褥瘡護(hù)理查房

護(hù)理查房——出血性腦梗糜玉芬2016.6.285/9/20241褥瘡護(hù)理查房目錄基本病情1疾病相關(guān)知識2護(hù)理診斷與措施3健康宣教4壓瘡相關(guān)知識55/9/20242褥瘡護(hù)理查房簡要病史：F14床，男，67歲。主訴：右側(cè)肢體活動不利伴言語含糊18天。2016年5月31日晚患者倒在家中并失去意識，失語、大小便失禁，外院頭顱CT示左側(cè)大面積腦梗伴出血。2016年發(fā)現(xiàn)有房顫，未服藥，有高血壓史，最高160/100mmHg。入院查體：神清、認(rèn)知障礙、查體不合作，輪椅推入病房，T36.9oCP80次/minAf，R20次/minBP130/80mmHg。

康復(fù)評定：Barthel5分、洼田飲水試驗1級、坐位平衡2級，站立平衡0級、

Braden壓瘡風(fēng)險評估14分，深靜脈血栓評分18分右背部壓瘡兩處：一處Ⅱ期，4×2cm,傷口床紅色，周圍皮膚紅，皮溫正常；另一處Ⅲ期，2×1×0.2cm,傷口床白色，周圍皮膚紅，皮溫正常。一、基本病情5/9/20243褥瘡護(hù)理查房陽性體征:頭顱CT示：左側(cè)大面積腦梗、泌尿系彩超示：雙腎積水、尿常規(guī)：紅細(xì)胞208/ul主要診斷：

1.出血性腦梗

2.

心律失常，房顫3.

高血壓4.壓瘡主要治療：氯吡格雷抗凝阿瑞斯改善認(rèn)知、阿普唑侖改善失眠、歐來寧營養(yǎng)腦細(xì)胞、壓瘡換藥一、基本病情5/9/20244褥瘡護(hù)理查房大面積梗死是由于腦主干動脈發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側(cè)肢循環(huán)所引起的腦組織廣泛的壞死、軟化。出血性腦梗死：是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積梗死后。也是直接影響患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。二、疾病相關(guān)知識概述5/9/20245褥瘡護(hù)理查房大面積腦梗可見于任何年齡，主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙、腦疝形成）及梗死部位局限性定位體征（言語及肢體運動障礙等）臨床表現(xiàn)病因大面積腦梗中房顫是常見原因，也是出血性腦梗最常見的原因二、疾病相關(guān)知識5/9/20246褥瘡護(hù)理查房P1:自理能力缺陷與肢體活動障礙有關(guān)協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助；鼓勵家屬參與照顧將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用；將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)；協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；進(jìn)食時避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動，保持進(jìn)食場所要清潔鼓勵用健側(cè)手進(jìn)食；鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及安全環(huán)境設(shè)施。三、護(hù)理診斷與措施5/9/20247褥瘡護(hù)理查房P2：軀體移動障礙與肢體活動障礙有關(guān)準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制訂護(hù)理計劃；翻身：如教會病人以健手為著力點，健肢為支點在床上進(jìn)行上下移動，將健手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身；目前階段主要是：由床上運動逐步過度到床下運動。由床上坐立訓(xùn)練——然后在他人幫助下站立——自己扶物站立——原地踏步——緩慢行走，循序漸進(jìn)，同時配合上肢的運動，比如平舉、抬高、上舉，手抓小球、梳頭、穿衣、解紐扣等運動，主動運動和被動運動相結(jié)合，還可配合針灸、按摩、理療等。三、護(hù)理診斷與措施5/9/20248褥瘡護(hù)理查房P3：皮膚完整性受損1、避免局部組織長期受壓建立床頭翻身記錄卡。協(xié)助患者每2小時翻身一次，≦30°側(cè)臥位。保護(hù)骨隆突處的皮膚。使用氣墊床、翻身枕、減壓貼等來減輕壓力康復(fù)功能訓(xùn)練時，注意保護(hù)皮膚，防止擦傷。配戴支具時，注意松緊度。三、護(hù)理診斷與措施5/9/20249褥瘡護(hù)理查房2、避免摩擦力和剪切力的作用平臥位需抬高床頭時不可高于30。以減少剪切力。協(xié)助患者翻身時應(yīng)抬起患者，避免拖、拉、推等動作，以減少摩擦力，防止擦破皮膚。使用便器時應(yīng)抬起臀部，不可硬塞，必要時在便器周圍墊上軟布等3、保護(hù)患者皮膚保持患者皮膚清潔干燥，大小便后應(yīng)及時擦洗皮膚，及時更換潮濕的床單位及衣褲。，保持清潔、干燥、無碎屑。

