急性心梗診斷治療新視點(diǎn)

急性心肌梗死

診斷治療新視點(diǎn)西醫(yī)內(nèi)科教研室張泉5/8/20241急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI發(fā)病率歐美冠心病事件發(fā)病率400/10萬(wàn)美國(guó)：90萬(wàn)人患AMI/年,22.5萬(wàn)人死亡，50%死于發(fā)病1h內(nèi)或送到醫(yī)院急診科前我國(guó)：發(fā)病率0.02-0.06%，以華北地區(qū)最高。北京市冠心病事件發(fā)病率78/10萬(wàn)5/8/20242急性心梗診斷治療新視點(diǎn)斑塊破裂引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛MI猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊5/8/20243急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓5/8/20244急性心梗診斷治療新視點(diǎn)全球心肌梗死統(tǒng)一定義2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)

世界心臟聯(lián)盟(WHF)

聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義

2008ESC再次作出修改新的MI定義將對(duì)臨床治療、研究、流行學(xué)調(diào)查等方面產(chǎn)生重要影響。5/8/20245急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

1.心肌壞死生化標(biāo)志物典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。肌鈣蛋白T升高對(duì)MI診斷率與CK相比增加74%,與CK-MB相比增加41%。新定義將肌鈣蛋白升高作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5/8/20246急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相關(guān)MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI。5/8/20247急性心梗診斷治療新視點(diǎn)心肌梗死新定義：心電圖心肌缺血定義為：新發(fā)生的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)

ST抬高≥0.1mVV2～V3≥0.2mV（男性）≥0.15mV（女性）

ST段壓低≥0.05mVR波為主導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV。ST-T改變反映心肌缺血，但不足以定義心肌梗死，確診取決于心肌標(biāo)志物水平的升高。過(guò)去“后壁”一詞在新定義中建議使用“下基底部”。5/8/20248急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心肌梗死的心電圖研究新進(jìn)展

根據(jù)ST段抬高的部位估計(jì)冠脈閉塞的部位左主干閉塞引起大面積AMI，表現(xiàn)為STaVR>STV1，敏感性81％。STV2抬高，預(yù)示前降支閉塞。敏感性91％，特異性99％。前壁AMI合并右束支阻滯，預(yù)示前降支第一穿隔支閉塞，敏感性14％，特異性100％。STaVL抬高，STⅢ、aVF下降，預(yù)示第1對(duì)角支閉塞。STI、aVL、V6抬高，而ST

V1、V2下降，提示回旋支閉塞。5/8/20249急性心梗診斷治療新視點(diǎn)下壁MI：80％右冠脈閉塞，20％回旋支閉塞

ST

Ⅲ＞ST

Ⅱ，提示右冠脈閉塞。STI、aVL、Ⅲ、aVF抬高，提示回旋支閉塞。敏感性86％，特異性100％。5/8/202410急性心梗診斷治療新視點(diǎn)識(shí)別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（rule

of

thumb）：美國(guó)著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)。5/8/202411急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對(duì)稱(chēng)倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號(hào)5/8/202412急性心梗診斷治療新視點(diǎn)快速識(shí)別急性心肌缺血：拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽(yáng)性。5/8/202413急性心梗診斷治療新視點(diǎn)病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時(shí)，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變5/8/202414急性心梗診斷治療新視點(diǎn)病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時(shí)ECG七天后ECG5/8/202415急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Wellens綜合征是以心電圖T波改變?yōu)樘卣?，伴?yán)重的左前降支冠脈近端狹窄的臨床綜合征.由Wellens于1982年首先提出，并命名為Wellens綜合征，臨床上又稱(chēng)左前降支T波綜合征（LADcoronary

