急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展

急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院神經(jīng)內(nèi)科樓敏5/8/20241急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展關(guān)于溶栓的新指南腦卒中院內(nèi)流程管理的重要性國(guó)外流程管理的借鑒流程操作實(shí)踐大綱5/8/20242急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases5/8/20243急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases未來(lái)20年，卒中患者人數(shù)將增加4倍5/8/20244急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展靜脈rtPA溶栓治療的里程碑研究:NINDS研究(1995年):

3小時(shí)內(nèi)ECASS-III研究(2008年):

3-4.5小時(shí)內(nèi)IST-3研究(2012年):

6小時(shí)內(nèi)rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小時(shí)內(nèi)最有效的藥物NEJM.1995;333(24):1581-7NEJM.2008;359(13):1317-29Lancet.2012;379(9834):2352-635/8/20245急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展AHA2013指南：靜脈溶栓靜脈使用rtPA仍然是唯一FDA批準(zhǔn)用于急性腦卒中病人的藥物治療。較07版，擴(kuò)大了溶栓時(shí)間窗。對(duì)起病3-4.5小時(shí)的病人的選擇作了詳解。特別強(qiáng)調(diào)了溶栓獲益的時(shí)間依賴性。特別強(qiáng)調(diào)了對(duì)于不同病人溶栓前風(fēng)險(xiǎn)/獲益的評(píng)估權(quán)衡。新增針對(duì)正在使用直接凝血酶抑制劑/Xa因子抑制劑的病人溶栓的注意事項(xiàng)。5/8/20246急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展關(guān)于靜脈溶栓的建議對(duì)能在起病后3小時(shí)內(nèi)的適合靜脈內(nèi)rtPA的患者，給予rtPA0.9mg/kg,最大劑量90mg(Ⅰ類，證據(jù)水平A)。對(duì)于適合靜脈溶栓的病人，獲益是時(shí)間依賴性的。應(yīng)盡快予以溶栓治療。從入院到開始溶栓的時(shí)間應(yīng)該控制在1小時(shí)內(nèi)（I類，證據(jù)水平A，新推薦）5/8/20247急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展Timeisbrain腦梗死時(shí)每分鐘死亡200萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞5/8/20248急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展喪失神經(jīng)元喪失突觸加速衰老每秒32,0002.3億8.7小時(shí)每分鐘1.9百萬(wàn)140億3.1周每小時(shí)1.2億8300億3.6年Stroke,2006;37(1):263幕上大血管梗塞后急性缺血性卒中后神經(jīng)元的喪失5/8/20249急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展時(shí)間就是大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者Lancet.2010;375:1695-1703.3h內(nèi)獲益最大5/8/202410急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療

功能獨(dú)立患者顯著增加Lancet.2007;369:275-282.mRS0-2分的患者比例匯總對(duì)照組n=465時(shí)間窗3-6小時(shí)匯總rt-PA組n=463時(shí)間窗3-6小時(shí)SITS-MOST（歐盟rt-PA上市后觀察）n=6136時(shí)間窗3小時(shí)匯總分析證實(shí)：與對(duì)照組相比，應(yīng)用rt-PA溶栓治療使3個(gè)月功能獨(dú)立的患者增加約10%；SITS-MOST進(jìn)一步證實(shí)：rt-PA溶栓可再將功能獨(dú)立的患者比例增加約5%5/8/202411急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展2012年薈萃分析證實(shí)：

卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療，獲益最大薈萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共納入7012例患者結(jié)果證實(shí)：3h內(nèi)溶栓獲益(mRS0-2)最大，進(jìn)一步證明了缺血性卒中患者應(yīng)盡早溶栓Lancet.2012;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)(n)OR(95%CI)p值rt-PA組對(duì)照組<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于對(duì)照組5/8/202412急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展卒中發(fā)病3h內(nèi)接受rtPA溶栓治療

不增加患者死亡率rt-PA組n=910對(duì)照組n=896p=0.39隨訪結(jié)束時(shí)患者死亡比例Lancet.2012;379(9834):2364-72.薈萃分析納入了ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12項(xiàng)研究，共7012例患者結(jié)果證實(shí)：隨訪結(jié)束時(shí)，3h內(nèi)接受rtPA溶栓患者的死亡率與對(duì)照組相當(dāng)5/8/202413急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展

r-TPA溶栓治療的成功來(lái)源Rt-PA時(shí)間規(guī)范一個(gè)人可以做到，一個(gè)科室？一個(gè)區(qū)域？……5/8/202414急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展針對(duì)急性卒中患者，院前、院內(nèi)臨床路徑和系統(tǒng)的有效整合必要的輔助檢查