傷口床用生理鹽水沖洗，將創(chuàng)面水分吸干，再用德濕潔勻涂在創(chuàng)面三、護(hù)理診斷與措施5/9/202410褥瘡護(hù)理查房4、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)每日對患者進(jìn)行被動的、全范圍關(guān)節(jié)運動練習(xí)，維持關(guān)機(jī)的活動性和肌肉張力。給患者實行溫水浴，刺激全身皮膚的血液循環(huán)。三、護(hù)理診斷與措施5/9/202411褥瘡護(hù)理查房P4：潛在并發(fā)癥肺栓塞、下肢靜脈血栓1、藥物預(yù)防：按時服抗凝藥2、機(jī)械預(yù)防：臥床時抬高下肢，加強(qiáng)肢體主動與被動運動。多做深呼吸與咳嗽運動，促進(jìn)靜脈血回流，以防止DVT發(fā)生。氣壓治療醫(yī)用彈力襪3、睡前喝一杯溫開水，以減輕夜間血液高凝狀態(tài)三、護(hù)理診斷與措施5/9/202412褥瘡護(hù)理查房患肢的康復(fù)訓(xùn)練仍是主要內(nèi)容，是一個長期的過程，這需要有耐心，更要有信心，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，并且做到勞逸結(jié)合。保持偏癱肢體功能位平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通暢，避免用力排便。如果出院，嚴(yán)格按照出院后的醫(yī)囑用藥，比如降壓藥、抗凝藥、抗心律失常藥等，定期來院復(fù)查，隨時調(diào)整治療方案。四、健康教育5/9/202413褥瘡護(hù)理查房美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP)于2016年4月公布一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、4）替代了羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外增加力“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。關(guān)于壓瘡（2016-4）五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202414褥瘡護(hù)理查房壓力性損傷（2016-4）

