醫(yī)學(xué)專業(yè)《外科護理》學(xué)病案分析及答案

醫(yī)學(xué)專業(yè)《外科護理》學(xué)病案分析及答

案

1、問答題

男性，43歲，因吞咽困難2月入院。經(jīng)纖維食管鏡檢查見食

管中段約3cm范圍的粘膜粗糙、糜爛，當(dāng)即取材活檢，病理

報告為鱗狀上皮細胞癌。后施行了食管癌根治切除及食管胃

吻合術(shù)，該病人手術(shù)后一般性護理診斷可能有哪些？

本題答案：①低效性呼吸狀態(tài)；②體液不足；③疼痛；④焦慮；

⑤潛在并

本題解析：試題答案①低效性呼吸狀態(tài)；②體液不足；③疼

痛；④焦慮；⑤潛在并發(fā)癥：肺炎、膿胸、吻合口瘦等；⑥營養(yǎng)

失調(diào)：低于機體需要量。

2、問答題

女性，38歲，農(nóng)民。因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、上腹劇烈疼痛伴惡

心、嘔吐、黃疸1天，急診以“膽管結(jié)石、急性膽管炎”收入院

治療中。經(jīng)積極補液、抗感染治療12小時后，病情未見好轉(zhuǎn)。家

屬緊張，擔(dān)心治療效果不好及無力支付醫(yī)療費用。

查體：病人表情淡漠、面色潮紅、四肢冰涼；T40.1℃>P136

次/分、R36次/分、BP75/54mmHg0尿量少。

血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)26X109/L、中性核左移。血生化

檢查：總膽紅素升高。

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B超檢查：膽總管結(jié)石、膽總管擴張。請分析：

（1）病人在膽道感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？（2）目前

病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？（3）應(yīng)采取哪些護理措

施？（4）應(yīng)采取什么措施提高抗生素的應(yīng)用效果？

本題答案：（1）感染性休克。

（2）主要護理診斷/問題

本題解析：試題答案（1）感染性休克。（2）主要護理診斷/

問題：①體液不足，與容量血管擴張、高熱消耗、惡心嘔吐有關(guān)；

②氣體交換受損，與肺微循環(huán)障礙、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)；③

高熱，與膽道細菌感染有關(guān)；④疼痛，與膽道平滑肌痙攣、炎癥

刺激有關(guān)；⑤焦慮，與擔(dān)心病人預(yù)后和醫(yī)療費用有關(guān)；⑥潛在并

發(fā)癥：DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等。（3）護理措施：1）按醫(yī)囑快

速、大量補充血容量，改善組織灌注。2）保持呼吸道通暢，予以

高流量吸氧（6-8L/min）。3）密切觀察意識、生命體征、CVP、面

色和皮膚色澤、尿量、尿比重變化及輔助檢查結(jié)果等，發(fā)現(xiàn)病情

加重及DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥征象應(yīng)及時報告醫(yī)師，

并積極配合處理。4）按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物、抗生素、解痙鎮(zhèn)

痛和退熱藥，隨時監(jiān)測生命體征、血壓和CVP等變化，并按監(jiān)測

結(jié)果調(diào)整藥物濃度和滴速。5）按醫(yī)囑在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時,

協(xié)助采集血標(biāo)本作細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。6）作好發(fā)熱病人的

皮膚護理和保持其衣被等清潔、干燥。7）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭

取盡快手術(shù)解除膽道梗阻。8）心理護理：針對家屬擔(dān)心和顧慮的

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問題進行解釋和安慰，以緩解其焦慮情緒。

3、問答題

女性，45歲。因上腹部被右車撞傷3h入院，急診行剖腹探

查術(shù)。現(xiàn)術(shù)后第1天，訴切口疼痛，腹脹。BP120/90mmHg,P96

次/分。

1.術(shù)后疼痛程度的評估方法有哪些？2.如何處理該病人的切

口疼痛？3.腹脹的處理措施有哪些？

本題答案：（1）疼痛程度的評估方法＜/stron

本題解析：試題答案（1）疼痛程度的評估方法包括：①口述

疼痛分級評分法；②數(shù)字疼痛評分法；③視覺模擬疼痛評分法等。

（2）可持續(xù)使用病人自控鎮(zhèn)痛泵進行止痛。同時，將病人安置在

一個有助減輕疼痛的舒適體位，指導(dǎo)病人在咳嗽、翻身時用手按

扶傷口部位，減少對切口的張力性刺激。（3）可采用持續(xù)胃腸減

壓、肛管排氣、高滲溶液低壓灌腸等綜合措施，鼓勵病人在床上

活動、熱敷或按摩腹部、翻身，注意觀察有無腹膜炎或其他原因

所致的腸麻痹等。

4、問答題男性，26歲，酒后駕車發(fā)生車禍，右上肢受傷，

神志清楚，上腹部明顯壓痛、面色蒼白，四肢濕冷，P130次/分，

BP75/50mmHg,尿少、口渴，過度換氣。請問：（1）病人的診

斷可能是什么？（2）說出該疾病的臨床觀察要點？（3）治

療原則是什么？（4）列出主要護理診斷和護理措施。

本題答案：（1）失血性休克

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（2）臨床觀察要點：意識和

本題解析：試題答案（1）失血性休克（2）臨床觀察要點：

意識和表情、皮膚色澤、濕度、溫度、周圍靜脈充盈度、血壓及

脈壓差、脈率、呼吸頻率和深度、尿量及其比重。（3）在積極抗

休克治療的同時，送手術(shù)室行“剖腹探查術(shù)”。（4）主要護理診斷：

1）體液不足：與大量失血有關(guān)。2）組織灌注量改變：與腎腦心

肺及外周血管灌注量下降有關(guān)。3）氣體交換受損：與呼吸異常有

關(guān)。4）有感染的危險：與大量失血及免疫力下降有關(guān)。護理措

施：1）擴充血容量：密切監(jiān)測血壓、脈搏、尿量及中心靜脈壓,

盡快建立兩條以上的靜脈通路，并記錄24h出入量。2）止血，保

持呼吸通暢，給氧，注意觀察呼吸變化。3）體位：下肢抬高15~20

度，身體平臥，頭及胸部抬高20~30度。4）保暖，但不能在體表

加溫或使用熱水袋、熱毯等。5）嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。6）

保持安靜，避免過多搬動。7）做好心理護理。8）加強基礎(chǔ)護理，

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9）注意安全，防止意外事故發(fā)生。

5、問答題

外科病人營養(yǎng)支持護理病案分析：

女性，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓,

治療除使用抗生素外僅每天補液1500mlo

體檢：T38.5℃；P100次/分鐘;R24次/分鐘；BP90/60mmHg；

腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。

實驗室檢查:血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L,

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術(shù)后第3天97g/L,術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗（+++）。

請分析：1.您將為該病人實施何種營養(yǎng)支持，為什么？2.該

種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？3.簡述該

種營養(yǎng)支持方式的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施？4.請列出該病人在未

來2天內(nèi)可能存在的3個護理診斷。

本題答案：（1）應(yīng)對該病人實施腸外營養(yǎng)支持。主要依據(jù)：①該

病人血

本題解析：試題答案（1）應(yīng)對該病人實施腸外營養(yǎng)支持。主

要依據(jù)：①該病人血清白蛋白25g/L,屬嚴(yán)重營養(yǎng)不良；②為術(shù)

后禁食期，每天僅補液1500mL系攝入不足；③血紅蛋白進行性

下降且糞便隱血試驗（+++），提示病人存在消化道活動出血，此

為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營養(yǎng)支持。（2）

腸外營養(yǎng)液輸注的途徑包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需

視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。

當(dāng)短期（〈2周）、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，

可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長期、全量補充時則以選擇中心靜脈途

徑為宜。（3）腸外營養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥和預(yù)防措施包括：1）技

術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，包括：①氣胸、

血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等，多系手術(shù)操作不慎或意外

所致。護士除做好置管的術(shù)中配合外，還應(yīng)加強觀察，及早發(fā)現(xiàn)

