多發(fā)傷病人的護(hù)理課件

頸髓損傷病人的護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科多發(fā)傷病人的護(hù)理病例匯報(bào)患者鄭學(xué)軍，男，62歲，主因外傷致頸部疼痛，四肢活動(dòng)感覺障礙9小時(shí)于2011-7-14日入住我院骨二科，予完善頸部CT等相關(guān)檢查，頸部CT結(jié)果示：頸7椎體脫位，予對(duì)癥治療，2011-7-15日0:30患者出現(xiàn)呼吸困難伴氧飽和度下降，最低至88%，痰液不能自行咳出，為求進(jìn)一步呼吸支持，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科，入室查體:T:37.1。C，P:90次/分，R：30次/分,SPO2:88%,BP：130/71mmHg,神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔3：3mm大小，對(duì)光反射靈敏，右上眼瞼內(nèi)側(cè)及右下眼瞼內(nèi)側(cè)分別可見長(zhǎng)約0.5cm的皮膚裂傷，傷口已縫合，傷口處無菌敷料包扎，無滲血滲液，右下唇下1cm可見長(zhǎng)約0.5cm的皮膚裂傷，傷口已縫合，傷口處無菌敷料包扎，無滲血滲液，持續(xù)頸托外固定，左膝關(guān)節(jié)處可見兩處分別長(zhǎng)約4.5cm及3.5cm皮膚裂傷，右膝關(guān)節(jié)處可見一斜形長(zhǎng)約7.5cm皮膚裂傷，傷口均已縫合，無菌敷料包扎，無滲血滲液，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢痛覺可，自胸骨角以下痛覺消失，雙下肢肌力0級(jí)，雙下肢深淺感覺消失。多發(fā)傷病人的護(hù)理病歷匯報(bào)入我科后積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于7月15日在急癥全麻下行勁髓損傷后路減壓椎體復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后返回我科，頸部手術(shù)切開無菌敷料包扎，保留頸部引流管一根，接手雷式負(fù)壓吸引器，繼續(xù)予患者呼吸機(jī)支持、預(yù)防感染，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及對(duì)癥治療?；颊哂?月16日夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)40。C,予患者退熱藥物效果差，為患者應(yīng)用冰毯物理降溫。患者體溫波動(dòng)較大，在35-38.5。C之間。7月20日為患者行氣管切開術(shù)，術(shù)后繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸。7月21日患者頸部引流量少，24小時(shí)約20ml，為患者拔除頸部引流管。多發(fā)傷病人的護(hù)理脊髓損傷的定義脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內(nèi)小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進(jìn)一步損害。多發(fā)傷病人的護(hù)理脊髓不同節(jié)段損傷的特點(diǎn)

1．上頸段脊髓損傷(C1-4)

此段脊髓上端與延髓相連，故損傷后部分病人可合并有延髓甚至腦干損傷的臨床表現(xiàn)。上頸髓損傷時(shí)，常有頸枕部疼痛，頸部運(yùn)動(dòng)受限。c1～2損傷時(shí)病人大多立即死亡，C2～4節(jié)段內(nèi)有膈神經(jīng)中樞，傷后多出現(xiàn)膈肌和其他呼吸肌麻痹，病人表現(xiàn)有進(jìn)行性呼吸困難，損傷平面以下四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性不完全癱瘓。

2．下頸段脊髓損傷(C5-8)

此段損傷多引起肋間神經(jīng)麻痹，膈肌麻痹，四肢癱瘓，雙上肢為弛緩性癱瘓，雙下肢為痙攣性癱瘓，損傷平面以下感覺喪失。

多發(fā)傷病人的護(hù)理脊髓不同節(jié)段損傷的特點(diǎn)

3．胸段脊髓損傷常有根性疼痛，病變水平以下各種感覺減退或喪失，大小便出現(xiàn)障礙，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。脊髓休克期中可出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯綜合征，即血管張力喪失，即脈搏徐緩下降，體溫隨外界的溫度而變化，脊髓休克期過后可出現(xiàn)總體反射。

4．腰骶段脊髓損傷(L1～S2)