LBE2.25/8/202415急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展急診管理臨床路徑可以減少發(fā)病至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-imagingtime）和發(fā)病至治療時(shí)間（door-to-needletime）1，21.KeioJMed2004;53:247-250.2.CanJNeurolSci2006;33:214-216.3.Stroke2006;37:769-775.4.Neurology2003;61:792-796.5.ArchNeurol2007;64:1466-1474.急救系統(tǒng)（120）急診室醫(yī)務(wù)工作者（急診科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、化驗(yàn)室）腦血管病醫(yī)生或神經(jīng)科醫(yī)生3-5聯(lián)合團(tuán)隊(duì)減少院內(nèi)的延遲增加溶栓治療率5/8/202416急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展卒中組織化治療流程

Kennedyetal.CurrentNeurologyandNeuroscienceReports,2004

識(shí)別卒中公共教育院前緊急送至急診院內(nèi)急診團(tuán)隊(duì)快速評(píng)估影像快速完成CT治療

tPA,卒中單元,新的急性期治療方法5/8/202417急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展Neurology.2012Jul24;79(4):306-13.2012年1200例卒中患者，溶栓36%5/8/202418急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展院前急救的參與院前預(yù)通知化驗(yàn)和CT提前約不等CT報(bào)告TPA預(yù)混CT室用首劑不從CT室至急診到院后直接至CTCT室評(píng)估病人提前獲取病史CT室抽血、指測(cè)INR多選用CT5/8/202419急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展缺血性腦卒中急性期治療現(xiàn)狀平均年齡65.0±12.6歲男性60.7%Stroke

2011;42:1658-64Titleinhere中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)(CNSR)

132家醫(yī)院納入14702例急性缺血性腦卒中患者2007.9-2008.821.5%3h內(nèi)就診12.6%適合溶栓2.4%接受溶栓1.6%rtPA溶栓5/8/202420急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展我國(guó)“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國(guó)70%中國(guó)9%我國(guó)DNT115分鐘，CTNT86分鐘我國(guó)DNT＜60分鐘僅占7%，美國(guó)27%——路漫漫其修遠(yuǎn)兮5/8/202421急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展國(guó)內(nèi)流程面臨的主要問(wèn)題急診室的布局和患者的轉(zhuǎn)運(yùn)血生化檢查耗時(shí)長(zhǎng)知情同意耗時(shí)長(zhǎng)各步驟銜接的合理性5/8/202422急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展

流程操作實(shí)踐5/8/202423急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展1.急診分診急診預(yù)檢由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士主持可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）對(duì)病人進(jìn)行初篩，并詢問(wèn)患者發(fā)病時(shí)間（如為醒后卒中以最后正常時(shí)間為發(fā)病時(shí)間）預(yù)檢一旦懷疑卒中，且在時(shí)間窗內(nèi)，立刻通知卒中小組成員（神經(jīng)科醫(yī)生或有溶栓經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生），以縮短DoortoStroketeam時(shí)間開啟綠色通道，進(jìn)入溶栓流程，急診護(hù)士開通靜脈通道，同時(shí)留取血液樣本（血常規(guī)、凝血全套、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)），通知行床邊心電圖5/8/202424急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展快速識(shí)別卒中的方法

----辛辛那提院前卒中量表出現(xiàn)以上任意一個(gè)癥狀，卒中發(fā)生的可能性為72%1分鐘內(nèi)即可判斷，有助急診分診護(hù)士最快時(shí)間內(nèi)識(shí)別卒中癥狀2癥狀3言語(yǔ)含糊不清癥狀1AnnEmergMed1999；33：373微笑或示齒閉眼,雙上肢向前伸直維持10秒重復(fù)短語(yǔ)如"吃葡萄不吐葡萄皮"5/8/202425急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展卒中的識(shí)別一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐意識(shí)障礙或抽搐Stroke2004;35:1355-1359

