醫(yī)學(xué)《診斷心電圖》(全部)課件

心電圖診斷

第一節(jié)

心電圖基本知識

一.心電圖概念(重點)。二.導(dǎo)聯(lián)定義，導(dǎo)聯(lián)線及與人體的連接;常用導(dǎo)聯(lián)(難點).

三.波的形成(難點)。四.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。五.心電圖坐標(biāo)。(重點)六.心電圖的測定方法。（重點）一、心電圖概念

*心電圖(electrocardiogram，ECG)：是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。

目錄希氏束記下心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系（4個波3個段2個間期1個J點）P波左右心房去極化波。注：心電圖上左右心房的復(fù)極化波因電位變化很小反應(yīng)不出來。P-R段反映興奮通過房室交界區(qū)因其傳導(dǎo)非常緩慢，形成的電位變化也很微弱，一般記錄不出來而成等電位線。P-R間期自P波的起點到QRS波群的起點，整個反應(yīng)左右心房從除極到傳到心室的一段時間電位的變化。QRS波群左右心室去極化波（具體見課本）J點QRS波群的終點。S-T段代表心室早期復(fù)極的電位和時間改變。T波反映心室晚期復(fù)極的電位和時間改變。（通常以T波代表心室的復(fù)極化波。Q-T間期QRS波群的起點到T波的終點，代表左右心室除極復(fù)極的總過程。U波一般認為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成。二、心電圖產(chǎn)生原理細胞內(nèi)的陽離子主要是K+，為細胞外的35倍細胞外的陽離子主要是Na+、Ca+；陰離子Cl-在心肌細胞去極復(fù)極的過程中，離子跨膜流動，造成細胞內(nèi)外的電位變化，即膜電位的變化。心電發(fā)生的基本原理（一）極化狀態(tài)（二）除極（三）電偶學(xué)說（四）復(fù)極靜息電位（跨膜電位）：

K+外流，-90mv,極化狀態(tài)動作電位：0位相去極化，Na+內(nèi)流，-90~+30mv1位相快速復(fù)極，K+外流，Cl-內(nèi)流，30~0mv2位相緩慢復(fù)極，Ca+緩慢內(nèi)流，K+外流，0mv左右3位相快速復(fù)極末期，K+快速外流4位相靜止期，鈉泵Na+、Ca+、Cl-外運、K+內(nèi)運，恢復(fù)細胞內(nèi)外的離子濃度。心肌細胞除極心肌細胞復(fù)極心肌細胞電位圖與體表心電圖的關(guān)系圖目錄電偶學(xué)說電偶是兩個電量相等，符號相反，但相距很近的電荷所組成的一個總體，電偶有兩極，正電荷叫做電源，負電荷叫做電穴。兩極的連線稱電偶軸，電偶軸的方向是由電穴指向電源體表某一點的電位強度有關(guān)的三個因素

與心肌細胞的數(shù)量（心肌厚度）探查電極的位置和心肌細胞距離的平方成反比。與探查電極方向和心臟去極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，角度越大電位越小。二、心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸目錄胸導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)+-

I導(dǎo)聯(lián)LR

Ⅱ?qū)?lián)FR

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)FL加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：+－加壓單極右上肢導(dǎo)聯(lián)avRRL+F加壓單極左上肢導(dǎo)聯(lián)avLLR+F加壓單極左下肢導(dǎo)聯(lián)avFFR+L注：肢體導(dǎo)聯(lián)夾的連接：按順時針方向紅（右上肢）黃（左上肢）綠（左下肢）黑（右下肢）無干電極

V1胸骨右緣第四肋間V2胸骨左緣第四肋間V3V2與V4連線的中點V4左鎖骨中線與第五肋間相交處V5左腋前線與V4水平交點V6左腋中線與V4水平交點V7左腋后線與V4水平交點V8左肩胛下角線與V4水平交點V9左脊柱旁線與V4水平交點若懷疑右室肥大，右位心等，可加做V3R、V4R、V5R若懷疑左室肥大，后壁心梗等，加做V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)正負電極之間假想的連線。肢體導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)軸都位于額面，為了更清楚的表明6個導(dǎo)聯(lián)軸之間的關(guān)系，可將6個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移位到三角形的中心“O”點處，構(gòu)成了額面上的六軸系統(tǒng)。胸導(dǎo)聯(lián)軸由于胸導(dǎo)聯(lián)各探查電極所放置的位置基本上在同一水平面（橫面），按上述方法也可畫出各胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。三、心電向量、心電向量環(huán)及其形成心電向量的定義即有大小，又有方向的量。通常用箭頭的指向代表心電向量的方向，長度代表心電向量的大小。瞬間綜合心電向量心臟是由無數(shù)心肌細胞組成的，在去極與復(fù)極的每一個瞬間，都可以產(chǎn)生許多大小不一，方向不盡相同的心電向量，按頭尾相接法或平行四邊法依次綜合起來，叫做瞬間綜合心電向量。AB心電綜合向量心電向量環(huán)：由一個心動周期中循序出現(xiàn)的瞬間綜合心電向量的頂端連線所構(gòu)成的環(huán)狀軌跡，稱為心電向量環(huán)。心臟是立體形結(jié)構(gòu)，心電向量環(huán)也呈立體形，通常采用空間心電向量環(huán)在3個互相垂直的平面上（額面、橫面、右側(cè)面）的投影來表達空間心電向量的方向和大小。心向量圖就是心向量圖機對這3個平面心向量環(huán)的記錄。

心電向量環(huán)的形成在每個心動周期中，都可出現(xiàn)心房去極的P向量環(huán)，心室去極的QRS向量環(huán)，心室復(fù)極的T向量環(huán)。P環(huán)前2/3右房去極，后2/3左房去極。綜合向量指向左前下。QRS環(huán)主要由左房除極形成，（右房除極時間短，電壓低，故忽略不計）除極順序：室間隔1、心尖前壁2、左心室3、基底部4；在心室壁內(nèi)由心內(nèi)膜向心外膜進行。QRS波群形態(tài)變化多樣，描述如下R（r）第一個向上的波Q（q）R波之前的向下波S（s）R波之后的向下波Rˊ（rˊ）S波之后的向上波T環(huán)