按其臨床表現(xiàn)分為腰髓、圓錐和馬尾損傷三部分。T10以下椎體損傷致脊髓損傷時(shí)，表現(xiàn)為雙下肢弛緩性癱瘓，提睪反射、膝腱反射消失，腹壁反射存在，Babinski征陽(yáng)性；圓錐損傷不引起下肢運(yùn)動(dòng)麻痹，下肢無肌萎縮，肌張力及腱反射無改變，肛門反射減低或喪失，肛周包括外陰部呈馬鞍型感覺障礙，出現(xiàn)無張力性神經(jīng)元性膀胱，常伴有性功能障礙如陽(yáng)痿，直腸括約肌松弛及臀肌萎縮；Lz以下椎體骨折或脫位，損及馬尾神經(jīng)，多為不完全性，表現(xiàn)為下腰部、大腿、小腿及會(huì)陰部的自發(fā)性疼痛，兩側(cè)常不對(duì)稱，雙下肢力弱，常伴有肌萎縮，跟腱反射消失，膝腱反射減弱，括約肌和性功能障礙及營(yíng)養(yǎng)障礙常不明顯。多發(fā)傷病人的護(hù)理并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染這是頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，人體有胸式呼吸與腹式呼吸兩組肌肉，胸式呼吸由肋間神經(jīng)支配的肋間肌管理，而腹式呼吸則來自膈肌的收縮。膈神經(jīng)由頸3、4、5組成，頸4是主要的成分，頸脊髓損傷后，肋間肌完全麻痹，因此傷者能否生存，很大程度上取決于腹式呼吸是否幸存。頸1、2的損傷往往是傷者在現(xiàn)場(chǎng)即已死亡。頸3、4的損傷由于影響到膈神經(jīng)的中樞，也常于早期因呼吸衰竭而死亡。即使是頸4-5以下的損傷，也會(huì)因傷后脊髓水腫的蔓延，波及中樞而產(chǎn)生呼吸功能障礙。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常費(fèi)力，使呼吸道的阻力相應(yīng)增加，呼吸道的分泌物不易排出，久臥者容易產(chǎn)生墜積性肺炎，一般在一周內(nèi)便可發(fā)生呼吸道感染，吸煙者更是提前發(fā)生，其結(jié)果是傷者因呼吸道感染難以控制或痰液堵塞氣管因窒息而死亡。在20世紀(jì)50年代，頸椎髓損傷死亡率幾乎達(dá)到100%，隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)展和呼吸機(jī)的不斷革新，使生存率逐漸提高。氣管切開可以減少呼吸道死腔，及時(shí)呼出呼吸道內(nèi)分泌物，安裝呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。多發(fā)傷病人的護(hù)理自主神經(jīng)反射紊亂胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂，這種現(xiàn)象也被稱作自主神經(jīng)反射，其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過緩和過度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)所致。這些傷害性刺激常見的有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。多發(fā)傷病人的護(hù)理泌尿系感染由于括約肌功能的喪失，傷員因尿儲(chǔ)留而需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生尿道的感染。泌尿系感染是脊髓損傷患者的常見并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)為起病急而快，高熱，寒戰(zhàn)，體溫38～39℃，頭痛，頭脹，白細(xì)胞總數(shù)及中性升高，出現(xiàn)膿尿、血尿，因多數(shù)患者尿失禁，故尿頻尿急等癥狀不明顯。多發(fā)傷病人的護(hù)理壓瘡截癱病人長(zhǎng)期臥床，皮膚知覺喪失，骨隆突步部位的皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，發(fā)生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變，皮膚出現(xiàn)壞死，出現(xiàn)壓瘡。壓瘡最常發(fā)生的部位為骶尾部、股骨大粗隆和足跟等處。多發(fā)傷病人的護(hù)理體溫失調(diào)頸髓損傷后，體溫調(diào)節(jié)中樞傳導(dǎo)通路受到損害，失去體溫調(diào)節(jié)功能，熱量持續(xù)產(chǎn)生而散熱受到障礙，導(dǎo)致高熱發(fā)生。頸髓損傷患者部分交感神經(jīng)失去作用，大部分皮膚的汗腺失去了交感神經(jīng)支配，盡管皮下血管廣泛擴(kuò)張，但汗腺麻痹不能出汗，頸髓損傷平面以下無出汗功能，而發(fā)生高熱。多發(fā)傷病人的護(hù)理低鈉血癥頸髓損傷發(fā)生后，由于植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，迷走神經(jīng)支配占優(yōu)勢(shì)，癱瘓平面以下血管張力低下，病人有效血容量減少，血壓降低，刺激壓力感受器使ADH分泌閾值下降和ADH分泌增加，從而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。同時(shí)，頸髓損傷后交感神經(jīng)功能受到抑制，使腎交感神經(jīng)興奮性下降，抑制了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血漿中醛固酮水平下降，繼而腎臟排鈉增多，進(jìn)一步加重了低鈉血癥的程度。