錢招昕臨床路徑之可行性實踐

醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦陳欣妤.崗位職責(zé)2019臨床路徑之可行性實踐中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部錢招昕素材提供：湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部陳欣妤1錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024中南大學(xué)湘雅醫(yī)院簡介2錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024醫(yī)院歷史1906年由耶魯大學(xué)Yale-in-ChinaAssociation創(chuàng)辦，初名“雅禮醫(yī)院(YaleHospital)”1914年湖南省政府與雅禮協(xié)會合辦，更名“湘雅醫(yī)院”現(xiàn)為國家教育部直屬中南大學(xué)附屬醫(yī)院，為國家衛(wèi)健委直屬直管醫(yī)院3錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024醫(yī)院規(guī)模建筑面積

504701

m2編制床位3500

張開放床位3189張臨床醫(yī)技科室和亞?？?8個護理單元90個，病區(qū)69個門急診量300.2萬人次出院病人量13.1萬人次住院手術(shù)量7.12萬余臺次2017年數(shù)據(jù)4錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024人員構(gòu)成職工總數(shù)6627人在崗職工5547人

離退休職工1080人正高職稱251人副高職稱479人臨床醫(yī)師中有博士學(xué)位者占74%5錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024人才情況中國工程院院士1名國家教學(xué)名師2名長江學(xué)者特聘教授3名，講座教授5名國家千人計劃長期項目1名，短期項目2名，青千2名國家萬人計劃創(chuàng)新領(lǐng)軍人才3名，青年拔尖人才1名國家杰出青年基金獲得者3名，優(yōu)秀青年基金獲得者3名百千萬人才工程國家級人選2名國家衛(wèi)生計生有突出貢獻中青年專家6名教育部新世紀優(yōu)秀人才支持計劃11名享受國務(wù)院特殊津貼教授64名6錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/20245個國家教育部重點學(xué)科25個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目，居全國醫(yī)療機構(gòu)第5位2016年度SCIE數(shù)據(jù)庫收錄論文數(shù)量居全國醫(yī)療機構(gòu)第5位2016年度論文數(shù)在springernature出版集團“自然指數(shù)”中居第3位2017年度獲得國家自然科學(xué)基金項目112項，居全國醫(yī)療機構(gòu)第4位2018年度獲得國家自然科學(xué)基金項目106項，居全國醫(yī)療機構(gòu)第5位學(xué)科狀況7錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024PART1發(fā)展背景※起源※定義※發(fā)展歷程8錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑

起源20世紀80年代中期，美國政府為了遏止不斷上漲的醫(yī)療費用，以法律的形式實行了以耶魯大學(xué)研究者提出的“診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制”(即DRGs－PPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費用，病人接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費用支付。醫(yī)院為了生存，必須探索和研究低于DRGs－PPS標準費用的服務(wù)方法與模式，以促進成本的有效控制并保證醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定和持續(xù)改進。這種有效的模式就是臨床路徑。9錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024我國現(xiàn)行的醫(yī)療收付費制度按病種收付費按項目收付費上海、浙江、江蘇、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏等11個綜合醫(yī)改試點省份積極推行復(fù)合型付費方式，在按病種支付的基礎(chǔ)上，積極開展DRGs付費試點。湖南省試行106個病種。DRGs總額預(yù)付費制復(fù)合型付費方式試點城市：

北京、中山、深圳、三明市、克拉瑪依市目前試行的主要方式。10錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑定義clinicalpathways，CP根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，由相關(guān)專業(yè)的一組人員共同針對某一病種的診斷、治療、護理、康復(fù)等所制定的具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的圖表式或表格式醫(yī)護計劃。診療流程標準化管理11錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024醫(yī)療質(zhì)量管理模式的轉(zhuǎn)變臨床路徑傳統(tǒng)模式臨床路徑病人病人12錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑

作用規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費做準備13錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號文件《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號文件《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2015-2017年）》臨床路徑上級文件國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2017]73號文件《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》14錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑發(fā)展歷程理論研究組織單病種（臨床路徑）的研究和擬定方案。穩(wěn)定推行規(guī)范完善改革創(chuàng)新全面推廣擴大范圍開發(fā)試行反復(fù)探索正式實施40個病種的單病種質(zhì)控管理。計劃重新修訂臨床路徑表單、增加病種，并起草了修訂方案，但因衛(wèi)生部擬在全國實施臨床路徑管理而暫停。醫(yī)院重新開始臨床路徑管理工作，在22個科室試點112個病種。精簡至46個病種，將臨床路徑嵌入電子病歷系統(tǒng)。逐漸增加至92個病種。1、全面改進臨床路徑信息系統(tǒng)；2、制作路徑；3、嵌入臨床路徑3.0系統(tǒng)至2017年底，實現(xiàn)50%以上的出院患者實施臨床路徑衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2009]99號文件：《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號文件：《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》15錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024組長

