正性肌力藥與血管擴張藥

正性肌力藥與血管擴張藥的臨床選用5/9/20241正性肌力藥與血管擴張藥前言正性肌力藥與血管擴張藥的臨床選用原則1、要有明確的臨床疾病診斷。2、要用最少的藥物達到最好效應(yīng)。5/9/20242正性肌力藥與血管擴張藥一、腎上腺能神經(jīng)與效應(yīng)器效應(yīng)表一腎上腺素能神經(jīng)興奮效應(yīng)器作用受體類型效應(yīng)心臟竇房結(jié)β1HR傳導(dǎo)系統(tǒng)β1傳導(dǎo)加快心肌β1收縮力血管平滑肌皮膚粘膜α1血管收縮內(nèi)臟α1、β2收縮舒張冠狀動脈微少α1、β2舒張骨骼肌腎臟α1、β2多巴胺受體α1受體收縮舒張舒張收縮支氣管β1β2擴張5/9/20243正性肌力藥與血管擴張藥二、兒茶酚胺類藥對正常人的血流動力影響表二受體效應(yīng)藥物α1β1β2Dopa去甲腎上腺素++++++++--腎上腺素++++++++-去氧腎上腺素+++++/---異丙腎上腺素-++++++-多巴胺++++++++++多巴酚丁胺-++++++-多培沙明-+++++5/9/20244正性肌力藥與血管擴張藥表三心血管效應(yīng)藥物PCWPSVRHRBPCO腎血流Dopa（Dopamine）/

Dobut（Dobutamine）/—Epi（Epinephrine）Neo（Neosynephrine）Nor（Norepinephrine）Dope（Dopexamine）Isop（Isoprenaline）

—5/9/20245正性肌力藥與血管擴張藥自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能

效應(yīng)器官交感神經(jīng)副交感神經(jīng)遞質(zhì)受體作用遞質(zhì)作用心臟竇房結(jié)NAβ1心率加快ACh心率減慢心房NAβ1收縮性、傳導(dǎo)性增強ACh收縮性、傳導(dǎo)性減弱房室結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)NAβ1傳導(dǎo)性增強ACh傳導(dǎo)性降低心室NAα、β1收縮性、傳導(dǎo)性增強5/9/20246正性肌力藥與血管擴張藥自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能血管遞質(zhì)受體作用遞質(zhì)作用腦血管NA（α1）β2（輕度收縮）舒張ACh輕度舒張（？）冠狀血管NA（α1）β2（收縮）舒張

冠狀血管NAβ2舒張（主要）

肺血管NAα1、β2收縮與舒張

骨骼肌NAα1收縮Ach

舒張

骨骼肌NAβ2舒張

胃腸道NAα收縮（主要）

胃腸道NAβ2舒張

腎血管NAα收縮

皮膚與粘膜NAα收縮

5/9/20247正性肌力藥與血管擴張藥自主神經(jīng)系統(tǒng)的受體及其功能效應(yīng)器官交感神經(jīng)副交感神經(jīng)遞質(zhì)*受體作用遞質(zhì)作用肝NAα肝糖原分解

唾液腺NAα分泌粘稠唾液ACh分泌稀薄唾液子宮

平滑肌NAα收縮（妊娠時）ACh

平滑肌NAβ2舒張（未孕時）

5/9/20248正性肌力藥與血管擴張藥5/9/20249正性肌力藥與血管擴張藥異丙腎上腺素

β受體激動劑，對β1和β2受體均有強大的激動作用，對α受體幾無作用。作用于心臟β1受體，使心收縮力增強，心率加快，傳導(dǎo)加速，心輸出量和心肌耗氧量增加。作用于血管平滑肌β2受體，血管總外周阻力降低，冠脈亦不同程度舒張。其心血管作用導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差變大。支氣管平滑肌松馳。促進糖原和脂肪分解，增加組織耗氧量。5/9/202410正性肌力藥與血管擴張藥救治心臟驟停，心腔內(nèi)注射0.5~1mg。三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率每分鐘不及40次時，可以本品0.5~1mg加在5%葡萄糖注射液200~300ml內(nèi)緩慢靜滴。5/9/202411正性肌力藥與血管擴張藥不良反應(yīng)常見：口咽發(fā)干、心悸不安；少見：頭暈、目眩、面潮紅、惡心、心率增速、震顫、多汗、乏力等。禁忌癥心絞痛、心肌梗死、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤患者禁用。注意事項1、心律失常并伴有心動過速；心血管疾患，包括心絞痛、冠狀動脈供血不足；糖尿??；高血壓；甲狀腺功能亢進；洋地黃中毒所致的心動過速慎用。2、遇有胸痛及心律失常應(yīng)及早重視。3、交叉過敏，病人對其他腎上腺能激動藥過敏者，對本品也常過敏。5/9/202412正性肌力藥與血管擴張藥去氧腎上腺素