T

wave

syndrome）。5/8/202416急性心梗診斷治療新視點(diǎn)產(chǎn)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①心肌頓抑與心肌冬眠：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)左室前壁心肌缺血嚴(yán)重時(shí)，可引起T波特征性改變，而T波的演變則反映了缺血區(qū)頓抑或冬眠心肌功能的恢復(fù)情況。隨著心肌缺血的改善，T波倒置程度逐漸變淺，室壁運(yùn)動(dòng)障礙得到改善，心功能逐漸恢復(fù)；②在部分病人可以出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)記物輕度增高，說(shuō)明心肌有損傷、壞死，這種損傷、壞死因深度淺（較心內(nèi)膜下心梗還要淺），不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那樣的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，只能夠引起T波的特征性演變，是心肌梗死的一種特殊類(lèi)型5/8/202417急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Wellens綜合征：一種特殊類(lèi)型MI特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時(shí)：胸前導(dǎo)聯(lián)(以V2～3導(dǎo)聯(lián)為主)

T波倒置；心絞痛緩解后：T波對(duì)稱(chēng)性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周；

無(wú)病理性Q波；無(wú)R波缺失；ST段無(wú)明顯變化；心肌損傷標(biāo)記物正常或輕度升高；5/8/202418急性心梗診斷治療新視點(diǎn)Wellens綜合征：一種特殊類(lèi)型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱(chēng)左前降支T波綜合征。有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）。應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI。及早治療可以避免死亡。5/8/202419急性心梗診斷治療新視點(diǎn)根據(jù)T波改變的形態(tài)分為兩型1型：胸前導(dǎo)聯(lián)T波深的對(duì)稱(chēng)性倒置，約75%；2型：T波呈雙向改變，占25%。5/8/202420急性心梗診斷治療新視點(diǎn)WellensSyndromeECG--I型心絞痛時(shí)ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECG5/8/202421急性心梗診斷治療新視點(diǎn)WellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變5/8/202422急性心梗診斷治療新視點(diǎn)2008ESCSTEMI治療指南：院前處理

Ambulance癥狀符合STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前診斷、分診及處理PrivatetransportationTransfer*有條件進(jìn)行PCI的醫(yī)院不具備PCI條件

的醫(yī)院EMS:急診醫(yī)療體系;GP:一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生;粗線(xiàn)：適宜的患者診療流程;

虛線(xiàn)：應(yīng)當(dāng)避免5/8/202423急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI5/8/202424急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Class

所有胸部疼痛/不適的患者，起病<12小時(shí)，伴持續(xù)ST段抬高或（可能的）新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯均適宜接受再灌注治療

患者癥狀出現(xiàn)>12小時(shí)，如果臨床癥狀和/或ECG提示缺血持續(xù)存在，應(yīng)考慮進(jìn)行再灌注治療

對(duì)癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)之間的穩(wěn)定的患者進(jìn)行再灌注（PCI）

對(duì)癥狀出現(xiàn)>24小時(shí)，無(wú)缺血癥狀的穩(wěn)定的患者進(jìn)行完全閉塞的梗死相關(guān)血管的PCII

IIa

IIb

III2008ESCSTEMI治療指南：再灌注治療5/8/202425急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI的PTCA

方案

Primary-PTCA(直接性/原發(fā)性)

Rescue-PTCA（補(bǔ)救性)Immediately-PTCA(即刻性)×ElectivePTCA（選擇性）5/8/202426急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Class

如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行，直接PCI應(yīng)視為首選再灌注治療措施

患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張時(shí)間均應(yīng)<2小時(shí)，對(duì)于發(fā)病早期（<2小時(shí)）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng)<90分鐘

無(wú)論時(shí)間延遲長(zhǎng)短，對(duì)于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進(jìn)行直接PCI補(bǔ)救PCI

