急性胸痛處理規(guī)范

急性胸痛

處理規(guī)范湘雅醫(yī)院急診科錢招昕5/8/20241急性胸痛處理規(guī)范第一部分概論5/8/20242急性胸痛處理規(guī)范胸痛在急診的重要性急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群

約占急診內(nèi)科病人5%-20%，三級(jí)醫(yī)院約20％～30%急性胸痛有可能預(yù)示嚴(yán)重的不良預(yù)后5/8/20243急性胸痛處理規(guī)范胸痛在急診的難點(diǎn)急性胸痛病因復(fù)雜、確診難度大漏診可能致命國(guó)外報(bào)道3％在急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件誤診影響預(yù)后，或造成不必要的壓力急性胸痛中預(yù)后不良的疾病往往有很強(qiáng)的時(shí)間依賴性5/8/20244急性胸痛處理規(guī)范胸痛的可能病因（圖示）1、胸內(nèi)結(jié)構(gòu)的疾病心臟：APAMI心包炎非心臟結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈：主動(dòng)脈夾層肺：肺栓塞氣胸大葉性肺炎肺動(dòng)脈高壓胸膜：胸膜炎食管：食道賁門失遲緩癥反流性食道炎膈肌：膈疝縱膈：腫瘤5/8/20245急性胸痛處理規(guī)范胸痛的可能病因2、胸壁組織：皮膚肌肉乳房肋軟骨肋間神經(jīng)脊髓神經(jīng)根3、膈下臟器（少見）：胃十二指腸胰臟膽囊4、功能性疼痛：心神經(jīng)官能癥過(guò)度通氣5/8/20246急性胸痛處理規(guī)范胸痛的不同預(yù)后可能致命的胸痛UAAMI主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸，尤其是張力性氣胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋軟骨炎心神經(jīng)官能癥等5/8/20247急性胸痛處理規(guī)范胸痛詢問(wèn)的清單部位和放射性質(zhì)時(shí)限誘發(fā)因素緩解因素伴隨癥狀5/8/20248急性胸痛處理規(guī)范部位提示胸骨后：AP

主動(dòng)脈夾層食管疼痛心前區(qū)：AP心包炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側(cè)面：胸膜炎肺栓塞肋間肌炎肝痛心尖區(qū)（左乳頭下）：功能性胸痛脾曲綜合征5/8/20249急性胸痛處理規(guī)范放射部位的提示放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)：

APAMI心包炎放射到背部：主動(dòng)脈夾層5/8/202410急性胸痛處理規(guī)范性質(zhì)的提示壓迫性、壓榨性、悶漲感：支持心肌缺血性疼痛刀割樣銳痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣、電擊樣：功能性疼痛肋間神經(jīng)炎帶狀皰疹5/8/202411急性胸痛處理規(guī)范誘發(fā)和緩解因素的提示心肌缺血性胸痛

常由勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)，硝酸甘油緩解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重過(guò)度通氣性胸痛：呼吸過(guò)快誘發(fā)Mallory-Weiss綜合征：劇烈嘔吐后發(fā)作5/8/202412急性胸痛處理規(guī)范時(shí)限的提示瞬間或15秒之內(nèi)：肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分鐘：心絞痛10至30分鐘：不穩(wěn)定心絞痛30分鐘或持續(xù)數(shù)小時(shí)：