上述并發(fā)癥，并配合處理。②導(dǎo)管移位：常為置管后導(dǎo)管固定不

妥所致，故靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)

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管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染性并發(fā)癥：

①導(dǎo)管性膿毒血癥；②腸源性感染。置管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技

術(shù)；觀察穿刺部位有無紅腫、壓痛；每日清潔導(dǎo)管入口處，更換

敷料；做好導(dǎo)管護理和營養(yǎng)液的配置及管理，并盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營

養(yǎng)和經(jīng)口飲食。3）代謝性并發(fā)癥：包括①補充不足，如血清電解

質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。預(yù)防方法為及時補充

電解質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑。②糖代謝異常，如高血糖與低血

糖、滲性高血糖性昏迷、高脂血癥或脂肪超載綜合征等，多系不

規(guī)范使用腸外營養(yǎng)所致，故腸外營養(yǎng)制劑應(yīng)盡量選用TNA方式輸

注，合理控制滴速和加強各項生化指標(biāo)的監(jiān)測。③腸外營養(yǎng)本身

所致的并發(fā)癥，如膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升

高。盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)口飲食。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生

于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外

涂抗凝、消炎軟膏等可緩解或減輕癥狀。（4）該病人在未來2天

內(nèi)可能存在的3個護理診斷有：1）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要與腸

道手術(shù)營養(yǎng)吸收障礙、禁食、消化道出血有關(guān)。2）不舒適：與長

時間輸注腸外營養(yǎng)有關(guān)。3）有體液不足的危險。

6、問答題

成人，女，因急性重癥膽管炎引起感染性休克。在外院手術(shù)

搶救過程中，曾使用去甲腎上腺素升壓，血壓好轉(zhuǎn)，近2天來尿

量甚少，神情疲乏，出現(xiàn)浮腫，轉(zhuǎn)來本院。體檢：鞏膜黃染，體

溫38.5℃,脈搏100次/min,BP14.7/10.7kPa（110/80mmHg）,

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CVP1.2kPa（12cmH20）,血肌肝300umol/L,尿素氮18.4mmol/L,

血鈉128mmol/L,血pH3.2。尿量300ml/日。問：

（1）該病人在搶救休克中出現(xiàn)什么并發(fā)癥？目前處于什么階

段？（2）該病人存在的護理診斷（包括醫(yī)護合作性問題）？（3）

有哪些護理措施？

本題答案：（1）該病人在搶救休克時用過去甲腎上腺素，血壓雖

上升而

本題解析：試題答案（1）該病人在搶救休克時用過去甲腎上

腺素，血壓雖上升而尿量少，浮腫，化驗血肌酎、尿素氮、血鉀

均增高而血鈉降低，并伴有酸中毒，提示已發(fā)生急性腎功能衰竭，

目前為少尿期。（2）護理診斷為：①體液過多；②有感染的危險；

③潛在并發(fā)癥有電解質(zhì)紊亂和酸中毒。后者為醫(yī)護合作性問題。

（3）護理措施有：①限制入水量，每日補液按“有形失水+無形

失水一內(nèi)生水二補液總量”公式計算；②飲食以糖為主，低蛋白，

適量脂肪，多種維生素，忌食鉀鹽；③預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素時

要注意盡量避免有腎毒性藥物,或減量;④必要時進行透析療法。

7、問答題男性，70歲，突感上腹部劇痛，呈陣發(fā)性嘔吐2

次，系膽汁樣液體，量約500mlo過去無類似病史，半年來易便

秘。2小時來醫(yī)院就診，呈急性病容，血壓正常，體溫37.6℃,

腹脹，腸鳴音亢進，可聞及金屬音，右下腹有壓痛，但無肌緊張，

RBC4.1X1O12/L,WBC9.0X109/L,N0.8,尿查：陰性。請問：（1）

可能診斷是什么？（2）列出主要的護理診斷？（3）手術(shù)前

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后的護理措施有哪些？

本題答案：（1）機械性腸梗阻

（2）護理診斷：1）疼痛

本題解析：試題答案（1）機械性腸梗阻（2）護理診斷：1）

疼痛2）體液不足3）舒適改變4）PC：感染性休克（3）術(shù)前護

理：1）密切觀察病情：監(jiān)測生命征；觀察腹部體征變化；觀察有

無休克癥狀；正確記錄出入量。2）禁食、胃腸減壓；3）靜脈補

液，保持水、電解質(zhì)平衡；4）抗感染；5）備皮；6）術(shù)前指導(dǎo)。

（4）術(shù)后護理：1）在腸功能恢復(fù)前，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓，

繼續(xù)進行輸液和抗生素等治療;2）注意肛門是否排氣，若已排氣，

可考慮拔除胃管，試給半流質(zhì)，如進食后無腹脹、腹痛，3日后

試進半流質(zhì)飲食，術(shù)后10日方可進軟食。3）鼓勵病人早期活動。

4）出院時囑咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴飲暴食，注

意飲食衛(wèi)生，避免腹部受涼和飯后劇烈活動。

8、問答題

男性，50歲，某合資公司總經(jīng)理。因大便稀薄、血便、便次

增多3月入院。3個月前出現(xiàn)大便稀薄，血便，次數(shù)由每1—2次

天排便一次，增加至每天排便2—3次，伴有腹部隱痛。曾按慢性

菌痢治療，不見好轉(zhuǎn)。逐漸食欲減退，體重由80kg減至69kg,

體乏無力。近日自感所患疾病“嚴(yán)重”。經(jīng)常提醒自己工作再忙也

要治病，可是又脫不開身，時常失眠，情緒不穩(wěn)。近日又有一外

國公司要來談生意，但因住進了醫(yī)院，心理奶焦躁。住院后得知

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自己所患可能是結(jié)腸癌，也不知治療結(jié)果怎樣，但總有一種不祥

的感覺。查體：形體顯瘦，體重69kg,倦怠。容易激動，焦躁不

安，語速快，語氣生硬。談到需要做檢查、需要手術(shù)治療和需要

住院的時間時，表現(xiàn)出不知所措，脈搏增快，手心出汗。聽不進

別人的意見和勸說。實驗室檢查:血紅蛋白80g/L；總蛋白58g/L,

球蛋白21g/L。問：

（1）您認為要確定該病人的疾病診斷，可采用哪些檢查方法

（寫出三項主要的）？（2）根據(jù)以上資料，找出該病人現(xiàn)存的

兩個主要護理診斷，列出相關(guān)因素和診斷依據(jù)。

本題答案：（1）該病人可采用：①X線造影（領(lǐng)灌腸）檢查；②

內(nèi)鏡（

本題解析：試題答案（1）該病人可采用：①X線造影（根灌

腸）檢查；②內(nèi)鏡（結(jié)腸鏡）檢查；③免疫學(xué)（癌胚抗原）檢查。

（2）該病人的主要護理診斷是：①營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。

相關(guān)因素:與腫瘤本身消耗過多的營養(yǎng)、血便和進食量減少有關(guān)。

診斷依據(jù)：體乏無力、體重明顯降低、血紅蛋白80g/L,總蛋白

58g/L,白蛋白37g/Lo②焦慮。相關(guān)因素：與擔(dān)心住院影響工作、

擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。診斷依據(jù)：焦躁不安、失眠、易激動、手心出汗、

脈搏增快、聽不進別人的意見和勸說。

9、問答題

男性，55歲，曾做多年礦工，主訴咳嗽，痰中帶血絲1年余，

加重2個月，病人1年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不甚劇烈，痰

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少，痰中帶血絲，無畏寒、高熱，無胸痛，無午后潮熱，無夜間

盜汗。近2月來，咳嗽咳痰癥狀加重，痰中帶血。發(fā)病以來胃納

稍差，由于擔(dān)心疾病，睡眠較差，大、小便正常。平素體健，否

認肝炎、肺結(jié)核史，無高血壓、糖尿病史。嗜煙15支/日X25年。

體檢：神清，精神可，全身體表淋巴結(jié)未及腫大，氣管居中，

胸廓無畸形，而肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界正常，心律

齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

輔助檢查：胸部CT示右下肺惡性腫瘤。纖維支氣管鏡示右側(cè)