大面積心肌梗死的患者，溶栓失敗后應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)救PCII

I

I

IIa2008ESCSTEMI治療指南：

:直接PCI5/8/202427急性心梗診斷治療新視點(diǎn)直接PCI90%適用TIMI3獲得率70-90%長(zhǎng)期隨訪靶血管通暢率87%直接PCI5/8/202428急性心梗診斷治療新視點(diǎn)補(bǔ)救PCI定義：對(duì)溶栓失敗的病人行PCI(45-60分鐘內(nèi)）多個(gè)試驗(yàn)或META分析(RESCUEI,RESCUEII,REACT)提示，補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療或重復(fù)溶栓治療。在補(bǔ)救性PCI中，支架優(yōu)于單純PTCA5/8/202429急性心梗診斷治療新視點(diǎn)DES在AMI中的應(yīng)用2001年DES榮登AHA十大研究進(jìn)展榜首。2003年，由于DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄，冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時(shí)代。隨著時(shí)間推移，支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷。雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被延長(zhǎng)。在無(wú)保護(hù)左主干病變、慢性閉塞病變、糖尿病合并多支血管病變、小血管病變、彌漫長(zhǎng)病變和分叉病變等復(fù)雜病變中，DES有不可替代的優(yōu)勢(shì)。5/8/202430急性心梗診斷治療新視點(diǎn)DES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲5/8/202431急性心梗診斷治療新視點(diǎn)DES能否常規(guī)應(yīng)用于直接PCI術(shù)中？安全性一直備受爭(zhēng)議。有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊(cè)研究表明，其MACE事件發(fā)生率與BMS相似或稍低，但TVR低于BMS組。REAL注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，3年MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。在DES常規(guī)應(yīng)用于直接PCI前，需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，證實(shí)其安全性和有效性。5/8/202432急性心梗診斷治療新視點(diǎn)血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明顯降低無(wú)復(fù)流、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，但對(duì)MACE發(fā)生率、死亡率無(wú)明顯改善。TAPAS研究結(jié)果表明，血栓抽吸能改善臨床預(yù)后，提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后，而其它機(jī)械血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無(wú)明顯改善預(yù)后的作用。

5/8/202433急性心梗診斷治療新視點(diǎn)血栓抽吸常規(guī)PCI1年隨訪死亡率或非致命性再梗死結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率、復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常規(guī)PCI536人，隨訪1年。EUROPCR08

TAPAS研究死亡死亡/再梗死5/8/202434急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Class

無(wú)法進(jìn)行直接PCI且無(wú)溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療

推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物

院前開(kāi)始溶栓治療I

IIIa2008ESCSTEMI治療指南：

:溶栓5/8/202435急性心梗診斷治療新視點(diǎn)如有下列情況考慮溶栓就診時(shí)間早（發(fā)病到就診的時(shí)間≤3小時(shí),且進(jìn)入介入治療的時(shí)間延遲）不能選擇介入治療導(dǎo)管室正被占用介入通路困難難以到達(dá)好的導(dǎo)管室接受介入手術(shù)的時(shí)間延遲轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（門(mén)-球囊時(shí)間）-（門(mén)-針時(shí)間）﹥1小時(shí)門(mén)-球囊時(shí)間﹥90分鐘

5/8/202436急性心梗診斷治療新視點(diǎn)方案

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：

GUSTO方案靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60min內(nèi)靜脈滴注不超過(guò)35mg；

TUCC方案（半量方案）

8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注。注：給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。5/8/202437急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Class有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無(wú)法確定是否成功：

立即進(jìn)行造影檢查

最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞：

立即進(jìn)行造影檢查證據(jù)提示溶栓治療成功：

在溶栓開(kāi)始后3-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者：

立即進(jìn)行造影檢查對(duì)于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者：

出院前進(jìn)行造影檢查IIa

I

IIa

I

IIb2008年ESC指南：

未接受直接PCI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影5/8/202438急性心梗診斷治療新視點(diǎn)溶栓的輔助治療

一、抗PC治療

1、Aspirin0.3(首次)以后0.1qd

2、ADP受體拮抗劑、氯吡格雷，首次300mg以后75mg至少用一年。

3、PC糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，阿昔單抗，替羅非班、＞75歲勿用，PCI時(shí)用。二、抗凝治療