α腎上腺素受體激動藥。本品為直接作用于受體的擬交感胺類藥，但有時也間接通過促進去甲腎上腺素自貯存部位釋放而生效。血管收縮，外周阻力增加，使收縮壓及舒張壓均升高。可激發(fā)迷走神經(jīng)反射，使心率減慢，由此可治療室上性心動過速。冠狀動脈血流增加。5/9/202413正性肌力藥與血管擴張藥去氧腎上腺素的臨床應(yīng)用血管收縮，加入局麻藥升高血壓，輕或中度低血壓，肌內(nèi)注射2-5mg，再次給藥間隔不短于10-15分鐘，靜脈注射一次0.2mg，按需每隔10-15分鐘給藥一次陣發(fā)性室上性心動過速嚴(yán)重低血壓和休克（包括與藥物有關(guān)的低血壓5/9/202414正性肌力藥與血管擴張藥去氧腎上腺素高血壓、冠狀動脈硬化、甲亢、糖尿病、心肌梗死者禁用，近兩周內(nèi)用過單胺氧化酶抑制劑者禁用。5/9/202415正性肌力藥與血管擴張藥靜脈泵持續(xù)應(yīng)用劑量及注意事項藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項腎上腺素1mg/支0.015--0.030β11--3mg/50ml20--60μg/ml心動過速、高血壓0.030--0.150α1+β1、β20.15--0.25α1+β1、β2異丙腎上腺素1mg/支0.025--0.05β1、β21--2mg/50ml20--40μg/ml心動過速、心律失常、低血壓。冠心病患者禁用或慎用。去氧腎上腺素10mg/支0.5--5.020--40mg/50ml400--800μg/ml高血壓、心動過緩、促發(fā)右心衰、尿少。去甲腎上腺素2mg/支0.05--0.50α1、少量β12--6mg/50ml40--120μg/ml導(dǎo)致高血壓、心動過緩，誤入血管外可致組織壞死。5/9/202416正性肌力藥與血管擴張藥多培沙明新合成的擬腎上腺素類藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與多巴胺相似，有很強的β２－腎上腺素能受體興奮作用，能顯著的擴張動脈血管，能增加心肌、腎臟、肝臟、骨骼肌的血流量，降低心臟后負荷；對心臟β１－腎上腺素能受體和多巴胺受體興奮作用較弱，能使心肌收縮力加強，心率加快，并有稍微的排鈉利尿作用。適用于治療急性心力衰竭和心臟手術(shù)后低心輸出量。5/9/202417正性肌力藥與血管擴張藥可有惡心、嘔吐、心動過速、胸痛或心絞痛、室性異位節(jié)律和室顫（發(fā)生率為２％～５％，且在劑量減少和滴注結(jié)束時迅速發(fā)生）、中性粒細胞和血小板減少等。故血小板減少癥患者忌用。缺血性心臟病、糖尿病及低血鉀患者慎用。多培沙明5/9/202418正性肌力藥與血管擴張藥多巴胺小劑量時（每分鐘按體重0、5－2ug/㎏），主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加小到中等劑量（每分鐘按體重2－10ug/㎏），能直接激動β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善5/9/202419正性肌力藥與血管擴張藥大劑量時（每分鐘按體重大于10ug/㎏），激動α受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高多巴胺對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已為補足的休克患者尤為適用。