復(fù)極方向：心室肌中先去極的部分先復(fù)極，即4321，但在心室壁內(nèi)，由于心外膜的壓力較心內(nèi)膜低，溫度較心內(nèi)膜高，因此心室壁的復(fù)極由心外膜→心內(nèi)膜，這與去極的方向正好相反，故綜合心電向量的方向也是指向左前下（而不是相反）所以正常心電圖中，T波方向與QRS波群主波方向一致（而不是相反）。四、心電圖與心向量圖的關(guān)系兩者是反映同一心電活動的兩種不同表示方式，心電圖是立體心向量環(huán)經(jīng)過兩次投影而形成的。第一次投影：立體心向量環(huán)投影在互相垂直的三個平面（額面、橫面、右側(cè)面）---平面心電向量環(huán)第二次投影：平面心電向量環(huán)投影在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)軸上---該導(dǎo)聯(lián)的心電圖。額面心電向量環(huán)在6個肢體導(dǎo)聯(lián)軸上投影，分別形成各自的心電圖。橫面心電向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影形成胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖。

注：以額面心電向量環(huán)在在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影舉例第二節(jié)心電圖的測量方法一、心電圖記錄紙的組成小方格,正方形，邊長1mm，5個小方格組成正方形的大格橫向代表時間一般的走紙速度25mm/s，一個小格=0.04S

若使波加寬50mm/s,一個小格=0.02S

100mm/s,一個小格=0.01S縱向代表電壓

定準(zhǔn)電壓1mv線縱向移位10個小格，一個小格=0.1mv若波形太大，可調(diào)1/2，曲線縱向移位5個小格，一個小格=0.2mv若波形太小，可調(diào)2倍，曲線縱向移位20個小格，一個小格=0.05mv

二、心率的測量（1）公式法HR=60/R-R或P-P間距（s）=1500/R-R或P-P間距小格數(shù)。心律不齊者取5-10個R-R或P-P間距的平均值。（2）查表法---測的R-R平均間距后查表（3）目測法連續(xù)計算6秒內(nèi)R或P波數(shù)乘上10，起點的R或P不算內(nèi)。（X－1）*10三、心電圖各波段的測量（1）波幅的測量凡向上的波（正向波），按垂直距離由等電位線的上緣量至波頂；測量負向波的振幅（深度）時，應(yīng)從等電位線的下緣量至波底，等電位線一般以T-P段為標(biāo)準(zhǔn)。（2）各波的測量自該波起始部分的內(nèi)緣量至終了部分內(nèi)緣；雙向P波---兩個方向的總時間之和（3）各間期的測量

P-R間期：P波起點—QRS波群的起點

Q-T間期：QRS波群的起點—T波終點1、時間測量2、電壓測量(振幅)三、心電圖各波段的測量（3）室壁激動時間的測定（VAT）

QRS波群的起點到R波頂點做垂直線與等電位線的交點如R波有切跡或R′波，則以最后的R′波頂點為準(zhǔn)。

VAT代表心室激動過程中，從心室肌內(nèi)膜面到心室肌外膜面激動所需的時間。一般測V1和V5分別反映左右心室的肥大。（4）S-T段移位的測定一般應(yīng)與T-P段相比較四、心電軸（或平均心電軸）心電軸的定義：平面心電向量環(huán)的綜合心電向量。

P環(huán)、QRS環(huán)、T環(huán)都有心電軸，我們通常所提到的是指額面QRS環(huán)的心電軸。QRS環(huán)的心電軸在額面上與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)面所構(gòu)成的夾角的度數(shù)來表示心電軸的偏移角度。平均心電軸的目測法心電軸的測量方法振幅法：（1）作圖法：計算Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和，標(biāo)記于六軸系統(tǒng)的Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上（2）查表法：根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的代數(shù)和查表正常心電軸與其偏移心電軸偏移的臨床意義不偏30-90°（正常范圍0-90）輕左偏0~30----無明顯臨床意義---正常心電軸可輕左偏。中度左偏0~-30----無明顯臨床意義顯著左偏-30~-90---左心室肥大、左前分支阻滯、橫位心等。輕右偏90~120----無明顯臨床意義顯著右偏120~180右心室肥大、左后分支阻滯、廣泛心肌重度右偏180~-90梗死、垂位心等。第三節(jié)心電圖各波、段的正常范圍及變化的臨床意義*P波(Pwave)

*P波：心房肌除極波，代表心房除極的時間、電 壓變化。1.形態(tài)：高尖、雙向、低平、雙峰、倒置。*竇性P波：PⅡ、avF

直立，PavR

倒置。2.時限：＜0.12s。雙峰時，峰間距＜0.04s。3.電壓：＜0.25mv(肢導(dǎo)聯(lián))、＜0.20mv(胸導(dǎo)聯(lián))目錄二、P-R間期：由P波起點到QRS波群起點1、時間0.12″～0.20″，正常隨心率變化，交感張力增加，心率快，P-R間期縮短。例如，心率60次/分，P-R間期0.20″不算長，如果心率100次/分，就長了。2、意義●P-R間期延長---房室傳導(dǎo)阻滯●P-R間期縮短，且伴逆行性P波---明心臟激動起源于房室交界區(qū)?！馪-R間期縮短，P波正常---預(yù)激綜合征三、QRS波群（一）QRS波群的時間成人0.06″-0.10″,嬰幼兒及兒童0.04″-0.08″VAT：V1﹤0.03″（右），V5﹤0.05″（左）●若兩者延長---左或右心室肥大，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征。

正常心電圖目錄（二）QRS波群的形態(tài)與電壓1、胸導(dǎo)聯(lián)●V1V2反映右心室：R/S﹤1，RV1﹤1.0mv

若RV1﹥1.0mv—右室大●V3V4反映室間隔：R/S≈1●V5V6反映左心室：R/S﹥1，RV5﹤2.5mv

若RV5﹥2.5mv—左室大●正常情況下，V1–V5應(yīng)R波漸高，S波應(yīng)漸低●心臟沿長軸順鐘向和逆鐘向轉(zhuǎn)位（課本）

2、肢導(dǎo)聯(lián)●avR導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波應(yīng)向下，RavR﹤0.5mv若RavR﹥0.5mv---右心室肥大●avL及avF導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)變化不定，