支氣管距開口約2cm處黏膜水腫糜爛,表面高低不平，管腔狹小，

僅留一小空隙；局部活檢組織病理示：鱗形細胞癌。頭顱MRI：

未見異常。放射性核素骨掃描：全身骨顯像未見骨轉(zhuǎn)移征象。肺

功能檢查：能耐受肺切除手術(shù)。請分析：

（1）惡性腫瘤的治療原則是什么？該病人最有效的治療方法

是什么？（2）該病人發(fā)生肺癌的危險因素有哪些？如何進行癌癥

的三級預(yù)防？

本題答案：（1）對惡性腫瘤的病人，必須制定局部與整體相結(jié)合

的綜合

本題解析：試題答案（1）對惡性腫瘤的病人，必須制定局部

與整體相結(jié)合的綜合治療方案，包括手術(shù)、放射、化學(xué)藥物、物

理療法、免疫療法和中醫(yī)藥療法等。該病人最有效的治療方法為

肺葉切除術(shù)。（2）該病人發(fā)生肺癌的危險因素有年齡、性別、職

業(yè)、吸煙史。癌癥的三級預(yù)防包括：一級預(yù)防為病因預(yù)防，消除

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或減少可能致癌的因素，降低發(fā)病率；二級預(yù)防是指癌癥一旦發(fā)

生，如何早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，提高生存率，降低死

亡率；三級預(yù)防即診斷和治療后的康復(fù)，包括提高生存質(zhì)量，減

輕痛苦，延長生命。

10、問答題女性病人50歲。輕度腦挫裂傷，急性硬腦膜下

血腫清除手術(shù)后14天。曾有癲癇發(fā)作5次。病人自覺頭痛、頭昏、

乏力，記憶力減退，注意力不集中。情緒悲觀，擔(dān)心留下后遺癥。

右側(cè)上、下肢體不完全癱瘓，獨立行走困難，語言表達不甚清楚。

寫出該病人的康復(fù)指導(dǎo)計劃。

本題答案：（1）向病人解釋顱腦損傷的恢復(fù)過程，目前的這些癥

狀，可

本題解析：試題答案（1）向病人解釋顱腦損傷的恢復(fù)過程,

目前的這些癥狀，可隨時間的推移而逐漸減輕或消失；告知病人

保持樂觀情緒，對康復(fù)有重要意義。（2）幫助病人擬定切實可行

的肢體功能鍛煉計劃（如每日練習(xí)步行4次，每次20分鐘；每日

練習(xí)右手端杯4次，每次10分鐘；每日練習(xí)發(fā)音4次，每次10

分鐘），并指導(dǎo)病人和親屬完成計劃。告知病人臥床時，應(yīng)音歇性

進行右側(cè)上、下肢的肌肉收縮練習(xí)（如直腿抬高，握拳）。（3）告

知病人不宜獨處，平日生活應(yīng)有陪伴；遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，

預(yù)防癲癇發(fā)作，并教給親屬癲癇發(fā)作時的緊急處理方法。（4）告

知病人，出院后應(yīng)請注意休息，規(guī)律生活，糾正不良習(xí)慣和嗜好；

可繼續(xù)服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物；3—6月后再來醫(yī)院行顱骨修補術(shù)。（5）

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告知病人隨訪的重要性，分別于出院后2周、4周、8周和12周

來院復(fù)診。

11、問答題

女性，48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。

體檢：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率120次/分鐘，基

礎(chǔ)代謝率（BMR）+45%o

臨床診斷：甲亢。

請分析：

（1）術(shù)后最危重的并發(fā)癥之一甲狀腺危象主要的臨床表現(xiàn)有

哪些？（2）發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是什么？該如何預(yù)防？（3）

如何針對該病人做好圍手術(shù)期的護理評估？

本題答案：（1）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)為術(shù)后12-36h內(nèi)病人出現(xiàn)

本題解析：試題答案（1）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)為術(shù)后

12-36h內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（＞39℃）、脈快而弱（＞120次/分鐘）、大

汗、煩躁不安、澹妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不

及時或不當(dāng)，病人常迅速死亡。（2）術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的主要

原因和誘因：與術(shù)前準(zhǔn)備不充分使甲亢癥狀未能很好控制、長期

甲亢所致腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌亢進使腎上腺皮質(zhì)功能減

退，以及手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過量釋放等有關(guān)。預(yù)防措施：關(guān)鍵

在于作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再

手術(shù)。（3）圍手術(shù)期護理評估包括術(shù)前和術(shù)后評估。前者包括健

康史和相關(guān)因素、身體狀況（局部、全身和輔助檢查）、心理和社

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會支持狀況等；后者包括麻醉方式、手術(shù)種類，術(shù)中情況、術(shù)后

生命體征、呼吸、發(fā)音、引流、切口和并發(fā)癥（甲狀腺危象、呼

吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐）等的

評估。

12、問答題

男性，27歲，2小時前，餐后突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，迅

速波及全腹，伴出冷汗、惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。

體檢：T36.9℃,P104次/分鐘,R24次/分鐘,BP80/50mmHg,

急性面容，面色蒼白，全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，肝濁音界消

失,移動性濁音（+）o

請分析：

（1）引起病人臨床表現(xiàn)的可能原因是什么？（2）目前存在

的主要護理診斷有哪些？（3）目前的護理措施有哪些？

本題答案：（1）可能原因：胃十二指腸穿孔引起繼發(fā)性腹膜炎。

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本題解析：試題答案（1）可能原因：胃十二指腸穿孔引起繼

發(fā)性腹膜炎。（2）主要護理診斷1）體液不足：主要與胃十二指

腸穿孔致腹腔內(nèi)大量液體滲出有關(guān)2）疼痛：與胃十二指腸穿孔、

腹腔滲出液刺激腹膜有關(guān)（3）目前護理措施：禁食、胃腸減壓;

開放靜脈通道，遵醫(yī)囑補液、維持水電解質(zhì)平衡；嚴(yán)密觀察病情

變化，包括腹部體征變化；遵醫(yī)囑抗生素治療；向病人解釋疼痛

的原因；迅速好手術(shù)前準(zhǔn)備；給予心理支持。

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13、問答題

女性，61歲，因陣發(fā)性腹痛、腹脹、肛門無排氣排便4天住

院。8年前因十二指腸球部潰瘍穿孔手術(shù)。T38.5℃,P112次/分

鐘，BP100/70minHg；腹膨隆、不對稱，可見腸型蠕動波，腹部壓

痛及反跳痛，無腹水征，肝濁音界縮小，腸鳴音亢進，有氣過水

聲及金屬音;腹部X線檢查示：中下腹處見小腸有數(shù)個氣液平面，

盲腸脹氣。診斷：急性低位性完全性機械性腸梗阻。

請分析：

（1）導(dǎo)致該病人腸梗阻的可能病因？（2）此時最佳的治

療方案是什么？（3）對該病人的術(shù)前病情觀察的重點內(nèi)容有哪

些？

本題答案：（1）引起該病人腸梗阻的可能病因為原腹部手術(shù)導(dǎo)致

的粘連

本題解析：試題答案（1）引起該病人腸梗阻的可能病因為原

腹部手術(shù)導(dǎo)致的粘連性腸梗阻。（2）此時最佳的治療方案是手術(shù)

探查。（3）對該病人的術(shù)前病情觀察重點包括：①生命體征的變

化；②腹部癥狀、體征有無進行性加重，腹痛性質(zhì)和腸鳴音有無

改變，嘔吐的頻率和嘔吐物的性狀等；③輔助檢查結(jié)果；④胃腸

減壓液、腹腔穿刺液是否呈血性。

14、問答題

男性，53歲，Whipple術(shù)后1周發(fā)生胰瘦。查體：患者處于

嗜睡狀，心率115次/分，血壓12.0/8.OkPa,肌張力降低，腱反

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射減弱。化驗：血pH為7.21,血漿HC03-15mmol/L。