是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷，可表現(xiàn)為局部組織受損表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。1、定義五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202415褥瘡護(hù)理查房損傷深層的皮膚垂直壓力剪切力摩擦力損傷表皮造成皮膚缺血性損害2、發(fā)生機(jī)制五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202416褥瘡護(hù)理查房3、好發(fā)部位五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202417褥瘡護(hù)理查房表皮層真皮層脂肪層肌肉層1期：皮膚完整，壓之不褪色的紅斑（非蒼白性紅斑）4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202418褥瘡護(hù)理查房2期：表皮或部分真皮層缺失4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202419褥瘡護(hù)理查房3期：全皮層缺失，及皮下組織均破損，但未見骨骼、肌肉、肌腱4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202420褥瘡護(hù)理查房4期：全層組織缺失，并有骨骼、肌肉、肌腱的暴露4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202421褥瘡護(hù)理查房不可分期：全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉或焦痂4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202422褥瘡護(hù)理查房深部組織損傷：完整或破損的皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變化或表皮分離后現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰。4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202423褥瘡護(hù)理查房醫(yī)療設(shè)備相關(guān)性損傷氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部儀器導(dǎo)線的壓迫4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202424褥瘡護(hù)理查房粘膜壓力性損傷：是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷，由于這些組織的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期4、分期五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202425褥瘡護(hù)理查房五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202426褥瘡護(hù)理查房頭面部：面頜部-顳耳區(qū)-頂枕部軀干部：胸部-腹部-雙腋區(qū)-肩胛區(qū)-脊柱區(qū)-腰部（一胸二腹三腋四肩五脊六腰）上肢：上臂前臂-肘關(guān)節(jié)-腕關(guān)節(jié)—手掌背-手指（一臂二肘三腕四掌五指）臀部：髂前上棘-恥骨聯(lián)合-腹股溝-會陰-股骨大轉(zhuǎn)子-尾骶部-坐骨結(jié)節(jié)（一髂前二恥骨三腹股四會陰五股骨六尾骶七坐骨下肢：大腿小腿-膝關(guān)節(jié)-踝關(guān)節(jié)-足跟-足背底-足趾（一腿二膝三踝四跟五掌六趾）5、壓瘡評估從頭到腳皮膚檢查流程五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202427褥瘡護(hù)理查房一視（查看皮膚顏色與完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度）四斷（判斷壓瘡分期）五錄（記錄與專用表格上）5、壓瘡評估從頭到腳皮膚檢查方法五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202428褥瘡護(hù)理查房年齡潛在性疾?。禾悄虿　⒇氀?、自身免疫性疾病、惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營養(yǎng)狀況肥胖感覺性或者運動性障礙性疾病心理疾病全身用藥情況5、壓瘡評估全身評估五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202429褥瘡護(hù)理查房5、壓瘡評估局部評估（定期評估）類型位置面積深度基底組織滲出液有無感染所處階段潛行、竇道周圍皮膚邊緣疼痛五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202430褥瘡護(hù)理查房紅色創(chuàng)面邊緣開始上皮化，局部表現(xiàn)為：肉芽組織增生、滲出液減少黃色發(fā)生炎性反應(yīng)，局部為壞死組織及黃色分泌物大量滲出黑色混合缺乏血液供應(yīng)而壞死，并有干硬痂全層皮膚受損，局部為黑色壞死組織及滲出液紅色+黑色黃色+黑色紅+黃+黑傷口基底顏色5、壓瘡評估五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202431褥瘡護(hù)理查房5、壓瘡評估傷口基底顏色四分法：25%、50%、75%、100%五、壓瘡相關(guān)知識五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202432褥瘡護(hù)理查房二維面積:

-長x寬（表淺）

-

使用測量尺三維面積

-

長x

寬x深（腔洞）

-拍照5、壓瘡評估傷口測量寬（橫軸）長（縱軸）頭五、壓瘡相關(guān)知識五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202433褥瘡護(hù)理查房潛行：是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴竇道：是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端瘺管：是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接5、壓瘡評估五、壓瘡相關(guān)知識五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202434褥瘡護(hù)理查房照片拍攝清晰，傷口愈合過程完整拍攝角度、范圍、距離、部位固定照片上有拍攝日期傷口旁有測量工具或參照物拍攝亮度適中、顏色一致每一階段照片中應(yīng)顯示產(chǎn)品應(yīng)用5、壓瘡評估照片拍攝見到明顯效果傷口尺顯示五、壓瘡相關(guān)知識五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202435褥瘡護(hù)理查房清除壞死組織預(yù)防和控制感染保護(hù)傷口及其周圍組織為傷口提供一個濕潤的環(huán)境控制流出的液體使患者感到舒適藻酸鹽、泡沫、引流減輕疼痛外科、機(jī)械、自溶、酶解清洗傷口周圍2.5cm減壓等濕性敷料6、壓瘡治療護(hù)理原則五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202436褥瘡護(hù)理查房翻身--減壓300

注意7、壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū)五、壓瘡相關(guān)知識五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202437褥瘡護(hù)理查房預(yù)防剪切力：應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，≦30o，并盡量縮短床頭抬高的時間。五、壓瘡相關(guān)知識7、壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū)五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202438褥瘡護(hù)理查房預(yù)防摩擦力的誤區(qū)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。五、壓瘡相關(guān)知識7、壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū)五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202439褥瘡護(hù)理查房預(yù)防摩擦力的誤區(qū)1.頻繁、過度清潔皮膚

2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者五、壓瘡相關(guān)知識7、壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū)五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202440褥瘡護(hù)理查房預(yù)防壓力的誤區(qū)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。五、壓瘡相關(guān)知識7、壓瘡預(yù)防護(hù)理誤區(qū)五、壓瘡相關(guān)知識5/9/202441褥瘡護(hù)理查房使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林