補充血容量后休克仍不能糾正，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克多巴胺5/9/202420正性肌力藥與血管擴張藥對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于β1受體，對β2及α受體作用相對較小能直接激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加可降低外周血管阻力（后負荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加能降低心室充盈壓，促進房室結(jié)傳導(dǎo)由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加多巴酚丁胺并不間接通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放，而是直接作用于心臟多巴酚丁胺5/9/202421正性肌力藥與血管擴張藥用于器質(zhì)性心臟病時心肌收縮力下降引起的心力衰竭，包括心臟直視手術(shù)后所致的低排血量綜合征，作為短期支持治療多巴酚丁胺5/9/202422正性肌力藥與血管擴張藥靜脈泵持續(xù)應(yīng)用劑量及注意事項藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項多巴胺20mg/支2利尿Kgx3=1ml=1μg/kg/min〉10μg/kg/min導(dǎo)致心動過速、心率失常5--10β1+α1〉10α1+β1多巴酚丁胺20mg/支、250mg/支2--15Kgx3=1ml=1μg/kg/min〉10μg/kg/min導(dǎo)致心動過速、心率失常假定一60kg體重患者1μg/kg/minx60minx60kg=3600μg1ml/h=3600μg3600μg/mlx50ml=180mg180mg/公斤體重（60kg）=35/9/202423正性肌力藥與血管擴張藥磷酸二酯酶抑制劑正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（CAMP）濃度增高，細胞內(nèi)鈣增加，心肌收縮力加強，心排血量增加。而與腎上腺素β1受體或心肌細胞Na+-K+-ATP酶無關(guān)血管擴張作用可能是直接作用于小動脈或所致，從而可降低心臟前、后負荷，降低左心室充盈壓，改善左室功能，增加心臟指數(shù)，但對平均動脈壓和心率無明顯影響小劑量時主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當(dāng)劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應(yīng)時，其擴張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強米力農(nóng)5/9/202424正性肌力藥與血管擴張藥藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項氨力農(nóng)50mg/支、100mg/支5--10200mg/50ml4mg/ml誘發(fā)血小板減少性紫癜。肝功能損傷，心律失常，頭痛、腹瀉、血壓下降。米力農(nóng)5mg/支0.5--0.7510mg/50ml200μg/ml頭痛、腹瀉、血壓下降靜脈泵持續(xù)應(yīng)用劑量及注意事項5/9/202425正性肌力藥與血管擴張藥表四正肌擴管藥血流動力學(xué)影響5/9/202426正性肌力藥與血管擴張藥三、血管擴張藥效應(yīng)表五血管擴張藥對血流動力學(xué)影響藥物血管擴張COBPPAP靜脈動脈