（1）寫出該患者酸堿失衡的類型。（2）首選治療措施。（3）

給予適當(dāng)治療后，病人出現(xiàn)手足抽搐，寫出抽搐的原因，如何處

理？（4）該患者主要的護理措施？

本題答案：（1）代謝性酸中毒。

（2）予靜脈滴注5%碳

本題解析：試題答案（1）代謝性酸中毒。（2）予靜脈滴注

5%碳酸氫鈉。（3）發(fā)生手足抽搐的原因為：糾正酸中毒后可發(fā)生

血鈣降低導(dǎo)致手足抽搐，應(yīng)及時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣予以控

制。（4）該患者主要護理措施為：A.定時評估并記錄病人生命體

征、出入量、體重和意識變化等。B.密切觀察、預(yù)防和處理因治

療引起的合并癥。如用碳酸氫鈉糾正酸中毒后，可發(fā)生血鈣降低

導(dǎo)致的手足抽搐，應(yīng)及時靜脈注射葡萄糖酸鈣予以控制；輸液時

注意葡萄糖酸鈣不能和碳酸氯鈉同時輸入，以免產(chǎn)生鈣鹽沉淀。

同時注意酸中毒糾正后的低鉀血癥的觀察和預(yù)防。C.采取安全措

施，避免受傷。代謝性酸中毒的病人因有意識狀態(tài)改變易發(fā)生意

外損傷，應(yīng)采取必要措施如床檔等，并注意觀察和陪伴。

15、問答題

男性，26歲，體重50kg,在實驗室內(nèi)因酒精燃燒、不慎燒傷

頭面部和雙上肢，病人出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸急促或困難、哮鳴音、

鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物。雙上肢出現(xiàn)水泡、皰壁較小且皰

壁較厚、痛覺遲鈍，但有拔毛痛等癥狀。請分析：

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（1）應(yīng)考慮該病人為何種診斷？（2）現(xiàn)場急救措施包括哪

些？（3）該病人現(xiàn)可能發(fā)生哪些護理診斷/問題？（4）預(yù)期達到

哪些護理目標(biāo)？

本題答案：（1）該病人的診斷為：①吸入性燒傷。②雙上肢深n

&de

本題解析：試題答案（1）該病人的診斷為：①吸入性燒傷。

②雙上肢深n°燒傷。（2）現(xiàn)場急救措施：①去除致傷原因；②

將病人搬離現(xiàn)場；③放置通氣管，保持呼吸道通暢；④手、足部

燒傷處用冷水或冰水浸泡0.5-1小時，以助減輕疼痛和損傷程度;

⑤立即用無菌敷料、干凈布類覆蓋裸露的創(chuàng)面或行簡單包扎后送

醫(yī)院處理。（3）該病人現(xiàn)可能發(fā)生的護理診斷/問題：①有窒息的

危險：與頭面部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)。②體液不足：與燒傷

后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。③皮膚完整性受損：

與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。④自我形象紊亂：與燒后毀容、肢殘

及功能障礙有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：感染。（4）預(yù)期的護理目標(biāo)：

①病人呼吸平穩(wěn)，無氣急，發(fā)絹；②病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)渡過

休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常；③病人燒傷創(chuàng)面得到有效處

理，創(chuàng)面逐漸愈合；④病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后

的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護理；⑤病

人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。

16、問答題張先生，65歲，吸煙30年，最近兩周常出現(xiàn)

刺激性干咳，經(jīng)抗感染、止咳治療效果不佳，患者精神緊張。請

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問：（1）為明確診斷，應(yīng)作何種輔助檢查？（2）術(shù)后放置胸腔

閉式引流管,護士不小心把引流瓶打破，該如何緊急處理？（3）

患者診斷為中央型肺癌，經(jīng)行肺葉切除術(shù)，請講出術(shù)后主要的護

理診斷及護理措施。

本題答案：（1）纖維支氣管鏡檢查。

（2）立即將胸側(cè)引

本題解析：試題答案（1）纖維支氣管鏡檢查。（2）立即將胸

側(cè)引流管扭曲，防止氣體進入胸腔，或備用止血鉗夾住胸管，同

時鼓勵病人深呼吸、咳嗽。（3）a.氣體交換受損：與手術(shù)切除肺

組織、肺交換面積減少有關(guān)。護理措施：1）術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管

吸氧。2）嚴(yán)密觀察生命體征變化。特別注意呼吸、動脈血氧飽和

度是否正常。術(shù)后動脈血氧飽和度過低者，術(shù)后早期可短時間使

用呼吸機輔助呼吸。3）麻醉未清醒時取仰臥位，頭偏向一側(cè)。清

醒、血壓平穩(wěn)后改為半臥位或躺向健側(cè)的側(cè)臥位，以利肺組織擴

張。b.清理呼吸道無效：與術(shù)后疼痛、痰液粘稠不易咳出有關(guān)。

護理措施：1）術(shù)后傷口疼痛難以忍受時可給止痛藥物。2）每日

霧化吸入2~3次，以利痰液排出。3）鼓勵并協(xié)助病人深呼吸及咳

嗽，每02小時做一次。4）術(shù)后當(dāng)天晚上起指導(dǎo)病人作床上活動，

預(yù)防肺不張。C.潛在并發(fā)癥：急性肺水腫、心律失常，護理措施：

1）避免補液過快、過多，以減少急性肺水腫發(fā)生。2）術(shù)后要密

切觀察心律、血壓、血氧的變化，及時去除并發(fā)心律失常的誘因。

3）頻發(fā)的室早應(yīng)盡早處理，以減少或避免出現(xiàn)室速、室顫而危及

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生命O

17、問答題

周先生，48歲，因腸梗阻急診入院，擬行手術(shù)治療。已完成

麻醉、安置體位等準(zhǔn)備工作。器械護士小楊已洗手、消毒手臂，

進入手術(shù)準(zhǔn)備器械桌和協(xié)助醫(yī)師鋪單。

請問：（1）小楊如何準(zhǔn)備器械桌？（2）如何協(xié)助第一

助手鋪單？

本題答案：（1）先用手打開已由巡回護士初步準(zhǔn)備于器械桌上的

手術(shù)包

本題解析：試題答案（1）先用手打開已由巡回護士初步準(zhǔn)備

于器械桌上的手術(shù)包的第三層包布，取出無菌衣，穿好無菌手術(shù)

和戴好無菌手套后，將器械按使用先后分類，順序從左向右擺于

器械桌上，一般順序為血管鉗、刀、剪、鑲、拉鉤、深部鉗和備

用器械。放置在無菌桌內(nèi)的物品不能伸于桌緣以外。（2）腹部手

術(shù)手術(shù)區(qū)鋪單法：1）鋪皮膚巾：器械護士立于無菌桌邊，把無菌

巾折邊1/3,第一、二、三塊無菌巾的折邊朝向第一助手，第四

塊巾的折邊朝向器械護士自己，按順序傳遞給第一助手。第一助

手接過折邊的無菌巾，分別鋪于切口下方、上方及對側(cè)，最后鋪

自身側(cè)。每塊巾的內(nèi)側(cè)緣距切口線3cm以內(nèi)，鋪下的手術(shù)巾若需

少許調(diào)適，只允許自內(nèi)向外移動。無菌巾的四個交角處分別用布

巾鉗夾住，或用無菌塑料薄膜粘貼。第一助手再次消毒手臂并穿

無菌手術(shù)衣，戴無菌手套后再鋪其他層的無菌單。2）鋪手術(shù)中單：

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將兩塊無菌中單分別鋪于切口的上方、下方。3）鋪手術(shù)洞單：將

