胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)

胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)1胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024前言我國普胸外科手術(shù)每年約15萬例術(shù)后肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者順利康復(fù)。中華外科雜志2009;47(1):10-42胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等3胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/20244胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024胸外科術(shù)前常規(guī)行肺功能的人群準(zhǔn)備開胸手術(shù)的患者年齡＞60歲、有肺部疾病、有吸煙史的非開胸手術(shù)者5胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024目錄術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理6胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024危險(xiǎn)因素患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素：

吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD、哮喘)、年齡、長期臥床…手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素：手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素7胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024吸煙吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脈旁路手術(shù)患者8胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024吸煙術(shù)前戒煙8周以上可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)n=200,行冠脈旁路手術(shù)患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.9胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024總體健康狀況ASA分級(jí)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)總體健康評(píng)估分級(jí)，預(yù)測術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)ASA分級(jí)越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ正常健康Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動(dòng)受限，但尚未喪失工作能力Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ不論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死患者M(jìn)illerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估計(jì)分級(jí)

10胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024總體健康狀況：ASA分級(jí)肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%)6301例外科手術(shù)患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.711胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024基礎(chǔ)疾病COPDCOPD并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。對(duì)于癥狀、氣流受限、運(yùn)動(dòng)耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.12胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024哮喘早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能證實(shí)此危險(xiǎn)因素：706例哮喘患者的圍手術(shù)期支氣管痙攣發(fā)生僅為1.7%21GoldMI,etal.

AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.術(shù)前患者應(yīng)無喘息，呼吸峰值流量高于80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值13胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024年齡老年人肺實(shí)質(zhì)特點(diǎn)：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個(gè)研究提示，年齡70歲以上的胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)。14胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024長期臥床上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化：

●減弱了對(duì)吸入氣體的加溫濕化

●氣道免疫功能減退

●感覺遲鈍，使咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變15胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024手術(shù)：部位手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顧性隊(duì)列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素21中國抗感染化療雜志2002;2(2):74-7.

肺炎的發(fā)生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.16胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024手術(shù)：手術(shù)操作

開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時(shí)肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣圍術(shù)期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.17胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024手術(shù)：持續(xù)時(shí)間術(shù)中肺臟可能長時(shí)間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。手術(shù)時(shí)間超過3h，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.18胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024中華麻醉學(xué)雜志1994;14(1):23-6.麻醉：類型全麻對(duì)肺功能的影響大19胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024麻醉：全麻對(duì)肺功能的影響氣管插管可破壞呼吸屏障機(jī)械通氣令胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機(jī)械通氣不當(dāng)→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能20胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024體液平衡液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。圍術(shù)期液體治療.世界圖書出版公司.2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志2005;33:499-501

21胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024鎮(zhèn)痛不當(dāng)鎮(zhèn)痛不完善：

疼痛影響患者睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時(shí)容易發(fā)生誤吸22胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的目標(biāo)目標(biāo)：維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略：為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后23胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理24胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024術(shù)前評(píng)估認(rèn)真詢問病史

注意點(diǎn)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評(píng)估

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)范圍評(píng)估25胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024高危病人的肺功能狀態(tài)功能項(xiàng)目高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<1.5L最大通氣量<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動(dòng)脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降26胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標(biāo)準(zhǔn)檢測指標(biāo)單位正常一側(cè)全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV實(shí)/預(yù)%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.61秒率%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當(dāng)代麻醉學(xué)2002:569-80.27胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血常規(guī)檢查：

血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素28胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024輔助檢查評(píng)估心電圖：

心肌缺血和心臟擴(kuò)大者，對(duì)麻醉藥的耐受性差血?dú)夥治觯?/p>

存在嚴(yán)重肺部疾病時(shí)，血?dú)夥治鍪直匾?。PaCO2＞45mmHg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加29胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估

術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理30胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024常規(guī)準(zhǔn)備戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉

進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。

營養(yǎng)支持

糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù)31胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024戒煙時(shí)間戒煙的益處12~24小時(shí)血中CO和尼古丁水平降低48~72小時(shí)碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機(jī)體免疫功能和代謝功能改善8~12周術(shù)后并發(fā)癥減少32胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道呼吸道清潔藥物：促進(jìn)粘液分泌藥──氯化銨粘液溶解藥──氨溴索(沐舒坦)霧化吸入濕化氣道胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿33胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可顯著降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括：抗膽堿能藥物：異丙托品、異丙托溴銨等

β2-受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素34胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024控制感染急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng)35胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理36胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024麻醉選擇理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定37胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理

術(shù)后處理38胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024術(shù)中管理縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定規(guī)范術(shù)中輸液其他：處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)中霧化吸入支擴(kuò)劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中 支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)39胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024手術(shù)操作微創(chuàng)化麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血確保胸廓完整性保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門完整性保護(hù)膈神經(jīng)和膈肌完整性40胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024目錄圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉選擇術(shù)中管理術(shù)后處理

41胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024術(shù)后處理保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量＜3L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時(shí)拔除胃管42胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024術(shù)后處理：保持呼吸道通暢強(qiáng)力祛痰：

氨溴索（沐舒坦）：預(yù)防術(shù)后肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等，作用有量效關(guān)系。盡早開始霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑+祛痰劑：利于痰液排出，解除水腫和支氣管痙攣。激勵(lì)式肺量測定法預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽、拍擊胸壁國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003;23(2):76-8.43胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用對(duì)于存在高危因素（如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺病以及肥胖等），即使無痰液也應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用沐舒坦。一般情況下，沐舒坦術(shù)前使用劑量為90mg/d存在高危因素，目前臨床使用劑量加大。國內(nèi)外研究顯示劑量從90mg－1g/d使用，1g/d應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者44胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024沐舒坦作用量-效關(guān)系●常規(guī)劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用●大劑量（血藥濃度達(dá)到50-100μmol/L），產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進(jìn)表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進(jìn)展》國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)2003年第23卷第2期45胸外科圍手術(shù)期肺功能的保護(hù)5/9/2024沐舒坦在普胸手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

普胸?fù)衿谑中g(shù)患者共808例沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對(duì)照組（421例