RavL﹤1.2,RavF﹤2.0mv若RavL﹥1.2,RavF﹥2.0mv---左心室肥大●三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)波形變化也很大，Ⅱ?qū)?lián)QRS主波常向上，其他兩個變化較大（與心電軸有關(guān)）●低電壓：肢導(dǎo)各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓的算術(shù)和均﹤0.5mv,胸導(dǎo)均﹤1.0mv，稱為低電壓。見于肺氣腫、心包積液等。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓肢導(dǎo)聯(lián)各QRS波群R+S＜0.5mv。廣泛低電壓（局部放大）肢導(dǎo)聯(lián)各QRS波群R+S＜0.5mv。胸導(dǎo)聯(lián)各QRS波群R+S＜0.8mv。

3.Q波正常人

avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr

V1、V2導(dǎo)聯(lián)無Q波其他導(dǎo)聯(lián)Q波時間﹤0.04″電壓﹤同導(dǎo)聯(lián)R波電壓的1/4

超過正常范圍的Q波稱為異常Q波急性心肌梗死心電圖1例QRS波群：V1呈qs型，V2～3呈Qr型，V4、V5、V6Q波時間〉0.04s.，STV2～5呈弓背型抬高0.15～0.3mv。四、S-T段（心室緩慢復(fù)極的早期）

時間：0.10″~0.16″，無多大臨床意義正常的S-T段為一等電位線，有時亦可輕微偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)S-T段下移應(yīng)﹤0.05″；S-T段抬高V1-V3﹤0.3mv（或V3﹤0.5mv）

，其余導(dǎo)聯(lián)﹤0.1mv。若S-T段下移超過正常范圍---心肌缺血、心肌損害S-T段上抬超過正常范圍---急性心肌梗死（弓背向上）---急性心包炎（弓背向下）St段壓低（局部放大）STⅡ、Ⅲ、aVF水平型壓低0.25~0.30mv。STV2~6水平型壓低0.10~0.15mv。St段抬高（局部放大）STV1~6弓背型抬高0.20~0.80mv。STⅠ、aVL弓背型抬高0.20~0.30mv。目錄S-T段弓背上移(急性心梗)（向上型）S-T段弓背上移（向下型）五、T波形態(tài)：不對稱的寬大波，前支較后支長，坡度小。方向：一般與QRS波群主波方向一致（與P波方向相似）（形態(tài)見課本）電壓：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波電壓不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10若﹤1/4---稱為T波低平直立T波的電壓以V2-V4較高，可達1.2-1.5mv

(R波的電壓也較高)在R波為主的導(dǎo)聯(lián)中T波低平、雙向或倒置---心肌缺血、心肌損害、低血鉀等。T波增高---急性心肌梗死、高血鉀

正常心電圖目錄T波倒置目錄T波高聳目錄六、Q-T間期時間：0.32″-0.44″（HR60-100次/分）延長：心肌損害、心肌缺血、心肌炎、心肌病、低鉀、低鈣、奎尼丁中毒?？s短：高鉀、高鈣、洋地黃中毒。Q-T延長七、U波方向與同導(dǎo)聯(lián)T波一致，電壓﹤T波電壓正常U波一般不明顯（在胸導(dǎo)聯(lián)，尤其是V3導(dǎo)聯(lián)較清楚）增高---低鉀、奎尼丁、洋地黃藥物的應(yīng)用。U波目錄第四節(jié)

心房及心室肥大一、心房肥大

（一）右房肥大

1、心電圖特征（1）P波異常高尖，電壓﹥0.25mv（2）V1導(dǎo)聯(lián)P波指數(shù)超正常(P波指數(shù)=V1正向P波高度×寬度，正常﹤0.03mm.s)

2、臨床意義主要見于各種原因引起的肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄，三尖瓣狹窄等。因常見于肺源性心臟病，故又稱“肺型P波”（二）左房肥大1、心電圖特征（1）P波增寬≥0.11S，常呈前低后高的雙峰波，雙峰間距≥0.04S（2）ptfv1≤-0.04mm.s（ptfv1=v1負向P波的深度×寬度，正常≥-0.02mm.s）2、臨床意義主要見于二尖瓣及主動脈瓣的狹窄、高血壓、慢性左心衰等。因常見于二尖瓣的病變，故又稱“二尖瓣型P波”右心房肥大

心電圖1例P波ⅡⅢaVF高尖，電壓≥0.25mv.左心房肥大

心電圖一例P波時間：>0.11秒P波呈雙峰，峰距>0.04秒常后峰>前鋒（三）雙房肥大在某些導(dǎo)聯(lián)上分別具備兩方面的一些特點，多見于風(fēng)濕性及先天性心臟病。

心室肥大→心室壁肥厚，表面積和除極面積增大；且除極時間延長→心室除極綜合向量增大，且方向偏向肥大側(cè)。心室壁肥厚，心內(nèi)膜到心外膜除極時間延長→

相對心肌缺血或合并冠狀動脈供血不足心室肥大

→心室復(fù)極程序發(fā)生改變→繼發(fā)、原發(fā)ST-T改變；一、左心室肥大

（一）左心室肥大

1、心電圖特征（1）左室面高電壓的表現(xiàn)：RV5>2.5mv；RV5+SV1>4.0mv或3.5mv（女）；RⅠ>1.5mv；RⅠ+SⅢ>2.5mv；RavL>1.2mv；RavF>2.0mv

（2）QRS波群時間延長：>0.10S，V5VAT>0.05S（3）ST-T改變（4）電軸左偏：大多﹤-30°（中度左偏）其中（1）條為診斷左室肥大的基本條件，其他3項指標(biāo)為輔助診斷指標(biāo)，具備條件越多，超過正常范圍越大，診斷可靠性越大，應(yīng)結(jié)合其他資料綜合分析。僅具備（1）條----診斷左室面高電壓---見于青年人或久經(jīng)體力鍛煉者僅具備（3）條----診斷左室勞損（1）+（3）----左室肥大伴勞損2、臨床意義見于高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、心肌病等。左心室肥大（1）左室高電壓：RV5>2.5mv；RV5+SV1>4.0mv或3.5mv（女）；（2）（3）ST-T改變（4）電軸左偏：大多﹤-30°（中度左偏）

（一）右心室肥大1、心電圖特征（1）QRS波群電壓升高：RV1>1.0mv；RV1+SV5(V6)>1.2mv；RavR>0.5mv（2）QRS波群形態(tài)改變：V1R/S>1；V5R/S<1；avRR/Q>1（3）電軸右偏：>+90°（輕右偏），>+110°（顯著右偏）意義更大。（4）QRS波群時限一般不延長，但V1