有孔洞的剖腹大單正對切口，短端向頭部蓋住麻醉架，長端向下

肢蓋住器械托盤，先向上方再向下方分別展開，兩側(cè)和足端應(yīng)垂

下超過手術(shù)床邊30cm。

18、問答題成人，男，農(nóng)民，在飽食后被車撞傷，送至醫(yī)

院急診時，血壓下降至0,積極搶救后，稍有好轉(zhuǎn)，診斷脾破裂，

在全身復(fù)合麻醉下急癥手術(shù)。問：（1）該病人術(shù)前飽食情況下，

進行手術(shù)，可以發(fā)生什么危險？麻醉前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備工作，病人

才能安全？（2）手術(shù)經(jīng)過順利，結(jié)束時病人尚未清醒，應(yīng)有哪

些護理措施以保證病人清醒前的安全？

本題答案：（1）該病人在術(shù)中或術(shù)后有嘔吐物窒息的危險。麻醉

前插粗

本題解析：試題答案（1）該病人在術(shù)中或術(shù)后有嘔吐物窒息

的危險。麻醉前插粗胃管盡量抽去胃內(nèi)液體，但固體食物不能吸

出，應(yīng)考慮麻醉改用硬膜外阻滯，以便病人在清醒情況下能自行

吐出嘔吐物。但該病人血壓過低，硬膜外阻滯屬禁忌。采用復(fù)合

全麻在手術(shù)中比較安全，而必須作氣管插管，保持呼吸道通暢。

（2）手術(shù)結(jié)束時，病人尚未清醒，仍有嘔吐窒息危險，此時不能

拔管。手術(shù)室護士和麻醉師應(yīng)護送病人回病房，向病房護士詳細

交班，待病人完全清醒后，即能認識事物，回答問題后，方可通

知手術(shù)室來拔除氣管導(dǎo)管。其他手術(shù)常規(guī)護理，如觀察生命體征，

清醒前去枕平臥，或側(cè)臥，靜脈輸液，接好種種引流導(dǎo)管，防止

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清醒前損傷等均須執(zhí)行。

19、問答題

女性，30歲。甲狀腺腫大1年，性情急躁，失眠，怕熱，食

欲亢進，消瘦乏力。入院后檢查見甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)軟，腺

體上極血管雜音明顯，雙手震顫，心率110次/min,血壓

140/80mmHg（18.6/10.7kPa）0診斷為原發(fā)性甲亢,準(zhǔn)備行甲狀腺

大部切除術(shù)。問：

（1）該病人的基礎(chǔ)代謝率是多少？甲亢程度如何？（2）

請?zhí)岢鲈摬∪诵g(shù)前主要的幾條護理診斷，并擬定出相應(yīng)護理措施。

（3）該病人術(shù)前尼服用復(fù)方碘化鉀溶液，請說明其用藥的作用、

目的和給藥方法？

本題答案：

本題解析：試題答案

20、問答題

男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時來院就診。病人

餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性

加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃

色膽汁。

體檢：體溫38°C,脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血

壓110/75mmHg,急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染。上腹部及偏左

壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動性

濁音陰性。白細胞13.6X109/L,尿糖（十十），血糖5.6mmol/L,

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血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見

1.3cmX1.6cm強光團并伴有聲影。胰腺腫大。

初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結(jié)石。

請分析：

（1）該病人可能的護理診斷。（2）預(yù)期護理目標(biāo)。（3）列出

治療原則和措施。

本題答案：（1）答：①疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗

阻有關(guān)

本題解析：試題答案（1）答：①疼痛：與胰腺及其周圍組織

炎癥、膽道梗阻有關(guān)。②有體液不足的危險：與滲出、嘔吐、禁

食等有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐、禁食和疾病

應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝等有關(guān)。④知識缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)

相關(guān)的知識。（2）答：預(yù)期護理目標(biāo)是：①病人疼痛減輕或得到

控制；②病人體流得以維持平衡；③病人營養(yǎng)得到補充，營養(yǎng)狀

況得以維持；④病人了解和掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識。（3）

答：非手術(shù)治療。措施包括：①禁食和腸減壓；②補液、防治休

克；③營養(yǎng)支持；④鎮(zhèn)痛和解痙；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；

⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。

21、問答題

女性，46歲。腰麻下行“子宮肌瘤切除術(shù)”后3天出現(xiàn)頭痛，

自述抬頭或坐起時頭痛加重，平臥后減輕或消失。病人意識清醒，

T37.8℃,P88次/分鐘,R20次/分鐘，BP132/86mmHgo查體：瞳

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孔等大、等圓。腦電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

（1）引起該病人頭痛最可能的原因是什么？（2）病人頭痛

發(fā)生與否與哪些因素有關(guān)？（3）應(yīng)采取什么措施預(yù)防其頭痛的發(fā)

生？

本題答案：（1）引起該病人頭痛的最可能原因是：硬

本題解析：試題答案（1）引起該病人頭痛的最可能原因是:

硬脊膜和蛛網(wǎng)膜血供較差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，腦脊液

漏出導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張所致。（2）與頭痛的發(fā)生相

關(guān)的因素主要為穿刺針粗細和穿刺次數(shù)，穿刺針越粗或穿刺次數(shù)

越多，其發(fā)生率較高。（3）預(yù)防頭痛發(fā)生的措施：①麻醉時選用

細針穿刺；②提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)多次穿刺；③圍手術(shù)期足

量補液并預(yù)防脫水；④術(shù)后常規(guī)去枕平臥4-6小時。（4）緩解頭

痛的措施：平臥休息。可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或地西泮類藥物，或

采取針灸或腹帶捆綁腹部。嚴(yán)重者可于硬膜外腔注入生理鹽水或

5%葡萄糖液，或給予可待因鎮(zhèn)痛。

22、問答題

患者女性，25歲，因中度甲狀腺功能亢進入院，經(jīng)充分術(shù)前

準(zhǔn)備后，在頸叢阻滯麻醉下行甲狀腺大部切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。

術(shù)后返回病房，護士測脈搏86次/min,血壓16/llkpa,引流管

接負壓引流瓶，流出15ml血性液體。病人發(fā)音正常,訴切口疼痛，

咽喉有痰，不易咳出。

根據(jù)病人情況，病房護士提出護理診斷三項，為：①疼痛；

第22頁共59頁

②清理呼吸道無效；③有窒息的危險。請根據(jù)這三項護理診斷，

各寫出其相關(guān)因素，并作出相應(yīng)的護理措施。

本題答案：（1）護理診斷：疼痛，因手術(shù)創(chuàng)傷所致。護理措施：

安置舒

本題解析：試題答案（1）護理診斷：疼痛，因手術(shù)創(chuàng)傷所致。

護理措施：安置舒適的體位，分散病人注意力。解釋術(shù)后疼痛的

規(guī)律，使病人合作。24h內(nèi)使用杜冷丁，特別是首次進食前使用

一次。（2）護理診斷：清理呼吸道無效，由于切口疼痛，痰液粘

稠所致。護理措施：做好心理護理，解除病人的思想顧慮，介紹

保持呼吸道通暢的重要性；鼓勵和協(xié)助病人咳出痰液。適當(dāng)使用

止痛劑，做好霧化吸入護理，必要時負壓吸痰或氣管切開。（3）

護理診斷:有窒息的危險,與術(shù)后可能有切口內(nèi)出血并發(fā)癥有關(guān)。

護理措施：①取半臥位。②每30min測生命體征一次。③傷口引

流管接負壓吸引瓶，保持引流通暢，觀察和記錄引流量和性質(zhì)。

④床旁備氣管切開包，拆線包，氧氣等搶救物品。⑤按時正確地

執(zhí)行醫(yī)囑。⑥嚴(yán)密觀察病情。如呼吸困難、紫絹、煩躁不安、頸

部腫脹、傷口滲血等情況，應(yīng)作出緊急處理并報告醫(yī)生。

23、問答題男性，45歲。飽食后感上腹痛，惡心未吐。約

0.5小時突發(fā)上腹劇痛，迅速蔓延至全腹。隨即就診入院。既往

有“潰瘍”病史6年。查體:T37.5℃,R24次/min,HR110次/min,

BP11.97/7.98kPa（90/60mmHg）。呻吟不止，面色蒼白，全身冷汗。

全腹壓痛及反跳痛，腹肌板樣硬。肝濁音界消失。腸鳴音微弱。

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腹腔穿刺見少許混濁液狀物。問：（1）你認為該病人突發(fā)何種急