1、普通肝素（UFH）、阿替普酶、瑞替普酶溶拴時(shí)用60ug/kg。

2、低分子肝素鈣、依諾肝素、30mg、bid用3-5天。

3、Xa-抑制劑、磺達(dá)肝癸納、出血風(fēng)險(xiǎn)大者用。

4、直接凝血酶抑制劑、阿加曲斑（對(duì)PC↓者、不能使用肝素者可用）。5/8/202439急性心梗診斷治療新視點(diǎn)溶栓治療的并發(fā)癥1、出血綜合癥2、ICH、0.9—1.0%3、消化道出血處理：1、停：溶栓、抗PC、抗凝2、CT3、給魚(yú)精蛋白、給PC、冷沉淀物、凍干血漿4、冷凝蛋白質(zhì)。5、相應(yīng)搶救措施。5/8/202440急性心梗診斷治療新視點(diǎn)1、不建議溶栓后立即進(jìn)行PCI，即易化PCI，以ASSNT4研究和FINESSE研究為代表的一系列臨床研究均發(fā)現(xiàn)，與直接PCI比較，易化PCI沒(méi)有減少梗死面積或改善預(yù)后，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。但是在某些情況下可以應(yīng)用半量溶栓藥物易化的PCI，如高危（大面積心肌梗死或血流動(dòng)力學(xué)和電不穩(wěn)定）而出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，就診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，且不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。2、溶栓治療失敗者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)救性PCI，補(bǔ)救性PCI對(duì)高?；颊哂幸妫杂酗L(fēng)險(xiǎn)。

表1-2溶栓后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的適應(yīng)癥5/8/202441急性心梗診斷治療新視點(diǎn)再次溶栓治療的指征

1、血管持續(xù)閉塞、CTO2、開(kāi)通后再閉塞3、已下降的ST段再抬高4、心源性休克糾正后再休克5/8/202442急性心梗診斷治療新視點(diǎn)再次溶栓的決策1、如不能60分鐘進(jìn)行PCI2、立即血運(yùn)重建，PCI或轉(zhuǎn)送到可開(kāi)展PCI的醫(yī)院。3、選擇適應(yīng)證，減少出血發(fā)生率。4、最短時(shí)間內(nèi)二次溶栓，選擇無(wú)免疫原性的溶栓藥物。5、規(guī)范抗PC、抗凝、恰當(dāng)選擇，科學(xué)溶栓。5/8/202443急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Class抗血小板治療

無(wú)過(guò)敏的患者，終生服用阿司匹林(75-100mg/日)

無(wú)論患者急性期接受過(guò)何種治療，均服用12個(gè)月氯吡格雷(75mg/日)