?？?亞?？浦魅纬蓡T

?？?亞?？撇^(qū)的全體醫(yī)、護人員臨床路徑秘書

各?？?亞?？撇^(qū)設(shè)置一名臨床路徑組織架構(gòu)正、副主任委員

院長、醫(yī)療副院長委員

臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心、財務(wù)部、病案與信息統(tǒng)計科主任管理委員會組長

醫(yī)療副院長成員臨床科室和醫(yī)技科室副主任；

醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、門診部、網(wǎng)絡(luò)中心、財務(wù)部、病案與信息統(tǒng)計科負責(zé)人指導(dǎo)評價小組實施小組12316錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024PART2實施瓶頸※臨床科室※信息系統(tǒng)17錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024運行速度慢操作不便捷不合理變異臨床路徑實施瓶頸信息系統(tǒng)抵觸觀望應(yīng)付臨床科室不好用18錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024PART3對策設(shè)計※發(fā)展契機※實施進度※設(shè)計構(gòu)想※全院推行※考核辦法19錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024上級文件《2015-2017進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》提出三年工作目標發(fā)展臨床路徑123

天時湘雅醫(yī)院：處于電子病歷系統(tǒng)升級階段

地利院領(lǐng)導(dǎo)、科主任高度重視將此項工作列為2017年度的工作重點與難點

人和臨床路徑發(fā)展契機20錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/20242015年2016年2017年上級文件國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號文件《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》重新構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)4-6月試行期2-3月培訓(xùn)3月制訂與維護7月推廣期8-10月考核11月達到目標12月鞏固截至11月，87個?？?亞?？撇^(qū)共制訂581個路徑，包含入院診斷1937條，11月份入徑6139例，占出院患者比例為53%。截至12月，87個?？?亞?？撇^(qū)共制訂634個路徑，包含入院診斷2043條，12月份入徑6343例，占出院患者比例為55%。工作目標至2017年底，實現(xiàn)50%以上的出院患者實施臨床路徑！臨床路徑實施進度成績21錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024信息系統(tǒng)功能模塊與實施流程

路徑制定模塊路徑應(yīng)用模塊指標監(jiān)測模塊變異管理模塊路徑應(yīng)用模塊實施流程填寫患者的入院診斷自動匹配準條件如有匹配路徑，則點選一種需要進入的路徑進入“路徑流程查看界面”進入“路徑醫(yī)囑錄入界面”開醫(yī)囑點擊“進入下一階段”點擊“完成/退出路徑”按鈕產(chǎn)生變異，勾選變異原因如無匹配路徑：進入普通醫(yī)囑區(qū)臨床路徑系統(tǒng)4大功能模塊0102030422錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024信息系統(tǒng)設(shè)計構(gòu)想與創(chuàng)新

（1）引入路徑分類新方法（2）臨床路徑表單應(yīng)用新內(nèi)涵*主要診療工作、主要護理工作和重點醫(yī)囑3部分*引入“標準階段日”概念*引入“必選醫(yī)囑”、“非必選醫(yī)囑”概念*自動匹配提醒*一個路徑對應(yīng)一條或多條入院診斷及相應(yīng)的ICD-10碼*管理目標：藥品類別*檢驗、檢查維護與使用*變異原因填寫：只需勾選（3）入徑設(shè)置（7）便捷性操作設(shè)計（5）引入“成組醫(yī)囑”概念（4）引入“藥品大類”概念*解決了因同類的多條必選醫(yī)囑未執(zhí)行而產(chǎn)生的不合理變異（6）具化“變異”*將“變異”這個比較抽象的概念落實到醫(yī)囑和標準階段日中*國家衛(wèi)計委提出的分類新方法23錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑

制訂原則與分類（1）如：腰椎骨折、白內(nèi)障等.針對疾病名稱制定路徑（常用）如：EP3日方案化療：準入設(shè)置包含卵巢癌化療、絨癌化療、侵襲性葡萄胎等6條診斷。針對疾病特定治療方法制定路徑如：胰腺占位性病變、附件各種良性病變針對診斷不明確但同時需要進行治療的疾病制定路徑如：膽囊結(jié)石伴/不伴膽囊炎、膽囊息肉樣變診療流程相似或相近的病種，盡可能合并在一個路徑里。路徑制訂原則：

以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和最新診療指南為依據(jù)，國家衛(wèi)計委制定的臨床路徑文本與表單為模板，結(jié)合湘雅醫(yī)院實際情況，制定有湘雅特色的臨床路徑。路徑分類新方法：123424錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024乳腺癌臨床路徑——標準住院流程（一）適用對象。