VAT>0.03S（5）ST-T改變：右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)。（1）+（2）+（3）為診斷右心室肥大的可靠條件，其他僅供參考。因左心室除極向量占優(yōu)勢，因此只有右心室明顯肥大，心電圖才能夠診斷。2、臨床意義見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄等。

右心室肥大及心肌勞損（三）雙心室肥大（1）只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥厚的心電圖特征（2）同時出現(xiàn)雙側(cè)心室肥厚的圖形（少見，可診斷）（3）近似正常的心電圖（電力互相抵消）第五節(jié)心肌缺血一、心絞痛1、典型心絞痛病人在休息時心電圖可以正常或僅有輕微的ST-T改變。心絞痛發(fā)作時可以出現(xiàn)短暫的心肌缺血的心電圖改變，主要表現(xiàn)為：（1）ST段水平或下垂型下移（2）T波低平、雙向或倒置心絞痛緩解后，心電圖可恢復(fù)正常。2、變異性心絞痛心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移二、慢性冠狀動脈供血不足1、ST段偏移：

ST段下降分為缺血型（如上）和近似缺血型。缺血型：

ST段下移≥0.05mv，R-T夾角≥90o，也可呈弓背型，或在原有基礎(chǔ)上再下降≥0.10mv

近似缺血型特征：ST段與R波頂點垂線的夾角介于81-90o；ST與T有明顯的分界，ST段長度>0.08S;ST段壓低>0.075mv

J點下移：

R-T夾角<80o時，ST段壓低。2.T波改變：主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或倒置；心內(nèi)膜面心肌缺血可出現(xiàn)高大T波；

心外膜面心肌缺血可出現(xiàn)冠狀T波。無癥狀性心肌缺血（SMI）是指冠狀動脈病變所致的無心絞痛的心肌缺血，是有癥狀心肌缺血的4倍。發(fā)生機制：心肌缺血瞬間，最先出現(xiàn)的心電圖改變是缺血型ST段下降，T波低平、雙向、倒置，然后才發(fā)作心絞痛，如果缺血程度較輕，雖有ST-T段改變，但未發(fā)作心絞痛，或者有明顯的缺血型ST-T段改變，但由于報警系統(tǒng)暫時失靈或疼痛的閾值暫時升高，因而不發(fā)生心絞痛。

心肌供血不足發(fā)生于心內(nèi)膜，這部分心肌的復(fù)極較正常更為延遲（虛箭頭），以至最后的心內(nèi)膜下心肌復(fù)極時，由于已沒有與之相抗衡的心電向量存在，致心內(nèi)膜下心肌的復(fù)極顯得十分突出，導(dǎo)致在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。心內(nèi)膜面缺血心外膜面缺血T對稱性倒置慢性冠狀動脈供血不足心電圖1例ST:ⅠⅡ.V4～6呈水平型下移0.05mvTⅠⅡ.V2～6倒置心肌梗塞分為透壁性心梗和心內(nèi)膜下心梗，以前者多見，壞死累及心壁的1/2~2/3以上，ECG上常有壞死性Q波，心內(nèi)膜下心梗則限于心內(nèi)膜下的內(nèi)層心肌，ECG上常無壞死性Q波（都不絕對），臨床傾向于分有Q波和無Q波心梗（可占到1/4），心梗常發(fā)生于心室肌（尤其是左心室），心房梗死少見。一、心肌梗死基本圖形1、缺血型改變面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上，T波倒置，呈冠狀T波；背向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波直立。2、損傷型改變面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高，弓背向上，可呈單向曲線；背向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上ST段下移。3、壞死型改變面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波，背向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上R波增高。二、圖形演變與分期1、早期（超急性期）數(shù)分---數(shù)小時，T波高聳后迅速出現(xiàn)ST段抬高，但無壞死性Q波。2、急性期數(shù)小時—數(shù)周，冠狀T波，ST段抬高，病理性Q波。3、近期數(shù)周---數(shù)月，ST段逐漸回到等電位線，異常Q波持續(xù)存在，T波倒置加深。4、陳舊期數(shù)月---數(shù)年，異常Q波持續(xù)存在（有的消失），T波恢復(fù)或稍倒置。三、AMI的定位診斷根據(jù)面向梗死部位心肌梗塞的典型圖形出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)，即可做出定位診斷（指左室）梗死部位典型心電圖改變前間壁V1、V2、V3前壁V3、V4、V5正后壁V7、V8、V9側(cè)壁Ⅰ、avL、V4～V6下壁Ⅱ、Ⅲ、avF廣泛前壁V1～V6、Ⅰ、avL急性心梗心電圖演變?nèi)MI的定位診斷右室心梗少見---右冠狀動脈硬化少于左冠狀動脈；右室工作負荷小；收縮和舒張均可供血。右室壁薄，血液供應(yīng)可直接從心臟內(nèi)得到補充少數(shù)有廣泛左室梗死者可波及右室對有急性下壁心梗者，應(yīng)常規(guī)做V3R-V7R，其中任一導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高﹥0.1mv，均提示右室心梗。若V1、V2出現(xiàn)背向梗死區(qū)的一些心電圖表現(xiàn)（R波增高，S-T段下移，T波高尖），又無右室肥大，考慮后壁心梗，加做V7、V8、V9急性心肌梗死心電圖1例QRS波群：V1呈qs型，V2～3呈Qr型，V4、V5、V6Q波時間〉0.04s.，STV2～5呈弓背型抬高0.15～0.3mv。陳舊性下壁心梗第六節(jié)心律失常心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖血液供應(yīng)神經(jīng)支配——

迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長不應(yīng)期交感神經(jīng)：增加竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，縮短不應(yīng)期

心律失常分類沖動形成異常

竇性心律失常：竇速，竇緩，竇不齊，竇停異位心律：被動性：逸博，逸博心律（房性，交界區(qū)性，室性）主動性：早博（房性，交界區(qū)性，室性）陣發(fā)性心動過速（房性，交界區(qū)性，室性）,撲動和顫動（心房和心室）沖動傳導(dǎo)異常