AMI心包炎主動(dòng)脈夾層帶狀皰疹

肌骨骼痛5/8/202413急性胸痛處理規(guī)范伴隨癥狀的提示胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克－－見于AMI、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈竇瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血－－見于肺栓塞、支氣管肺癌胸痛伴發(fā)熱－－見于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困難－－提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、和縱隔氣腫胸痛伴吞咽困難－－見于食道疾病胸痛伴嘆氣、焦慮或抑郁－－功能性胸痛5/8/202414急性胸痛處理規(guī)范體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓四肢脈搏呼吸體溫皮膚：濕冷？頸部：頸靜脈怒張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚改變？觸痛壓痛？肺部：呼吸音改變胸膜摩擦音心臟：心界心音雜音心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹？5/8/202415急性胸痛處理規(guī)范必要的輔助檢查血常規(guī)心肌酶學(xué)肌鈣蛋白D-dimer動(dòng)脈血?dú)獯蟊銤撗狤CGX-ray腹部B超心臟超聲主動(dòng)脈螺旋CTCAG5/8/202416急性胸痛處理規(guī)范胸痛常見疾病譜肺栓塞心包炎胸膜炎肋軟骨炎頸椎病氣胸X綜合征植物神經(jīng)功能紊亂擴(kuò)張型心肌病胃十二指腸和膽道疾病主動(dòng)脈夾層高血壓心臟病缺血性心臟病5/8/202417急性胸痛處理規(guī)范心臟性和非心臟性胸痛的鑒別縮窄性壓榨性燒灼性“沉重感”胸骨后胸部正中雙肩雙臂前臂手指頸頰頜牙齒肩胛間區(qū)運(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)寒冷餐后其他形式應(yīng)激隱痛性刀割樣銳痛刺痛“猛戳性”隨呼吸加重左乳房下區(qū)心尖部左半胸局限于一點(diǎn)運(yùn)動(dòng)后疼痛由特殊的身體動(dòng)作誘發(fā)性質(zhì)部位誘因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致5/8/202418急性胸痛處理規(guī)范是是否ST抬高型心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛心內(nèi)膜下心肌梗死主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸其他冠脈造影異常致命性非致命性其他輔助檢查否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人臨床特點(diǎn)(胸痛特征、體征)心電圖心臟缺血性胸痛非心臟缺血性胸痛ST段抬高ST段壓低可疑心臟缺血性胸痛正?；蚍侨毖愿淖兎袷窃\斷流程5/8/202419急性胸痛處理規(guī)范胸痛急診處理原則快速排除最危險(xiǎn)、最急的疾??；未確診的胸痛患者常規(guī)留觀6h以上，觀察演變，預(yù)防出現(xiàn)離院后猝死。5/8/202420急性胸痛處理規(guī)范胸痛病人診治流程判斷病情嚴(yán)重性(生命體征)獲取病史、體征立即開始穩(wěn)定生命體征治療實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查ACS處理方案針對(duì)性治療動(dòng)脈夾層處理方案肺栓塞處理方案氣胸處理留觀6小時(shí)以上……5/8/202421急性胸痛處理規(guī)范第二部分幾種致命胸痛5/8/202422急性胸痛處理規(guī)范不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重/胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨感/向頸部下頜左肩左臂放射/持續(xù)2-10分鐘或更久/硝酸甘油可以緩解體征：多無(wú)明顯體征輔助檢查：ECG異常心肌酶學(xué)多正常處理：供氧－開通靜脈通道－監(jiān)護(hù)BP、HR、P、R心律、癥狀變化“MONA”（嗎啡、氧氣、硝酸甘油、阿斯匹林）5/8/202423急性胸痛處理規(guī)范急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生/胸骨后中上段/劇烈持久逐漸加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至無(wú)名指/常伴有出汗恐懼/疼痛的性質(zhì)為壓榨樣瀕死感/休息或含硝酸甘油不能緩解病史：多有反復(fù)胸悶胸痛病史體征：皮膚濕冷心音低鈍可有奔馬律雜音輔助檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白有特異性的演變處理：冠脈再通治療（UKr-tPAPCI）

基礎(chǔ)治療5/8/202424急性胸痛處理規(guī)范主動(dòng)脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛/放射到背部/常規(guī)劑量嗎啡難以奏效/疼痛一發(fā)作就痛到極點(diǎn)/可有暈厥病史：多見于40歲以上男性/90％以上有高血壓或Marfan綜合癥體征：有煩躁不安/面色蒼白/皮膚濕冷等休克征象/血壓輕度下降或反而增高/頸部異常搏動(dòng)/新發(fā)雜音輔助檢查：UCG/CT/MRI/主動(dòng)脈造影可顯示真假兩腔處理：降壓：ACEICCB抑制心肌收縮：?受體阻滯劑恬爾心維拉帕米止痛鎮(zhèn)靜5/8/202425急性胸痛處理規(guī)范5/8/202426急性胸痛處理規(guī)范5/8/202427急性胸痛處理規(guī)范5/8/202428急性胸痛處理規(guī)范張力性氣胸癥狀：突然發(fā)生撕裂或刀割樣胸痛/隨深呼吸加劇/部位較局限/嚴(yán)重呼吸困難、恐懼病史：常有用力或屏氣的病史體征：血壓大幅度波動(dòng)/氣促/一側(cè)胸廓飽滿/氣管偏移/叩呈鼓音/呼吸音減弱或消失輔助檢查：PaO2降低胸部X線可確診處理：緊急胸穿抽氣胸腔閉式引流5/8/202429急性胸痛處理規(guī)范肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛/呼吸困難/咯血/暈厥/胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇病史：多有高凝傾向體征：血壓低/頸靜脈怒張/可聽到胸膜摩擦音輔助檢查：胸部Ⅹ線見梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端對(duì)肺門/約26％的病人ECG出現(xiàn)SIQⅡTⅢ/血?dú)夥治鯬aO2降低/選擇性肺動(dòng)脈螺旋CT/造影和肺灌注顯像可以確診處理：溶栓(r-tPA)抗凝擴(kuò)容5/8/202430急性胸痛處理規(guī)范5/8/202431