腹癥？（2）目前，你應(yīng)該采取哪些護理措施？

本題答案：（1）潰瘍病急性穿孔，急性彌漫性腹膜炎。

本題解析：試題答案（1）潰瘍病急性穿孔，急性彌漫性腹膜

炎。（2）①低半坐臥位；②禁飲食；③胃腸減壓；④輸液；⑤正

確使用抗生素；⑥針刺止痛，鎮(zhèn)靜；⑦心理護理；⑧必要的術(shù)前

準(zhǔn)備如備皮、皮試、配血等；⑨注意生命體征等病情觀察。

24、問答題

腹外疝、腹部損傷及急性腹膜炎病人的護理病案分析：男性，

30歲，司機。不慎發(fā)生交通事故，傷后有一過性神志不清，受傷

經(jīng)過不詳，清醒后感右上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性、刀割樣，短

時間內(nèi)腹痛逐漸擴到全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白，肢端

發(fā)涼；惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送

到醫(yī)院。

體檢：體溫36.5℃,脈搏110次/分鐘，血壓105/75mmHg,

呼吸22次/分鐘。腹略脹，腹式呼吸弱；全腹壓痛，反跳痛，肌

緊張；肝區(qū)叩痛陽性，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。腹部穿刺

抽出不凝固血并混有膽汁。診斷為肝破裂。

請分析：

（1）肝破裂引起上腹劇痛的原因什么？（2）針對病人的

劇烈腹痛應(yīng)緊急采取何種應(yīng)對措施？（3）此病人急診手術(shù)止血

第24頁共59頁

前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？

本題答案：（1）肝破裂后引起上腹劇痛的原因：肝破裂常合并較

大肝管

本題解析：試題答案（1）肝破裂后引起上腹劇痛的原因：肝

破裂常合并較大肝管破裂，大量膽汁流入腹腔刺激腹膜發(fā)生化學(xué)

性腹膜炎而引起劇烈腹痛。（2）針對病人的劇烈腹痛，應(yīng)該：①

體位：仰臥代屈膝位，以減輕腹肌緊張。②禁食、胃腸減壓。③

遵醫(yī)囑使抗生素，控制腹腔感染。④采用非藥物或藥物止痛。⑤

避免隨意搬運病人。（3）急診手術(shù)止血前應(yīng)做的準(zhǔn)備：①立即建

立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克；②采血進行交叉配血試

驗和備血；③禁食、留置胃管、尿管等；④腹部備皮；⑤術(shù)前用

藥；⑥做好急癥手術(shù)病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的

焦慮和恐懼。

25、問答題林X,男，36歲。因食管下段及胃底靜脈曲張

破裂出血第二次住院。經(jīng)非手術(shù)處理，出血情況已初步控制?，F(xiàn)

積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行門一奇靜脈斷流術(shù)，請你提出術(shù)前一般護

理問題/診斷及相應(yīng)護理措施。

本題答案：（1）護理診斷/問題：①焦慮、恐懼或絕望。②營養(yǎng)失

調(diào)&

本題解析：試題答案（1）護理診斷/問題：①焦慮、恐懼或

絕望。②營養(yǎng)失調(diào)一一低于機體需要量。③有廣泛出血危險。④

潛在的術(shù)后并發(fā)癥一一腹腔內(nèi)出血；肝性腦??；肺部、腹腔、胸

第25頁共59頁

腔、傷口感染；腸系膜靜脈血栓形成；肝、腎功能衰竭等。⑤康

復(fù)保健知識缺乏。（2）護理措施：①心理護理；②充分休息；③

加強營養(yǎng)，采取有關(guān)保肝措施（如糾正低蛋白血癥、貧血、凝血

機制障礙，給予保肝藥物，靜脈輸入GIK液等）；④防止食管胃底

曲張靜脈再出血（如避免粗糙、過熱食物、口服藥片研末沖服等）；

⑤術(shù)前2日預(yù)防性使用抗生素。

26、問答題

男性，42歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向

右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。

體檢示：體溫38.3℃,脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，

血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy

征陽性。

實驗室檢查:WBC11X109/L,中性粒細胞0.83。

B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強光團伴聲

影。

臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎

請分析：

（1）該病的處理原則是什么？（2）應(yīng)采取哪些針對性護

理措施？（3）你希望通過護理達到何種預(yù)期目標(biāo)？

本題答案：（1）處理原則是：急診手術(shù)治療。

（2）針對

本題解析：試題答案（1）處理原則是：急診手術(shù)治療。（2）

第26頁共59頁

針對性的護理措施為：1）病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹

部情況及腹痛變化，并作好記錄。2）減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛

的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。3）作好急診手術(shù)

的準(zhǔn)備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫(yī)囑進行藥敏實驗及應(yīng)用抗生

素類藥。③完善術(shù)前其他常規(guī)準(zhǔn)備，包括相關(guān)檢查、配血和手術(shù)

野備皮等。（3）預(yù)期護理目標(biāo)：①病人腹痛緩解或控制；②病人

能及時進行急診手術(shù)治療。

27、問答題

患者女，20歲。被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)

性，并逐漸擴散全腹，伴有口喝、頭暈，不能行走。站立時，頭

暈加劇，并有心悸、氣短，被他人急送到醫(yī)院。病人受傷后，無

嘔吐及便血，無明顯呼吸困難，未排尿。體格檢查：T：36.5℃,

P：115次/分，BP110/70mmHg,急性痛苦面容，表情淡漠，神志

尚清楚，面色蒼白，貧血貌。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸

運動對稱，左季肋部皮膚有腫脹，胸廓無擠壓痛，心、肺未發(fā)現(xiàn)

異常，腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性，輕度肌緊張及反

跳痛，肝、脾未觸及，肝上界在有鎖骨中線第五肋間，移動性濁

音陽性；腹部聽診腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)WBC9.8X109/L,

Hbl05g/Lo請問:

（1）本病例的可能診斷是什么？（2）損傷出現(xiàn)什么情況

時需手術(shù)探查？（3）本病例護理觀察的重點是什么？

本題答案：（1）腹部閉合性損傷，實質(zhì)臟器破裂，脾破裂可能性

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大?！?/p>

本題解析：試題答案（1）腹部閉合性損傷，實質(zhì)臟器破裂,

脾破裂可能性大。（2）X線檢查時如出現(xiàn)膈下游離氣體，提示空

腔臟器破裂，即應(yīng)手術(shù)探查；腹腔穿刺術(shù)抽出不凝血，提示實質(zhì)

臟器破裂，應(yīng)手術(shù)探查。（3）觀察重點：1）嚴(yán)密觀察病人神志、

面色、脈搏、血壓和呼吸。每隔15~30分鐘測定一次；2）查血型

和交叉試驗，以便緊急時能及時輸血；3）每30?60分鐘送檢紅細

胞記數(shù)和血細胞比積以動態(tài)觀察；4）嚴(yán)密監(jiān)測腹痛情況，不使用

鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋病情；定期檢查腹部壓痛部位和范圍，有無腹壁

緊張和反跳痛。

28、問答題

女性，46歲。腰麻下行“子宮肌瘤切除術(shù)”后3天出現(xiàn)頭痛，

自述抬頭或坐起時頭痛加重，平臥后減輕或消失。病人意識清醒，

T37.8℃,P88次/分鐘,R20次/分鐘，BP132/86mmHgo查體：瞳

孔等大、等圓。腦電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

（1）引起該病人頭痛最可能的原因是什么？（2）病人頭痛

發(fā)生與否與哪些因素有關(guān)？（3）應(yīng)采取什么措施預(yù)防其頭痛的發(fā)