NTG（Nitroglycerine）硝酸甘油++++

/

ISDN（IsosorbideDinitrate）硝酸異山梨酯++++/ISMN（IsosorbideMononitrate）單硝酸異山梨酯++++/SNP(Nitroprosside)硝普鈉+++++Verapamil維拉帕米++++Diltiazem地爾硫卓++++/Phentolamine酚妥拉明+/-+++/

5/9/202427正性肌力藥與血管擴張藥藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項硝酸甘油5mg/支0.1--7.050mg/50ml1mg/ml心動過速、血壓下降硝普鈉50mg/支0.1--1050--100mg/50ml1--2mg/ml心動過速、血壓下降。應(yīng)用〉8h要監(jiān)測血氰化物水平。鹽酸烏拉地爾25mg/支4--850--100mg/50ml1--2mg/ml血壓下降、心動過速、皮疹靜脈泵持續(xù)應(yīng)用劑量及注意事項5/9/202428正性肌力藥與血管擴張藥藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項

鹽酸地爾硫卓10mg/支1--15100mg/50ml2mg/ml血壓下降、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯艾司洛爾200mg/支、100mg/支50--300400--800mg/50ml8--16mg/ml血壓下降、傳導(dǎo)阻滯、心動過緩、哮喘、支氣管痙攣、高熱、猝死前列腺素E1（10μg/支）10--50ng/kg/min100ug/50ml2ug/ml血壓下降、心動過速、凝血及血小板功能障礙。氨茶堿250mg/支1.5--15500mg/50ml10mg/ml心動過速、心律失常、血壓下降靜脈泵持續(xù)應(yīng)用劑量及注意事項5/9/202429正性肌力藥與血管擴張藥藥物維持量μg/kg/min濃度注意事項利多卡因200mg/支15--50800--1000mg/50ml16--20mg/ml血壓下降、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、驚厥、呼吸停止、支氣管痙攣、過敏等。速尿20mg/支30--60200--400mg/50ml4--8mg/ml血壓下降、電解質(zhì)紊亂、低血鉀、鈉、鈣，血糖升高、尿酸升高。異舒吉10mg/支0.5-1050mg/50ml1mg/ml心動過速、血壓下降欣康20mg/支0.5-1050mg/50ml1mg/ml心動過速、血壓下降5/9/202430正性肌力藥與血管擴張藥四、臨床治療血流動力學(xué)紊亂藥物的選用及劑量首先最重要的是臨床診斷什么原因?qū)е碌牡脱獕骸⒌托呐?？發(fā)生心衰的是左心還是右心或是全心衰？5/9/202431正性肌力藥與血管擴張藥影響心輸出量（CO）的基本因素心率前負荷心輸出量（CO）后負荷心肌心縮力心肌收縮協(xié)調(diào)性（即心肌順應(yīng)性）5/9/202432正性肌力藥與血管擴張藥以下病例說明診斷與藥物選擇的重要意義病例1患者女性43歲診斷：風(fēng)心病，二尖瓣重度狹窄，房顫。輔助檢查：二尖瓣口面積0.57cm2，左心室舒張末內(nèi)徑為31mm，心胸比0.87。全麻體外循環(huán)，中度低溫下行MVR。術(shù)后出現(xiàn)低心排，選用正性肌力藥。多巴胺10μg/kg/min腎上腺素0.15μg/kg/min異丙腎上腺素（1mg/250ml）10ml/h。5/9/202433正性肌力藥與血管擴張藥心率110-130次/min血壓78-80/60-70mmHg手術(shù)結(jié)束回ICU后上述情況繼續(xù)惡化，血壓下降至40-50/30-40mmHg，加快升壓藥輸注后未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，肢端涼，無尿。CVP16-18mmHg。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（高阻型）5/9/202434正性肌力藥與血管擴張藥處理措施

1、停正性肌力藥多巴胺、腎上腺素，保留異丙腎上腺素。2、應(yīng)用血管擴張藥硝普鈉、硝酸甘油。3、應(yīng)用大劑量利尿藥。結(jié)果血壓逐漸回升，在15min內(nèi)達100-115/60-70mmHg心率110±10次/min。痊愈出院。5/9/202435正性肌力藥與血管擴張藥例2

患者女性28歲診斷：細菌性心內(nèi)膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣重度關(guān)閉不全。全麻體外循環(huán)下行MVR，心臟復(fù)跳后，從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出大量血性滲出液，延長體外循環(huán)輔助時間，并用PEEP5cmH2O。5/9/202436正性肌力藥與血管擴張藥心血管用藥異丙腎上腺素、硝酸甘油、硝普納。停體外循環(huán)輔助后，出現(xiàn)低心排，心率140次/min，血壓70-90/30-50mmHg，LAP15cmH2O。加用多巴胺5-8μg/kg/min仍不見好轉(zhuǎn)。修正診斷充血性心衰（左心）低心排（低阻型）5/9/202437正性肌力藥與血管擴張藥處理措施

1、停用血管擴張藥和異丙腎上腺素。2、加用腎上腺素0.15-0.2μg/kg/min。3、PEEP調(diào)至8cmH2O。4、應(yīng)用血漿及白蛋白。結(jié)果循環(huán)功能恢復(fù)正常，五天后脫離呼吸機，痊愈出院。5/9/202438正性肌力藥與血管擴張藥例3患者女性38歲診斷：風(fēng)心病、二尖瓣狹窄（中度）伴關(guān)閉不全。全麻體外循環(huán)行MVR。心臟復(fù)蘇后，心肌收縮無力，心率以異丙腎上腺素維持在90-110次/min，同時加用了硝普鈉、硝酸甘油、多巴胺5μg/kg/min。試停體外循環(huán)5次未成功，LAP>