有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷(75mg/日)I

IIa

I2008ESCSTEMI治療指南：長(zhǎng)期藥物治療5/8/202444急性心梗診斷治療新視點(diǎn)治療建議Classβ阻滯劑

所有能耐受且無(wú)禁忌癥的的患者，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受口服β阻滯劑

ACE-IandARB

所有無(wú)禁忌癥的患者，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ACE-I

不耐受ACE-I的患者，如無(wú)禁忌癥，無(wú)論血壓或心功能情況，應(yīng)接受ARB他汀

不管膽固醇水平如何，無(wú)禁忌癥的患者應(yīng)接受他汀治療，盡快達(dá)到LDL-C<100mg/dl(2.5mmol/L)流感疫苗

適于所有患者I

IIa

IIa

I

I長(zhǎng)期藥物治療5/8/202445急性心梗診斷治療新視點(diǎn)衛(wèi)生部STEMI臨床路徑直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通（door-to-balloontime）<90分鐘。2009年7月5/8/202446急性心梗診斷治療新視點(diǎn)衛(wèi)生部STEMI臨床路徑靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無(wú)條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘）。溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-toneedletime）<30分鐘。2009年7月5/8/202447急性心梗診斷治療新視點(diǎn)小結(jié)STEMI病人應(yīng)首選直接PCI，尤其是有溶栓禁忌癥者伴休克者應(yīng)盡早行急診PCI以實(shí)現(xiàn)完全血管重建在發(fā)病后3-12小時(shí)間，直接PCI優(yōu)于溶栓發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，溶栓和直接PCI效果相當(dāng)。但直接PCI可防止卒中的發(fā)生推薦用補(bǔ)救性PCI（溶栓后45-60分鐘）應(yīng)在溶栓成功后24小時(shí)內(nèi)即使無(wú)缺血癥狀也應(yīng)常規(guī)行冠脈造影或PCI。如無(wú)PCI設(shè)施，病人在出院前有自發(fā)性或誘發(fā)的缺血，應(yīng)轉(zhuǎn)到有PCI設(shè)施的醫(yī)院行PCI，無(wú)論已給予何種強(qiáng)化治療不推薦選擇性PCI5/8/202448急性心梗診斷治療新視點(diǎn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈溶栓、直接PTCA“亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動(dòng)脈呈開(kāi)通狀態(tài)抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS5/8/202449急性心梗診斷治療新視點(diǎn)AMI伴心原性休克5/8/202450急性心梗診斷治療新視點(diǎn)原因廣泛的心肌受損（占75%）機(jī)械性并發(fā)癥5/8/202451急性心梗診斷治療新視點(diǎn)院內(nèi)存活率溶栓：20-50%PCI/CABG：70%5/8/202452急性心梗診斷治療新視點(diǎn)定義SBP﹤90mmHg（﹥30分鐘）肺楔壓﹥20mmHg心臟指數(shù)﹤1.8L/分鐘/米25/8/202453急性心梗診斷治療新視點(diǎn)再灌注適應(yīng)癥年齡﹤75歲、發(fā)?。⊿T或LBBB）36h以?xún)?nèi)出現(xiàn)休克，且休克后18h內(nèi)可以完成血管重建者應(yīng)行PCI或CABG

（I類(lèi)）選擇性對(duì)年齡≥75歲、發(fā)?。⊿T或LBBB）36h以?xún)?nèi)出現(xiàn)休克，且休克后18h內(nèi)可以完成血管重建者應(yīng)行PCI或CABG

（IIa類(lèi)）無(wú)溶栓禁忌癥，但不能介入治療的STEMI伴休克者應(yīng)給予溶栓治療（I類(lèi)）5/8/202454急性心梗診斷治療新視點(diǎn)心原性休克的急診治療提示應(yīng)早期給予PCI或CABG。如無(wú)此條件，則應(yīng)給予溶栓PCI的治療窗要長(zhǎng)于12小時(shí)（小于36小時(shí)）且要行多血管介入重建（有嚴(yán)重狹窄的血管）強(qiáng)烈推薦IABP輔助和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)如果多支血管不適合PCI，則應(yīng)立即行CABG即使行早期PCI，其死亡率也很高。女性死亡率高于男性NSTEMI伴休克的院內(nèi)死亡率與STEMI伴休克的相似75歲以上的病人給予早期再灌注治療的結(jié)果要比以往所認(rèn)為的要好要用超聲心動(dòng)圖檢查有無(wú)機(jī)械并發(fā)癥5/8/202455急性心梗診斷治療新視點(diǎn)高齡病人再灌注治療效果5/8/202456急性心梗診斷治療新視點(diǎn)ThankYou!5/8/202457急性心梗診斷治療新視點(diǎn)樹(shù)立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。2024/5/82024/5/8Wednesday,May8,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。2024/5/82024/5/82024/5/85/8/20249:50:08AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。2024/5/82024/5/82024/5/8May-2408-May-24加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。2024/5/82024/5/82024/5/8Wednesday,May8,2024安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。2024/5/82024/5/82024/5/82024/5/85/8/2024踏實(shí)肯干，努力奮斗。2024年5月8日2024/5/82024/5/82024/5/8追求至善憑技術(shù)開(kāi)拓市場(chǎng)，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹(shù)立形象。08五月20242024/