5/8/202426急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展2.癥狀評(píng)估（初篩患者）急診首診醫(yī)生完成首次評(píng)估采集現(xiàn)病史，發(fā)病時(shí)間或最后正常時(shí)間（醒后卒中）需精確到分鐘相關(guān)疾病鑒別：高血壓腦病、低血糖、偏頭痛、癇樣發(fā)作采集既往史（特別了解卒中的危險(xiǎn)因素、有無(wú)溶栓禁忌癥）詢問(wèn)有無(wú)特殊藥物服用（如華法林等改變凝血功能狀態(tài)的藥物）生命體征的評(píng)估以及神經(jīng)功能的評(píng)估(mRS、NIHSS)完成血液檢查及CT檢查的開單，并聯(lián)系急診頭顱CT以上過(guò)程在10分鐘內(nèi)完成5/8/202427急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展神經(jīng)功能缺損的評(píng)估--NIHSS1994年經(jīng)過(guò)美國(guó)認(rèn)證是目前被普遍采納?？尚庞行А⑹r(shí)方便，內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表與卒中預(yù)后有明顯的相關(guān)性5/8/202428急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展NIHSS可預(yù)測(cè)卒中后30天死亡率JAmHeartAssoc.2012;1(1):425/8/202429急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展NIHSS評(píng)分的特點(diǎn)主要包含運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、感覺(jué)等功能的評(píng)價(jià)評(píng)分高低與前循環(huán)梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)性較好對(duì)椎-基底動(dòng)脈梗死嚴(yán)重程度相關(guān)性略差，在后循環(huán)梗死患者中容易出現(xiàn)評(píng)分很低或評(píng)分很高的情況5/8/202430急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展NIHSS與溶栓后出血相關(guān)性NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究發(fā)現(xiàn)，早期臨床神經(jīng)功能缺失和rtPA溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)薈萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血風(fēng)險(xiǎn)增加1.38倍中國(guó)指南未規(guī)定溶栓NIHSS評(píng)分上限，但較高的NIHSS評(píng)分（大于25分）溶栓效果不佳，同時(shí)容易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，對(duì)于此類病人，如有條件可考慮使用多模影像判斷有無(wú)半暗帶或惡性不匹配情況5/8/202431急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展早期CT改變大于1/3MCA供血區(qū)易發(fā)生溶栓后出血3.影像學(xué)評(píng)估5/8/202432急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展IneligibleforTPACT早期改變大于1/3MCA范圍5/8/202433急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展ASPECTS評(píng)分適用于MCA供血區(qū)缺血的評(píng)分工具把MCA供血區(qū)在兩個(gè)層面上分成10個(gè)區(qū)MCA的10個(gè)供血區(qū)中任何一區(qū)如果在CT上有缺血的早期表現(xiàn)就扣1分5/8/202434急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展ASPECTS≤7分，溶栓后出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)血腫風(fēng)險(xiǎn)↑18.9倍Stroke.2006;37:9735/8/202435急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展高級(jí)影像技術(shù)（延長(zhǎng)治療時(shí)間窗）多模式MR多模式CT5/8/202436急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展預(yù)測(cè)溶栓預(yù)后的DRAGON評(píng)分70%100%2%5/8/202437急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展4.跨學(xué)科合作

溶栓過(guò)程涉及急診、護(hù)理、影像、化驗(yàn)室、藥房等多個(gè)部門多部門組成卒中溶栓團(tuán)隊(duì)并相互協(xié)調(diào)能更好的加快效率、縮短DNT時(shí)間5/8/202438急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展監(jiān)測(cè)指標(biāo):Door-to-NeedleTime(DNT)將DNT時(shí)間分為兩部分:達(dá)到醫(yī)院-出發(fā)影像檢查

出發(fā)影像檢查-開始用藥目標(biāo)值:

DNT<80min持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5/8/202439急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展監(jiān)測(cè)計(jì)劃指標(biāo)類型□結(jié)構(gòu)□過(guò)程□結(jié)果■過(guò)程和結(jié)果監(jiān)測(cè)頻率每月數(shù)據(jù)來(lái)源醫(yī)院信息系統(tǒng)方法學(xué)■

回顧性□現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)區(qū)域急診室5/8/202440急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展計(jì)劃成立質(zhì)量改進(jìn)小組：成員包括神經(jīng)內(nèi)科、急診室、醫(yī)務(wù)部、放射科、檢驗(yàn)科和質(zhì)管辦?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和原因分析改善急性腦梗死病人的院內(nèi)流程對(duì)神經(jīng)內(nèi)科和急診科醫(yī)師進(jìn)行靜脈溶栓流程的培訓(xùn)干預(yù)措施-PDCA5/8/202441急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展