第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）

行乳腺癌切除術(shù)（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；

2.體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；

3.輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；

4.病理：細針穿刺、Coreneedle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.活檢+改良根治術(shù)：明確乳腺癌患者；2.保乳手術(shù)：有保乳意愿、適宜行保乳手術(shù)的乳腺癌患者；3.其他術(shù)式：不適合上述術(shù)式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術(shù)等；

4.必要時可行前哨淋巴結(jié)活檢等。臨床路徑文本25錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑文本（四）標準住院日為≤14天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD10：C50乳腺癌疾病編碼；當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）

術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-3天，所必須的檢查項目。1.血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質(zhì)、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查；

2.胸部X光片、心電圖；3.乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；4.根據(jù)臨床需要選做：血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘；3.手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；4．術(shù)后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。26錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑文本（八）

手術(shù)日為入院第≤5天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；2.手術(shù)方式：乳腺癌切除術(shù)；3.手術(shù)內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應(yīng)用、切緣鈦夾標志等；4.輸血：視術(shù)中情況而定；5.病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；6.其他：必要時術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。（九）

術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。（十）

出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。

切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。(十一）有無變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相應(yīng)的診斷和治療；2.不能耐受改良根治術(shù)的患者，行局部擴大切除術(shù)；3.希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術(shù)，有條件者可行“I”期再造手術(shù)；4.行保乳手術(shù)時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5.術(shù)前有條件可行Coreneedle、麥默通等穿刺活檢；6.患者其他方面的原因；27錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑表單（2）時間第1階段：1天（住院第1天）第2階段：3天（住院第2-4天）第3階段：手術(shù)日1天（住院第2-5天）主要診療工作詢問病史及體格檢查交待病情，將“乳腺腫瘤診療計劃書”交給患者書寫病歷開具化驗單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準備與術(shù)前評估穿刺活檢（視情況而定）根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項實施手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：*乳腺外科護理常規(guī)*二級護理*飲食患者既往基礎(chǔ)用藥

臨時醫(yī)囑：*血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)*血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、性激素六項、凝血功能、傳染病四項、腫瘤標志物全套、血型*胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、心臟彩超、心電圖、雙腎輸尿管膀胱彩超*雙乳彩超、鉬靶、MRI肺功能24小時動態(tài)心動圖（視情況而定）長期醫(yī)囑：*患者既往基礎(chǔ)用藥

臨時醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑：*在全麻下行乳腺癌改良根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)或擴大根治術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、乳腺單純切除術(shù)，必要時行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房再造*術(shù)前12小時禁食,4小時禁水*送手術(shù)通知單，麻醉會診單*術(shù)區(qū)備皮預(yù)約術(shù)中快速冰凍預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用*術(shù)晨留置尿管長期醫(yī)囑：*術(shù)后禁食、禁水*一級護理*吸氧、心電監(jiān)護、尿管護理、會陰護理、口腔護理*術(shù)后引流管護理、持續(xù)負壓吸引*置氣墊床、平臥位*雙下肢氣壓泵治療

臨時醫(yī)囑：*給予止吐（5HT拮抗劑）*給予止血、補液、霧化吸入等對癥支持治療必要時給予提高免疫力治療主要護理工作入院介紹入院評估指導(dǎo)患者進行相關(guān)輔助檢查術(shù)前準備術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水）心理護理觀察患者病情變化術(shù)后生活護理、疼痛護理定時巡視病房乳腺癌臨床路徑表單必選醫(yī)囑：*標識非必選醫(yī)囑：無標識標準階段日28錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑表單（2）

時間第4階段：6天（術(shù)后第1-6日）第5階段：出院日（術(shù)后第7日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量根據(jù)引流情況明確是否拔出引流管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及切口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院記錄、并案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：*普食*自主體位*雙下肢氣壓泵治療*負壓吸引*胸壁負壓鼓護理，按時更換負壓引流器

臨時醫(yī)囑：繼續(xù)止血、補液、霧化吸入治療止吐（必要時）止痛（必要時）提高免疫力治療（必要時）出院醫(yī)囑：出院帶藥適時切口換藥主要護理工作觀察患者病情變化術(shù)后生活護理術(shù)后心理護理術(shù)后疼痛護理指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院指導(dǎo)協(xié)助患者辦理出院手續(xù)乳腺癌臨床路徑表單29錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024入徑設(shè)置（3）為精簡路徑數(shù)量，我們建議將診療流程相似或相近的多個病種融合在一個路徑，故在路徑的入徑設(shè)置時，通常會維護一條或多條入院診斷及相應(yīng)的ICD-10碼。醫(yī)生在開具新入院患者的診療醫(yī)囑之前，在入院記錄中通過檢索的形式輸入入院診斷，當(dāng)該入院診斷與準入條件相符合，系統(tǒng)即會自動提示可以入徑。自動提醒功能準入設(shè)置會匹配患者所有的初步診斷、補充診斷和修正診斷診斷匹配如果有多條診斷符合入徑條件，醫(yī)生可以依據(jù)主要診斷來選擇需要加入的路徑；或依據(jù)補充診斷或修正診斷進行中途入徑；若該患者不需要加入任何路徑，也可點擊“不入徑”按鈕，退出路徑界面。入路徑&中途入徑&不入徑“一對多”的設(shè)置方式30錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024“藥品大類”（4）如：頭孢一代喹諾酮類質(zhì)子泵抑制劑化痰藥ARB管理目標藥品類別醫(yī)生運用醫(yī)生可以在特定的藥品類別中自由選擇我院藥品目錄現(xiàn)有的不同廠家、不同劑型、不同規(guī)格的藥品，并根據(jù)患者需求調(diào)整藥品劑量。合理性管理對于藥品的用量、用法使用的合理性，我院在“合理用藥管理”工作中專項管理，不在路徑中重復(fù)管理。解決問題解決了由于某種藥品缺貨、劑量變化等造成的大量不合理變異31錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024“成組醫(yī)囑”（5）