生？

本題答案：（1）引起該病人頭痛的最可能原因是：硬

本題解析：（1）引起該病人頭痛的最可能原因是：硬脊膜和

蛛網(wǎng)膜血供較差，行腰麻后其穿刺孔不易愈合，腦脊液漏出導(dǎo)致

顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴張所致。

第28頁共59頁

（2）與頭痛的發(fā)生相關(guān)的因素主要為穿刺針粗細和穿刺次數(shù),

穿刺針越粗或穿刺次數(shù)越多，其發(fā)生率較高。

（3）預(yù)防頭痛發(fā)生的措施：①麻醉時選用細針穿刺；②提高

穿刺技術(shù),避免反復(fù)多次穿刺;③圍手術(shù)期足量補液并預(yù)防脫水；

④術(shù)后常規(guī)去枕平臥4-6小時。

（4）緩解頭痛的措施：平臥休息?？砂瘁t(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或地

西泮類藥物，或采取針灸或腹帶捆綁腹部。嚴(yán)重者可于硬膜外腔

注入生理鹽水或5%葡萄糖液，或給予可待因鎮(zhèn)痛。

29、問答題患者，男性，35歲，頭部摔傷，昏迷不醒8小

時。檢查淺昏迷狀態(tài)，偶能睜眼，右側(cè)瞳孔散大。光反應(yīng)消失，

右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血，左上肢不能活動，左側(cè)錐體束征

陽性。腰穿壓力2.2Kpa,呈均勻血性腦脊液，X線顱骨平片右眼

眶骨折，CT掃描右額潁部有低密度區(qū)。請問：（1）可能的診

斷是什么？（2）治療原則是什么？（3）主要護理診斷是什

么？

本題答案：（1）腦挫裂傷

（2）治療原則：1）保持呼吸

本題解析：試題答案（1）腦挫裂傷（2）治療原則：1）保持

呼吸道通暢；2）脫水劑降低顱內(nèi)壓；3）加強營養(yǎng)和支持療法；4）

應(yīng)用神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物；5）抗感染藥物；6）對癥治療。（3）

護理診斷：1）潛在并發(fā)癥2）清理呼吸道無效3）有誤吸的危險

4）體溫調(diào)節(jié)無效5）低效性呼吸型態(tài)6）有感染的危險7）有體

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液不足的危險8）營養(yǎng)失調(diào)9）疼痛10）有外傷的危險11）排尿

異常12）便秘13）語言溝通障礙

30、問答題（1）車禍中一男性青年倒地，喊腹部及右腿疼

痛，可見右股中段前側(cè)有一處8cm長傷口，出血不止，骨端外露。

你在現(xiàn)場時將如何處理？（2）一男性青年，在小腿骨折后第5

天給石膏管型固定，請論述你對此病人的護理方法。（3）一建

筑工作從數(shù)米高架上跌下，當(dāng)時臥地不起，喊腰痛，雙下肢不能

活動。由同事工人背馱至醫(yī)院后，檢查見腰2處后突畸形，壓痛，

雙下肢感覺及運動喪失。問：①請分析現(xiàn)場急救中是否妥當(dāng)？②

請你擬定該病人住院后的一般護理問題，并論述有關(guān)護理措施。

本題答案：（1）①以干凈的布帶（或衣服）包扎傷口、壓迫止血；

②外

本題解析：試題答案（1）①以干凈的布帶（或衣服）包扎傷

口、壓迫止血；②外露骨端勿復(fù)位，以合適物具臨時固定右下肢；

③迅速檢查胸腹部有無危險情況，注意脈搏變化及休克早期征象;

④呼叫急救中心，或攔車妥當(dāng)轉(zhuǎn)運病人去醫(yī)院。（2）①墊高患肢；

②48h內(nèi)注意肢體感覺，運動及血液循環(huán)情況；③保持石膏型清

潔，觀察有無斷裂或松脫發(fā)生；④指導(dǎo)病人學(xué)會功能鍛煉。（3）

①現(xiàn)場急救措施，應(yīng)平臥硬板抬送，始終保持脊柱中立位；②護

理問題：生活不能自理；焦慮或悲哀等；可能的排便異常；可能

的排尿異常；潛在的廢用綜合征；潛在的感染；潛在的皮膚完整

性受損；③做好心理護理；做好生活護理及飲食護理；做好皮膚

第30頁共59頁

及肢體護理；注意泌尿系護理（預(yù)防感染及結(jié)石）；注意呼吸系護

理（預(yù)防局部感染）；注意消化系護理（排便反射練習(xí)，便秘處理

等）。

31、問答題某患者，男性，農(nóng)民。在腰麻下行右腹股溝斜

疝修補術(shù)。術(shù)后一般情況良好，傷口已拆線。病人問護士出院后

能否吸煙飲酒，是否可以外出打工。請?zhí)岢瞿壳安∪舜嬖诘闹饕?/p>

護理問題和護理目標(biāo)，并制訂護理措施。

本題答案：護理問題：缺乏保健知識。

護理目標(biāo)：出院前病

本題解析：試題答案護理問題：缺乏保健知識。護理目標(biāo)：

出院前病人能敘述預(yù)防腹內(nèi)壓升高的目的和預(yù)防方法。護理措施:

衛(wèi)生宣教。（出院指導(dǎo)）具體內(nèi)容：出院后仍應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增

加活動量。3個月內(nèi)不宜參加重體力勞動。故此期間不宜打工。

預(yù)防和治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如咳嗽，便秘，排尿困難

等。故最好能不吸煙或少吸，少量飲酒無妨。

32、問答題

男性，44歲，已婚，司機。因車禍傷2小時急診入院治療。

測T38.9℃,P136次/分，R38次/分,BP75/53mmHg,CVPO.4kPa0

病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全身劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1

小時尿量7mlo

實驗室檢查：血WBC25X109/L。腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣

第31頁共59頁

體，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒

緊張。

請問目前：1.主要考慮的臨床診斷是什么？2.首要的處理措

施是什么？3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？4.你將采

取哪些護理措施？

本題答案：L主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

<br

本題解析：試題答案1.主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、

感染性休克。2.首要處理措施立即建立靜脈雙通道，快速補充血

容量。3.護理診斷/問題①體液不足：與腹腔與體液丟失、血管

床容積擴大有關(guān)；②氣體交換受損：與通氣/血流比例失調(diào)有關(guān);

③疼痛：與腹膜受炎癥刺激有關(guān)；④體溫過高：與細菌感染有關(guān)；

⑤有意外損傷的危險：與煩躁有關(guān)；⑥焦慮：與突然受傷、病情

嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；⑦潛在的并發(fā)癥：DIC、腎衰竭等。4.護

理措施①快速補充血容量：迅速建立靜脈雙通道，快速補液。原

則上先輸晶體液，后輸膠體液；②保持呼吸道通暢，予以鼻導(dǎo)管

吸氧；③置病人于休克體位；予調(diào)節(jié)室溫；④觀察病情變化：注

意病人意識、生命體征、腹部癥狀及體征、尿量、皮膚黏膜及末

梢循環(huán)、血常規(guī)、血氣分析及血電解質(zhì)等變化；⑤禁食、胃腸減

壓：保持胃腸減壓管通暢，觀察并記錄引流物的量和性狀；⑥控

制感染和緩解疼痛:按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和鎮(zhèn)痛劑;⑦留置導(dǎo)尿管，

準(zhǔn)確記錄每小時尿量和24小時出入量；⑧發(fā)熱護理：按醫(yī)囑予以

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物理或藥物降溫；保持病人皮膚、衣服、被褥等清潔干燥；⑨觀

察和預(yù)防并發(fā)癥，如DIC、腎衰竭、褥瘡和墜積性肺炎等；加強

安全防護，預(yù)防意外損傷；⑩積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。

33、問答題男性，30歲，2小時前因車禍撞傷腹部送往醫(yī)