實(shí)施神經(jīng)內(nèi)科：加強(qiáng)急診醫(yī)師對(duì)急性腦梗死病人的診斷和流程培訓(xùn)；提高溝通技巧盡快獲得知情同意，成立溶栓小組，負(fù)責(zé)病人的評(píng)估、處理和記錄和知情同意，溶栓病房要及時(shí)空出床位急診室：對(duì)腦梗死溶栓病人，開通綠色通道放射科：對(duì)于急性腦梗死綠色通道病人，要求優(yōu)先檢查和上傳影像資料檢驗(yàn)科：對(duì)于急性腦梗死綠色通道病人，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先化驗(yàn)，30min內(nèi)出報(bào)告后勤中心：協(xié)調(diào)電梯轉(zhuǎn)運(yùn)及搬送等問(wèn)題，解決院內(nèi)急診通道的流暢

醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室，處理流程不暢的相關(guān)問(wèn)題5/8/202442急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展5/8/202443急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展5.知情同意交流經(jīng)驗(yàn)談話前先要穩(wěn)定患者及家屬情緒，向家屬表達(dá)醫(yī)生會(huì)盡力救治，獲得患方的信任，提高依從性，讓患者及家屬能平復(fù)心情以便更好的理解之后的談話內(nèi)容告知腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)性（不治療有可能加重、致殘和致死的比例高），之后告知靜脈溶栓的有效性，最后告知靜脈溶栓的可能風(fēng)險(xiǎn)5/8/202444急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展知情同意交流經(jīng)驗(yàn)讓患者或家屬了解溶栓治療是目前唯一有效的急性期治療藥物，是全世界各國(guó)普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)治療不過(guò)分夸大溶栓獲利或風(fēng)險(xiǎn)，盡量以確切數(shù)字來(lái)告知溶栓的獲益及可能出血風(fēng)險(xiǎn)，以替代使用“可能出血”或“可能有效”等不確定詞匯，以便患者及家屬更好的理解溶栓的利弊。如：告知家屬每治療100例，約32例獲益，3例出現(xiàn)出血，或溶栓治療使患者獲益的可能是受害的可能的10倍，但單個(gè)個(gè)體的溶栓治療的利弊尚不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)5/8/202445急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展注意談話的場(chǎng)所，盡量不要在急診嘈雜的環(huán)境中談話；建議在急診的醫(yī)生辦公室或較安靜的場(chǎng)所進(jìn)行溶栓前談話，以便體現(xiàn)談話的正式性醫(yī)生的作用是幫助患者或家屬進(jìn)行是否溶栓的判斷，而非替患者或家屬判斷告訴家屬治療越早，利弊比越好，要求家屬能盡快的作出決定（每分鐘死亡190萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞）知情同意交流經(jīng)驗(yàn)5/8/202446急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展溶栓過(guò)程管理溶栓前管理：由卒中小組的醫(yī)生核對(duì)患者所有檢查及化驗(yàn)報(bào)告，確認(rèn)溶栓適應(yīng)癥，排除禁忌癥，以決定是否合適溶栓治療溶栓前再次評(píng)價(jià)生命體征及神經(jīng)功能缺損（NIHSS評(píng)分）血壓高的患者，如果適合rtPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185mmHg且舒張壓≤110mmHg

避免：非低血糖患者輸含糖補(bǔ)液過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液氣道、呼吸和循環(huán)心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖5/8/202447急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即停止繼續(xù)溶栓過(guò)敏反應(yīng)，顯著低血壓或口舌血管源性水腫神經(jīng)功能惡化，懷疑出血可能：

1.意識(shí)水平下降（GCS眼/運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降2分）2.NHISS增加大于4分血壓突然驟升上升，伴神經(jīng)功能明顯惡化，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐嚴(yán)重的全身出血：胃腸道或腹腔內(nèi)出血溶栓時(shí)每15分鐘評(píng)價(jià)一次NIHSS評(píng)分，每15分鐘測(cè)量一次血壓溶栓過(guò)程管理溶栓時(shí)管理5/8/202448急性腦卒中的救治流程和進(jìn)展溶栓過(guò)程管理溶栓后觀察：定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第1小時(shí)內(nèi)每15min1次，隨后6小時(shí)內(nèi)每30

min1次，以后每小時(shí)1次直至24h定期監(jiān)測(cè)血壓，最初2h內(nèi)每15min1次，隨后6小時(shí)內(nèi)每30

min1次，以后每小時(shí)1次直至24h若連續(xù)2次發(fā)現(xiàn)SBP>180mmHg或DBP>100mmHg（血壓監(jiān)測(cè)每次間隔>10分鐘