生理性：干擾及房室分離病理性：竇房阻滯，房內(nèi)阻滯，房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左，右束支及左束支分支）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥心臟傳導(dǎo)組織自律性分級1.停博arrest2.逸博escape3.逸博心律和加速性逸博心律4.正常normal5.心動過速tachycardia6.撲動flutter7.顫動fibrilation心律失常的發(fā)生機制沖動形成異常異常自律性abnormalautomaticactivity觸發(fā)活動triggeredactivity傳導(dǎo)后除極afterdepolarization沖動傳導(dǎo)異常折返reentrantactivity一、竇性心律失常（一）正常竇性心律：心臟激動起源于竇房結(jié)。1.竇性P波，PⅠ、Ⅱ、avF、V3-V6直立，PavR倒置。2.P-R間期為0.12～0.20秒3.P波頻率在60～100次/分（成人）。4.P-P間期差<0.12秒。（指同一導(dǎo)聯(lián)或一次描記的心電圖）

5.心室內(nèi)的傳導(dǎo)也是正常的(QRS波群時間≤0.11秒)正常心電圖目錄竇性PIII↑,avR↓；P波時間0.10s。電壓：0.2mv；心房、心室率70次/分；P-R間期：0.16s；Q-T間期0.33s；ORS時間：0.1s；V1R/S<1,V5R/S>1。ST-T無異常偏移一、竇性心律失常（一）竇性心動過速1.心電圖特征（1）竇性心律（2）HR100-160次/分(3)PR間期及QT間期相應(yīng)縮短,有時可伴有繼發(fā)的ST-T改變。2.臨床意義見于運動、激動、發(fā)熱、貧血、甲亢或服用增快心率的藥物（阿托品、腎上腺素）。竇速心電圖1例Ⅱ?qū)?lián)P波正向，R－R間期0.14s，心率125次∕分鐘。一、竇性心律失常（一）竇性心動過緩1.心電圖特征（1）竇性心律（2）HR40-60次/分2.臨床意義見于運動員、體力勞動者、老年人、病竇、甲減、藥物（?-受體阻滯劑，洋地黃、鈣離子拮抗劑、胺碘酮）等。竇性心動過緩和心律不齊（三）竇性心律不齊1.心電圖特征（1）竇性心律（2）P-P間期差>0.12秒（現(xiàn)0.16秒）2.臨床意義多為呼吸性心律不齊，吸氣時增快，呼氣時減慢，屏住呼吸時整齊，常見于兒童、青少年、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，是一良性心律失常，無病理意義；非呼吸性心律不齊少見，提示心臟有器質(zhì)性病變。竇性心律不齊心電圖1例特征：竇性P-P間期長短不一，相差>0.12秒,常與呼吸有關(guān)。（四）竇性靜止（竇性停搏）：1．心電圖特征在竇性心律中，出現(xiàn)一個或多個較長的P-P間期，與正常的P-P間期不成比例。竇性靜止后可伴有房室交界性逸搏或室性逸搏。2．臨床意義主要見于病竇，其他心臟病或某些藥物也可引起。（一般迷走神經(jīng)功能亢進）竇性停搏

目錄竇性停搏2目錄竇房阻滯：一度竇房傳導(dǎo)阻滯：體表心電圖無法顯示竇房結(jié)電活動；二度竇房傳導(dǎo)阻滯：I型具有文氏現(xiàn)象，PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，短于基本PP間期的兩倍；II型：一次長PP間期為基本PP間期的兩倍；三度竇房傳導(dǎo)阻滯二、早搏異位節(jié)律點的激動先于竇房結(jié)。按早搏起源的部位分為：房性早搏、房室交界性早搏、室性早搏；同一導(dǎo)聯(lián)中，若早搏波形態(tài)相同，配對間距相等，表明早搏來自同一起搏點同一導(dǎo)聯(lián)中，若早搏波形態(tài)不同，配對間距不等，表明早搏來自不同的起搏點，稱為多源性早搏。偶發(fā)、頻發(fā)；二聯(lián)律、三聯(lián)律。按早搏出現(xiàn)的頻率分為：偶發(fā)（﹤5次/分），頻發(fā)（﹥6次/分）二聯(lián)律：1早搏+1竇搏---連續(xù)3次以上三聯(lián)律：1早搏+2竇搏或2早搏+1竇搏---連續(xù)3次以上期前收縮產(chǎn)生機制1.折返激動。2.觸發(fā)激動。3.異位起搏點的興奮性增強。目錄（一）室性早搏：起源于希氏束分叉以下（1）提前出現(xiàn)的QRS-T，其前無P波（室性異位激動很少逆?zhèn)髦列姆浚?）QRS波群寬大畸形，時間>0.12S---室性QRS波群（處于相對不應(yīng)期或不按正常的途徑傳播，傳導(dǎo)緩慢）（3）T波與主波方向相反（復(fù)極方向與正常不同）（4）代償間期多完全（即室早前后兩個竇P的間距等于兩個竇性的P-P間距---因異搏很難逆?zhèn)?，不影響竇房結(jié)的正常發(fā)放，異搏之后的竇性P波隱藏在QRS波群之中，受抑制而未下傳，下一次正常。）室性期前收縮室性并行心律聯(lián)律間期不等，形態(tài)多相同偶有竇性P波部分下傳心室，并與室性期前收縮形成融合波聯(lián)律間期間有倍數(shù)關(guān)系目錄多源室性期前收縮

提前的寬大畸形QRS波群聯(lián)律間期不等，形態(tài)不同目錄頻發(fā)多源性室早心電圖一例圖中P-R間期為0.14s，為竇性激動。另外可見3種不同形態(tài)的QRS波群：一種呈QS型，一種呈rS型，其前均無P波，聯(lián)律間期不等。插入型室早心電圖一例竇性心動過緩，心率39次，第3個QRS波群寬大畸形，其前無P波，插入于第2、3個竇性搏動之間。RonT室早竇性心律，心率75次。竇性搏動的T波呈正負雙向。第3、8個QRS波群為提前出現(xiàn)的室性早搏，均落在前一個竇性心搏的T波上。室性早搏(呈二聯(lián)律)1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波。完全代償2.呈二聯(lián)律。（二）房性早搏激動起源于心房（1）提前出現(xiàn)的房性Pˊ波，形態(tài)異于竇P。（2）Pˊ-R間期≥0.12S（即不縮短，因還是房室交界處傳導(dǎo)時間長）（3）QRS波群形態(tài)正常（心室內(nèi)按正常途徑傳導(dǎo)）或稍有異常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)--心室處于相對不應(yīng)期）---即室上性QRS波群。（4）代償間期多不完全（房性異位激動能侵入竇房結(jié)，使竇房結(jié)提前激動）房性期前收縮形成二聯(lián)律