院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢

冰涼，BP9/6.6kPa,P140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及

下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動性濁音，腸

鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。請你估計病人目前發(fā)生了什

么情況？你應(yīng)采取哪些搶救護理措施？

本題答案：估計病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、失血性休克。

<br

本題解析：試題答案估計病人是腹部閉合性損傷（脾破裂）、

失血性休克。護理：①安置病人適當(dāng)臥位；②注意保暖；③穩(wěn)定

病人情緒，做好心理護理；④遵醫(yī)囑采??；輸液、使用抗生素等

措施；⑤配血與輸血；⑥吸氧；⑦嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命

體征并記每小時尿量；⑧積極做好術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備。

34、問答題女性，30歲，晚飯后突發(fā)上腹劇痛1小時，漸

波及全腹。伴惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。腹部檢查全腹壓痛、反

跳痛及膽緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消失，腸鳴

音消失。其他檢查未見明顯異常，請問：（1）如果你是急診科

護士，考慮目前發(fā)生的情況是什么？（2）你認為目前還應(yīng)做些

什么檢查？（3）目前應(yīng)做好哪些急診護理？

第33頁共59頁

本題答案：（1）胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。

<br

本題解析：試題答案（1）胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫

性腹膜炎。（2）胸腹透視觀察有無膈下游離氣體，必要時作腹腔

穿刺。血、尿常規(guī)等。（3）嚴(yán)密觀察病情變化；取半臥位；禁飲

食；施行胃腸減壓；建立通暢的靜脈輸液通道；抗感染；做好疼

痛的護理；安慰、關(guān)懷病人；做好生活等其他護理；及時做好必

要的術(shù)前準(zhǔn)備。

35、問答題

男性，55歲,有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個月，食欲

減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣觸及，質(zhì)硬，輕度

壓痛。實驗室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右葉5cm

占位，肝腎功能基本正常。

（1）該病人可能的診斷是什么？（2）應(yīng)該采取何種治療方

法？（3）該病人存在哪些主要護理診斷？（4）應(yīng)提供哪些主要

護理措施？

本題答案：（1）原發(fā)性肝癌。

（2）應(yīng)采用手術(shù)治療。<

本題解析：試題答案（1）原發(fā)性肝癌。（2）應(yīng)采用手術(shù)治療。

（3）主要護理診斷/問題：①預(yù)感性悲哀。②疼痛。③營養(yǎng)失調(diào)：

低于機體需要量。④潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、膈下積液或

膿腫等。（4）主要護理措施有：①心理支持。②有效地止痛。③

第34頁共59頁

改善營養(yǎng)狀況。④觀察、預(yù)防和護理并發(fā)癥：包括出血、肝性腦

病、膈下積液及膿腫等并發(fā)癥。注意維持體液平衡。

36、問答題

病人男性，45歲，農(nóng)民，勞累后胸悶、心悸3年，加重2個

月，曾有夜間陣發(fā)性呼吸困難，咯血性泡沫痰以及四肢關(guān)節(jié)酸痛

史。雙下肢無明顯水腫。聽診：心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，

肺動脈瓣區(qū)第2音增強。診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。請分

析：

（1）該病人主要的病理生理改變是什么？（2）若采取手

術(shù)治療，圍手術(shù)期的主要護理診斷/護理問題有哪些？

本題答案：（1）其主要的病理生理改變?yōu)椋憾獍戟M窄時，血流

通過瓣

本題解析：試題答案（1）其主要的病理生理改變?yōu)椋憾獍?/p>

狹窄時，血流通過瓣口障礙，可致左心房擴大、壓力增高，產(chǎn)生

肺靜脈瘀血、壓力升高和毛細血管擴張，繼而可能上能下起肺動

脈高壓，加重右心室排血負擔(dān)。（2）圍手術(shù)期的主要護理診斷/

護理問題包括：①低效性呼吸型態(tài)：與缺氧、手術(shù)、麻醉、應(yīng)用

呼吸機、體外循環(huán)和術(shù)后傷口疼痛有關(guān)；②心輸出量減少：與心

臟疾病、心功能減退、血容量不足、心律失常和水、電解質(zhì)失衡

有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、感染、腦功能障礙等。

37、問答題某病人，30歲，男性，半月前右足底被鐵釘戳

破，現(xiàn)傷口已愈合。3天前張口不便，背部、胸腹部肌肉均僵硬。

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1天前開始陣發(fā)性抽搐。入院后診斷破傷風(fēng)，根據(jù)病人情況，請

提出護理診斷和護理措施。

本題答案：（1）護理診斷：①有窒息的危險；②吞咽困難；③潛

在并發(fā)

本題解析：試題答案（1）護理診斷：①有窒息的危險；②吞

咽困難；③潛在并發(fā)癥（有肺部感染的危險）；④有感染的危險（交

叉感染）。（2）護理措施：病人住隔離病室，環(huán)境保持安靜，避免

強光直射。床邊放置搶救用品，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度接觸病人

須穿隔離衣，戴口罩、帽子。使用后的器械要以1%過氧乙酸溶液

浸泡lOmin,清潔后高壓蒸氣滅菌；敷料焚毀。保持呼吸道通暢，

及時清除呼吸道分泌物，必要時作氣管切開。應(yīng)用青霉素，防治

感染。不能進食病人可以鼻飼或靜脈補液。嚴(yán)重痙攣病人設(shè)專人

護理，及時按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥物，同時用牙墊，避免舌咬傷。

38、問答題

男，60歲，因劇烈腹痛伴畏寒發(fā)熱，鞏膜黃染2日入院。發(fā)

病前一日曾進油膩食物，引起右上腹不適，夜間劇痛，惡心嘔吐，

畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血壓偏低，轉(zhuǎn)來本院

治療。體檢:體溫39℃,脈搏106次/min,血壓ll/8kPa（80/60mmHg）,

神志淡漠，回答不清，鞏膜黃染，右上腹壓痛反跳痛明顯，膽囊

摸不清，腸鳴音減弱?；灒喊准毎?9.8X109/L,中性粒細胞

95%,尿膽紅素陽性。問：

（1）該病人可能是膽道疾病哪種類型？目前所處什么情況？

第36頁共59頁

（2）如何緊急處理？（3）術(shù)后2天內(nèi)怎樣護理？

本題答案：（1）病人具有典型的AOSC五聯(lián)征表現(xiàn)，故可判斷是急

性

本題解析：試題答案（1）病人具有典型的AOSC五聯(lián)征表現(xiàn)，

故可判斷是急性重癥膽管炎，目前處于感染性休克。（2）應(yīng)立即

進行抗休克綜合措施，輸液擴容糾正酸中毒，大劑量抗生素，大

劑量腎上腺皮質(zhì)激素，給氧。在積極抗休克同時做好手術(shù)準(zhǔn)備，

盡早進行手術(shù)，切開膽道解除梗阻，引流膽汁。（3）手術(shù)后繼續(xù)

抗休克，直至全身情況好轉(zhuǎn)，血壓平穩(wěn)。嚴(yán)密觀察TPR、BP,計

出入量、保證輸液順利，引流管通暢。血壓平穩(wěn)后，病人半臥位，

禁食，按醫(yī)囑輸液，給抗生素，T形管引流保持通暢，觀察并記

錄膽汁的量和性狀，換瓶時注意清潔。

39、問答題

男性，35歲，廚師，廣東人，平素喜肉食，不喜蔬菜，不愛

喝水。因活動后突發(fā)腰部疼痛，向下腹、會陰及大腿內(nèi)側(cè)放射。

尿液檢查示鏡下血尿。KUB平片示右腎盂內(nèi)有多個直徑0.3-0.5cm

大小的結(jié)石。擬診為腎結(jié)石。

請分析：

（1）該病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有哪些？（2）病人出

現(xiàn)疼痛和血尿的原因是什么？（3）目前的主要治療原則及護理

措施有哪些？

本題答案：（1）該病人腎結(jié)石發(fā)生的相關(guān)因素有：高溫環(huán)境下工