多發(fā)傷病人的護(hù)理深靜脈血栓深靜脈血栓是脊髓損傷后循環(huán)系統(tǒng)主要的并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系內(nèi)血凝塊形成而導(dǎo)致血管閉塞。主要的相關(guān)因素是脊髓損傷后下肢肌肉運(yùn)動(dòng)功能降低或缺乏，以及喪失了交感神經(jīng)支配而導(dǎo)致了血管舒張和靜脈系統(tǒng)血液滯緩；另外，與血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定的關(guān)系。在脊髓損傷患者中，深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～100%。但具有諸如大腿或小腿腫脹、體溫升高、肢體局部溫度升高等臨床表現(xiàn)的只占15%。完全性下肢癱患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性最大。多發(fā)傷病人的護(hù)理護(hù)理問題清理呼吸道無效措施：1、每班評(píng)估病人痰液的性質(zhì)及咳痰能力。2、遵醫(yī)囑按時(shí)翻身拍背、機(jī)械振肺，及時(shí)吸痰。3、應(yīng)用加濕器濕化氣道。4、保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫度、濕度適宜。多發(fā)傷病人的護(hù)理氣體交換受損：措施：1、觀察患者咳嗽、咳痰能力，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂退娊赓|(zhì)酸堿平衡情況2、遵醫(yī)囑為患者呼吸機(jī)輔助通氣，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)模式、參數(shù)。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和祛痰藥物。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。5、保持室內(nèi)空氣新鮮流通，溫度、濕度適宜。多發(fā)傷病人的護(hù)理有感染的危險(xiǎn)：措施：1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素2、每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，如有體溫升高，加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)3、嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染4、加強(qiáng)翻身拍背，機(jī)械振肺，及時(shí)吸痰，促進(jìn)痰液排出5、觀察呼吸道分泌物的性狀，如分泌物為黃色、膿性為感染征象。6、每周更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水7、觀察尿的顏色、性狀、量及尿道口有無紅、腫8、遵醫(yī)囑為患者行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多發(fā)傷病人的護(hù)理有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)措施：1、定時(shí)翻身每2小時(shí)1次，必要時(shí)添加次數(shù)2、翻身時(shí)觀察受壓部位，如有異常及時(shí)處理3、必要時(shí)可預(yù)防性的在易受壓部位予以水膠體敷料保護(hù)4、應(yīng)用防褥瘡氣墊5、對(duì)皮膚情況嚴(yán)格交接班6、保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑7、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，防止拖拽，防止皮膚擦傷8、遵醫(yī)囑應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證充足的熱量9、大便后及時(shí)清潔肛周，必要時(shí)應(yīng)用皮膚保護(hù)膜10、使用冰毯時(shí)注意控制溫度并觀察皮膚，防止凍傷多發(fā)傷病人的護(hù)理語(yǔ)言溝通障礙措施：1、護(hù)士應(yīng)耐心解釋不能說話的原因，關(guān)心、體貼、尊重病人2、鼓勵(lì)病人采取任何方式向醫(yī)護(hù)人員或家屬表達(dá)自己的需要3、可借助卡、筆、本、表情或手勢(shì)等提供簡(jiǎn)單而有效的雙向溝通方式多發(fā)傷病人的護(hù)理體溫失調(diào)措施：1、嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生2、遵醫(yī)囑應(yīng)用冰毯物理降溫多發(fā)傷病人的護(hù)理焦慮：措施：1、加強(qiáng)溝通，給予患者心理支持2、做任何操作之前向患者進(jìn)行解釋3、用非語(yǔ)言性的溝通技巧，如：撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感4、按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施5、觀察多發(fā)傷病人的護(hù)理有誤吸的危險(xiǎn)措施：1、抬高床頭30。C2、床旁備好吸引器及吸痰用物3、鼻飼前回抽胃液，確定胃管位置及胃儲(chǔ)留情況4、鼻飼速度控制在40-80ml/h，不宜過快5、呼吸道分泌物的顏色