心電圖一例導(dǎo)聯(lián)中第1、3、5、7個P-QRS-T波群為竇性激動，第2、4、6、8個為房性期前收縮，形成房早二聯(lián)律。房早心電圖一例1.Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波.P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常.3.其后代償間歇不完全房早未下傳心電圖一例導(dǎo)聯(lián)中第1、7個QRS波群后的ST段上有一個與異常隆起的波形，即是由于該房性期前收縮到達交界區(qū)過早，交接區(qū)正處于絕對不應(yīng)期，未能下傳心室，所以這個P′之后沒有QRS波群，稱為未下傳的房早。第5個為下傳的房早。（三）交界性早搏激動起源于房室結(jié)（1）提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)與竇性者相同或稍有異常---即室上性QRS波群。（2）QRS波群之前或后可有逆Pˊ或見不到。（3）代償間期多完全。交界性早搏心電圖一例導(dǎo)聯(lián)中見多個期前與正常相似的QRS-T波群，其前有一倒置的P′波，其P′－R間期為0.08～0.10s，代償間歇完全。交界性早搏一例1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波（與竇P方向相反）,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇完全。圖中3、6為交界性早搏（五）早搏的臨床意義早搏多見于有器質(zhì)性心臟病的病人，如冠心病、心肌炎及心肌病等，尤其是在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗死時；藥物和電解質(zhì)紊亂也可出現(xiàn)。早搏可見于健康人，可發(fā)生于任何年齡，老年人中則較為多見。偶發(fā)早搏或發(fā)生多年而無其他表現(xiàn)者，大多數(shù)無重要意義，僅有早博不足以證明心臟有病變。一般說來，頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)的早搏，以及室早QRS特別寬大畸形或其QRS形態(tài)提示起源于左心室者，較多見于器質(zhì)性心臟病。三、異位性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速突發(fā)突止,頻率多160-250次/分,節(jié)律規(guī)則

QRS波群形態(tài)多正常

P，-R≧0.12s房性心動過速

P，-R＜0.12s,或P，在QRS之后或隱埋其中

交界區(qū)性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速

1.突然發(fā)生突然終止。2.心率快而絕對整齊(同導(dǎo)聯(lián)中R-R間期相差＜0.01s)，一般為160～250次/分。3.QRS波群形態(tài)正常或伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。4.有房性P波者為陣發(fā)性房性心動過速；有逆性P波者為陣發(fā)性房室交界性心動過速；P波形態(tài)不清楚者為陣發(fā)性室上性心動過速。臨床意義： 陣發(fā)性室上性心動過速常見于健康人情緒激動、過量煙酒、勞累、精神緊張時，也可見于風(fēng)心病(二窄)、甲亢、預(yù)激綜合征(W-P-W)。目錄陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室性心動過速

1.突然發(fā)生突然終止。2.心率快而略不整齊(同導(dǎo)聯(lián)中R-R間期相差＜0.03s)，一般為140～200次/分。以＜200次/分為多。3.QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限>0.12s。4.常見房室分離，心室奪獲，室性融合波。臨床意義:

陣發(fā)性室性心動過速多發(fā)生于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，如冠心病、洋地黃過量。目錄陣發(fā)性室性心動過速室速0目錄室速目錄四、撲動與顫動心房撲動

P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距規(guī)則的撲動波（F波）F波頻率250-350次/分QRS波群形態(tài)多正常R-R間期是否規(guī)則，取決于傳導(dǎo)比例AF(2/1\4/1)目錄心房撲動房顫是一種常見的心律失常，可以是陣發(fā)性或持續(xù)性。機理：心房內(nèi)多個小折返激動。1、心電圖特點（1）P波消失，代之以不規(guī)則的、快速的、大小形態(tài)、間隔均不相同的心房顫動波（f波），其頻率為350～600次/分（2）R-R間距絕對不規(guī)則（3）QRS波群形態(tài)為室上性2、臨床意義：多見于風(fēng)心病、冠心病、高心病，甲亢等。偶見于正常人。心房顫動Af粗目錄心室撲動與心室顫動心室撲動(VF)簡稱室撲

1. P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距相 同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，不能辯認出 QRS波群，為正弦曲線。

2. 頻率為150～250次/分。心室顫動(Vf)簡稱室顫

1. P-QRS-T波群消失，代以形態(tài)和間距不 同，極不規(guī)整的波動。

2. 頻率為250～500次/分。目錄心室撲動與心室顫動目錄四、室顫1、心電圖特征：無QRS-T，而是出現(xiàn)一些形狀不一，大小不等，節(jié)律不規(guī)則的心室顫動波，頻率為250-500次/分。2、臨床意義：常是心臟病或其他疾病臨終前的一種心律變化。五、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）心臟任何部位的心肌不應(yīng)期延長都可產(chǎn)生心臟傳導(dǎo)阻滯，按阻滯發(fā)生的部位不同分為竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。其中房室傳導(dǎo)阻滯多見。

(一)Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征

（1）P-R間期延長大于0.20秒。（2）每個竇性P波后都有QRS波群。﹡機理：認為是房室交界區(qū)相對不應(yīng)期延長，因此房室傳導(dǎo)時間延長，但每個心房激動都能傳入心室。

（二）Ⅱ0AVB的心電圖特征即部分心房波不能下傳心室，又分為兩種亞型1.Ⅱ0Ⅰ型AVB（莫氏Ⅰ型）P-R間期遞增以至QRS波群脫落，稱為文氏現(xiàn)象。2.Ⅱ0Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）（1）P-R間期常是固定的，時間可正常或延長（2）部分P波后無QRS波群房室傳導(dǎo)比例可呈2：1、3：2、4：3等，2：1為特殊類型，無法區(qū)分Ⅰ、Ⅱ型，3：1或3：1以上者稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（三）Ⅲ0AVB又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯

1．P-P及R-R各自規(guī)律，P波與QRS波無關(guān)。2．房率大于室率3．QRS波群形態(tài)不定，取決于心室起搏點位置的高低，若起搏點位于希氏束分叉以上，則QRS波群形態(tài)正常，心室率40-60次/分；若起搏點位于希氏束分叉以下，則QRS波群寬大畸形，心室率常在40次/分以下。（四）房室傳導(dǎo)阻滯的臨床意義AVB多見于有器質(zhì)性心臟病的病人及應(yīng)用某些藥物、電解質(zhì)紊亂等。其中Ⅰ°和Ⅱ0Ⅰ型AVB較輕，可見于迷走神經(jīng)張力過高的正常人。Ⅱ0Ⅱ型和Ⅲ0AVB較重，若是藥物或AMI等急性可逆性疾病引起的可在短時間內(nèi)恢復(fù)，若是慢性的器質(zhì)性心臟病引起的需要安裝心臟起搏器。Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期超過正常最高值,>0.20秒。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始。Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯目錄二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯目錄Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯1.P-P間期相等,R-R間期相等。2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)。3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)。4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))。Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯目錄PPPP六、束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯（BBB)： 它是由于兩側(cè)房室束支不應(yīng)期發(fā)生顯著差異所引起。根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12秒，分為完全性與不完全性束支阻滯。束支阻滯可以是永久性的，也可以是間歇性的。束支阻滯多見于冠心病、高心病、心肌病、風(fēng)心病等。左束支阻滯的示心肌有器質(zhì)性病變;右束支阻滯則可見于少健康人。右束支阻滯遠較左束支阻滯常見。正常傳導(dǎo)路徑目錄完全性右束支傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機制：

右束支又細又長，易發(fā)生損傷① 左側(cè)室間隔部分：左向 右(向右、前、上)；② 左室間隔其余部分、左 室游離壁：左下(前、 后)；③ 右室間隔從左向右、右 室游離壁：右前(上、 下)。目錄完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)1.竇性QRS波群時限≥0.12s，VATv1>0.05s。2.SV5寬大（時限≥0.04s)，V1或V2呈rsR’(rSR’、M)型。3.伴繼發(fā)性ST-T改變（STv1～2下降，T波倒置;STv5～6輕度抬高，T波直立。)4.I，V6導(dǎo)聯(lián)S波時限>R波，或S波時限>0.04s；5.V1導(dǎo)聯(lián)R峰時限>0.05s。目錄完全性右束支阻滯1.V1呈rSR'型,各導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末部分寬鈍；2.QRS波群時間≥0.12秒；3.V1VAT>0.03s；4.V1V2有繼發(fā)性ST-T改變。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴右室肥大目錄完全性左束支傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機制①右側(cè)室間隔、右室游離壁：指向右室心尖部向左、前、下;②左側(cè)室間隔、左室游離壁：從右向左;③左室壁內(nèi)膜向外膜：左后。目錄完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)1.竇性QRS波群時限≥0.12s，VATV5>0.06s。2.RV5(RV6、Ⅰ、avL)寬大，其前無q波，頂峰有切跡;3.伴繼發(fā)性ST-T改變。(STV1～2抬高，T波直立;STV5～6、Ⅰ下降，T波倒置。)4.SV1～3寬大，呈QS型(rS型)。5.V5～6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無q波，無心肌病aVL導(dǎo)聯(lián)可有窄q波。目錄完全性左束支阻滯完全性左束支阻滯：1.左胸導(dǎo)聯(lián)q波消失,表現(xiàn)為單向R波；2.R波頂點明顯切跡,V5-V6VAT>0.05s；3.QRS波群時間≥0.12秒；4.常伴有繼發(fā)性ST-T改變完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（局部放大）目錄

七預(yù)激綜合征；是在正常的傳導(dǎo)途徑之外，激動通過旁路附加傳導(dǎo)束提前到達心室，使部分心室肌預(yù)先激動。

左前分支阻滯（LAFB）

leftanteriorfascicularblock心電軸顯著左偏，－30~－90°，＞－45°診斷可靠；Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型，S波較深，

SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、avL呈qR，

RavL＞RⅠ;QRS無明顯增寬左后分支阻滯（LPFB）

leftposteriorfascicularblock

心電軸顯著右偏達90~120°，＞110°

為可靠；Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，

Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈qR

型，RⅡ、Ⅲ較高QRS時間正?；蛏栽鰧?，增寬不超過＜0.02秒解剖學(xué)基礎(chǔ)：在房室特殊傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束，稱為旁路通道。Kent束、房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維心電圖表現(xiàn)：．有預(yù)激波，QRS波增寬。．P—R間期縮短。．有ST—T改變。二分型

A型（左側(cè)旁路）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，左室或右室后底部，

B型（右側(cè)旁路）

V1QRS主波向下，V5、V6主波向上，右室前側(cè)壁。C型V1QRS主波向上，V5、V6主波向下。預(yù)激綜合征A型

(左側(cè)旁路）心電圖特征:P-R間期縮短<0.12s;QRS波群增寬>0.12s;QRS波群起始部有預(yù)激波;P-J間期正常;出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變.預(yù)激綜合征B型

（右側(cè)旁路）V1導(dǎo)聯(lián)delta波正向且以R波為主，為左側(cè)旁路；如V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波以負向波為主，則大多為右側(cè)旁路。逸搏與逸搏心律逸搏:高位節(jié)律點受到抑制或不能下傳,低位起搏點發(fā)出沖動,僅1-2個稱為逸搏逸搏心律(escaperhythm):連續(xù)3個以上的逸搏房性逸搏心律:HR50-60次/分,如P波形態(tài),P-R間期,心動周期有周期性變異稱為游走心律交界性逸搏心律:HR40-60次/分室性逸搏心律:HR20-40次/分反復(fù)心律(reciprocalrhythm):交界性逸搏的QRS后出現(xiàn)逆型P波,在房室結(jié)內(nèi)折返,下傳心室,產(chǎn)生QRS波高血鉀心電圖

hyperkalemia血K+>5.5,Q-T間期縮短,T波高聳血K+>6.5,QRS波群增寬,P-R、Q-T延長,S-T壓低血K+>7,QRS波群增寬,P-R、Q-T延長,P波增寬、低平、消失；高K引起室速、室顫、停搏低血鉀心電圖

hypokalemiaS-T段壓低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T間期正常或輕度延長，Q-T-U間期延長，低血K明顯時，QRS波群延長，P波振幅增高，低K可引起房速、室速、傳導(dǎo)阻滯洋地黃心電圖特異性改變洋地黃效應(yīng)(digitaliseffect):S-T段下垂型壓低；T波低平、雙向、倒置，雙向T波初始部分倒置，終末部分直立變窄，ST-T呈“魚鉤型”；Q-T間期縮短洋地黃中毒(digitalistoxicity):出現(xiàn)心律失常心律失常的治療

