，無菌紗布擦干，再用滅菌王涂擦手和前臂，自然干后可穿手術(shù)衣，戴手套。5/8/202440外科無菌操作碘爾康刷手法

肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分鐘，清水沖凈，用無菌巾擦干，用浸透0.5%碘爾康的紗布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。

5/8/202441外科無菌操作423、穿手術(shù)衣、帶無菌手套

選擇空曠的地方5/8/202442外科無菌操作43用無菌毛巾擦干手上的液體5/8/202443外科無菌操作44提衣領(lǐng)，正面朝前輕輕拋起5/8/202444外科無菌操作45巡回抓住衣領(lǐng)協(xié)助穿衣

手臂朝前5/8/202445外科無菌操作46對開式手術(shù)衣

將腰帶交巡回護(hù)士在身后方打結(jié)5/8/202446外科無菌操作47折疊式手術(shù)衣

將腰帶交洗手護(hù)士去前方打結(jié)5/8/202447外科無菌操作48系腰帶5/8/202448外科無菌操作49穿手術(shù)衣戴手套注意事項穿手術(shù)衣應(yīng)選擇四周空間較大的地方最好面向手術(shù)臺戴濕手套時，先戴手套后穿衣；戴干手套則先穿手術(shù)衣后戴手套。戴手套應(yīng)注意未戴手套的手不可接觸手套或手術(shù)衣的外面，已戴好手套的手不要接觸另一只手套的內(nèi)面。手術(shù)衣和手套穿戴完畢后，應(yīng)將翻邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來壓住袖口，不可將腕部裸露。5/8/202449外科無菌操作50傳統(tǒng)帶手套法

——取出手套5/8/202450外科無菌操作51未戴手套的手不能接觸手套的外面

已戴手套的手不可接觸未戴手套的手5/8/202451外科無菌操作52封閉式戴手套

護(hù)士撐開手套向上提

醫(yī)生手向下5/8/202452外科無菌操作53皮膚消毒5/8/202453外科無菌操作54皮膚消毒注意事項清潔

油脂或膠布粘貼劑殘跡，可用松節(jié)油或乙醚拭范圍

要包括手術(shù)切口圍15cm的區(qū)域原則

無菌手術(shù)中心四周涂擦感染手術(shù)四周中心如手術(shù)時有延長切口可能，則應(yīng)適當(dāng)擴大消毒范圍5/8/202454外科無菌操作55消毒范圍頭部手術(shù)

頭部及前額頸部手術(shù)上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)斜方肌胸部手術(shù)

前后過腋中線，上至鎖骨及上臂，下過臍平行線上腹部手術(shù)

上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線下腹部手術(shù)

上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線腹股溝和陰囊部位手術(shù)

上至臍平行線,下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線腎臟手術(shù)

前后過腋中線，上至掖窩，下至腹股溝四肢手術(shù)

上下各超過一個關(guān)節(jié)會陰手術(shù)

恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀、大腿上1/3內(nèi)側(cè)

5/8/202455外科無菌操作56

鋪巾5/8/202456外科無菌操作57皮膚消毒注意事項

4塊無菌治療巾，遮住除切口以外的四周皮膚，必要時還可在手術(shù)側(cè)身下加墊一塊中單

鋪巾順序為先鋪相對臟的一側(cè)，其次鋪對面，最后鋪近消毒者一側(cè)(拿巾方法,鋪后不能向內(nèi)拉)

以布巾鉗固定或以塑料薄膜制成的切口貼膜，貼緊布巾及切口皮膚

再蓋上有口的大單5/8/202457外科無菌操作58鋪巾注意事項

無菌單離切口周圍2-3cm

操作者未穿手術(shù)衣先鋪對面，或鋪相對不潔區(qū)（如會陰、下腹）最后鋪靠近操作者一側(cè)

位置不準(zhǔn)確，也只能是由手術(shù)區(qū)向外移動

第一層可以不戴手套鋪第二層穿戴手術(shù)衣和手套人員鋪

鋪巾的方向、順序不對

鋪巾時手碰它處，污染

鋪好巾后又向內(nèi)或它處移動

巾鉗拿法不對

巾鉗放置不對5/8/202458外科無菌操作執(zhí)刀方式（四種）5/8/202459外科無菌操作執(zhí)弓式常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開5/8/202460外科無菌操作執(zhí)筆式動作的主要力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等5/8/202461外科無菌操作抓持式握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等5/8/202462外科無菌操作反挑式全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織

5/8/202463外科無菌操作錯誤的執(zhí)刀方式執(zhí)筷式，且手的位置太高執(zhí)刀太低5/8/202464外科無菌操作手術(shù)刀切割方法無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線。

5/8/202465外科無菌操作

組織剪

線剪拆線剪5/8/202466外科無菌操作

持剪方式（正確及錯誤）正確持手術(shù)剪的姿勢

錯誤的執(zhí)剪方式

5/8/202467外科無菌操作各種剪法（四種）垂剪法5/8/202468外科無菌操作術(shù)中剪線

5/8/202469外科無菌操作血管鉗止