一般治療原則：是否需要治療取決于心律失常的性質(zhì)和對血液動力學(xué)的影響。心律失常的治療

需要治療：

1心律失常性質(zhì)嚴(yán)重，對血液動力學(xué)影響明顯，預(yù)后較差的應(yīng)積極治療。

2功能性心律失常但癥狀明顯。不需要治療：

1功能性心律失常，

2器質(zhì)性心律失常但心室率正常。心律失常的治療

一病因治療二心理治療三藥物治療

VaughanWilliams心律失常的藥物分類

IA鈉通道阻滯劑（延長動作電位時程） 奎尼丁,普魯卡因酰胺,雙異丙比胺IB鈉通道阻滯劑（縮短動作電位時程）利多卡因,慢心律,苯妥英鈉IC鈉通道阻滯劑（減慢傳導(dǎo)和輕微延長動作電位時程）心律平（普羅帕酮）,莫雷西嗪,恩卡尼IIβ受體阻滯劑:心得安（普萘洛爾）III阻斷鉀通道和延長復(fù)極胺碘酮（可達?。?

索他洛爾,溴芐胺IV鈣拮抗劑:異博定心律失常的非藥物治療一.快速性心律失常的射頻消融技術(shù)

室上速，房撲，陣發(fā)性房顫，部分室速二.緩慢性心律失常的起搏治療(Pacing)嚴(yán)重的緩慢性心律失常起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD陣發(fā)性房顫，部分室速（ICD）三.外科手術(shù)治療（包括冷凍和激光）病灶切除異常通道切斷人工心臟起搏程控或連續(xù)刺激起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，使心臟激動和收縮，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。

PSVT治療（迷走神經(jīng)刺激法）1.壓迫眼球2.頸動脈竇按摩3.Valsalva動作4.誘發(fā)惡心反射5.面浸涼水盆6.升壓藥的應(yīng)用

PSVT治療（藥物終止法）1.腺苷：6-12mgiv2.異博定：5-1012mgiv（禁用于CHF，低血壓及寬QRS心動過速）3.洋地黃：西地蘭0.2-0.4mgiv（首選CHF,禁用于預(yù)激綜合征）4.β受體阻斷劑：5.IA，IC和III類藥心房撲動的治療1.最有效終止法：直流同步電復(fù)律2.超速抑制：電擊無效或洋地黃中毒3.減慢心率：鈣拮抗劑

β受體阻斷劑洋地黃4.轉(zhuǎn)律：IA，IC：先合用減慢心率的藥物

III：用于CHF，冠心病心房纖顫陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫孤立性房顫急性房顫慢性房顫急性房顫的治療（控制心室率）1.可用洋地黃，β受體阻斷劑，鈣拮抗劑2.合并CHF，低血壓：3.合并預(yù)激：急性房顫的治療（轉(zhuǎn)律，之前抗凝、彩超）1.電復(fù)律：用于急性房顫，合并CHF，低血壓2.藥物轉(zhuǎn)律：IA：可誘發(fā)暈厥，少用

IC：可加重室性心律失常

III：較安全有關(guān)室性早博的一些概念聯(lián)律間期（配對間期）間位室早二聯(lián)律三聯(lián)律成對室早短陣室速單形室早多形室早多源室早室性并行心律RonT現(xiàn)象危險性室早(riskVPB)AMI時出現(xiàn)下列室早：1.頻發(fā)性：>5次/分2.多源性3.成對或連發(fā)4.RonT室性心動過速室性融合波心室奪獲房室分離室性心動過速分類持續(xù)性室速：<30秒非持續(xù)性室速：>30秒單形性室速多形性室速（包括尖端扭轉(zhuǎn)室速）雙向性室速室速的治療原則1.除β受體阻斷劑，乙胺碘呋酮外，其他抗心律失常藥能否降抵SD未確定，且均有致心律失常作用2.無心臟病的非持續(xù)性VT，無癥狀和暈厥，不治療3.持續(xù)性VT，無論有無心臟病，均應(yīng)治療4.有心臟病的非持續(xù)性VT，應(yīng)治療終止室速發(fā)作1.無血流動力學(xué)障礙，可給I.v.lidocaine,

procainamide，quinidine,sotalol,propafenone2.無效時可用amiodaroneI.v.或直流同步電復(fù)律3.洋地黃中毒，不宜用直流同步電復(fù)律，藥物治療4.如有低血壓，休克，CHF，心絞痛，或腦供血不足應(yīng)迅速應(yīng)用直流同步電復(fù)律5.復(fù)發(fā)性VT，病情穩(wěn)定，可用超速起博終止預(yù)防室速復(fù)發(fā)1.治療誘因和病因2.藥物IA，IB，IC，II，III類藥均有效3.Verapamil對維拉帕米敏感性VT有效4.心臟起博器ICD5.射頻消融6.外科手術(shù)加速性心室自主節(jié)律（緩慢性VＴ）1.病因：ＡＭＩ再灌注，心臟手術(shù)，心肌病，風(fēng)濕熱，洋地黃中毒2.發(fā)作短暫，無癥狀不必治療3.下列情況需治療：

A血流動力學(xué)障礙

B存在另一種類型的ＶＴ

CＶＴ的第一博動發(fā)生RonTDHR快引起癥狀者Ｅ發(fā)生室顫４.治療同VT，還可應(yīng)用atropine或心房起博尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）病因先天性Q-T間期延長綜合征電解質(zhì)紊亂（低鉀，低鎂，低鈣等）藥物（IA,IC類藥，吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥等）顱內(nèi)病變心動過緩（特別是合并III0AVB)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes）治療1.治療誘因和病因2.立即I.v.硫酸鎂，還可應(yīng)用IB類藥物3.可試用atropine,isoproterenol4.不可應(yīng)用IA,IC,III類藥物，可致Q-T間期延長5.先天性Q-T間期延長，可用β受體阻斷劑或心臟起博器6.藥物無效，行頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)心室撲動和顫動伴AMI的心室顫動，叫原發(fā)性室顫，預(yù)后佳。繼發(fā)性室顫，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率20-30%，預(yù)后差治療：直流非同步電復(fù)律，能量200-3