飲食

抗感染肺部檢查內(nèi)涵：針對多條同類的必選醫(yī)囑而設(shè)定的；成組醫(yī)囑中，擇其一執(zhí)行即可；避免同種類的多條必選醫(yī)囑未執(zhí)行而產(chǎn)生的不合理變異。舉例：32錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑變異（6）變異正變異是指在執(zhí)行臨床路徑的標準計劃過程中，出現(xiàn)事先未預(yù)料到的新情況。這些新情況的出現(xiàn),對病人的住院天數(shù)、預(yù)測的費用、預(yù)期的結(jié)果等產(chǎn)生偏離。在保證治療效果的前提下，凡有利于住院費用減少、住院時間縮短的變化都屬于正變異。負變異反之，則屬于負變異。33錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑變異原因歸類88%2%5%疾病轉(zhuǎn)歸因素病人需求因素醫(yī)務(wù)人員因素5%醫(yī)院系統(tǒng)因素如經(jīng)常發(fā)生，應(yīng)作為修改路徑內(nèi)容的依據(jù)分析不同消費人群對醫(yī)療服務(wù)的不同需求，進行針對性的衛(wèi)生教育如合理，可作為修改路徑的參考；如不合理，應(yīng)進行糾正，避免再次發(fā)生。重點關(guān)注：改進醫(yī)院系統(tǒng)流程34錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024正變異正變異原因正變異原因描述Z1疾病轉(zhuǎn)歸因素Z1-1因體質(zhì)或疾病因素不能完成相應(yīng)檢查、治療。Z1-2Z2患者需求因素Z2-1患者拒絕檢查、治療項目。Z2-2患者要求提前出院、轉(zhuǎn)院。Z2-3Z3醫(yī)院系統(tǒng)因素Z3-1檢查機器故障Z3-2藥物缺貨Z3-3Z4醫(yī)務(wù)人員因素Z4-1漏檢Z4-2Z5其他Z5-1門診已查。Z5-2

臨床醫(yī)生在使用臨床路徑系統(tǒng)開醫(yī)囑的過程中，如某一階段的必選醫(yī)囑未執(zhí)行，進入下一階段時，系統(tǒng)就會提示產(chǎn)生正變異，并要求填寫以下正變異原因：35錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024負變異負變異原因負變異原因描述F1疾病轉(zhuǎn)歸因素F1-1病情加重。F1-2病情反復(fù)。F1-3出現(xiàn)并發(fā)癥。（并發(fā)癥名稱）F1-4藥物不良反應(yīng)。F1-5存在影響手術(shù)效果、治療效果和路徑執(zhí)行的合并癥。F1-6需明確其他內(nèi)、外科疾病診斷。F1-7伴有其他基礎(chǔ)疾病。F1-8疑難病例。F1-9治療效果不佳。F1-10聯(lián)合治療：聯(lián)合手術(shù)、藥物聯(lián)合治療、手術(shù)和藥物/放療聯(lián)合治療。F1-11手術(shù)分期進行。F1-12檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查明確（住院期間的任意時間或術(shù)前發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常）。F1-13如診療過程中，醫(yī)生開具了路徑醫(yī)囑（必選和非必選）以外的醫(yī)囑或存在實際階段日大于標準階段日，系統(tǒng)會自動提示產(chǎn)生負變異，并要求填寫以下負變異原因：36錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024負變異負變異原因負變異原因描述F2患者需求因素F2-1患者要求延長住院時間。F2-2F3醫(yī)院系統(tǒng)因素F3-1_____檢查預(yù)約時間過長。F3-2_____治療項目預(yù)約時間過長。F3-3手術(shù)預(yù)約時間過長.F3-4F4醫(yī)務(wù)人員因素F4-1診療操作不當(dāng)，致住院時間或費用增加。F4-2F5其他F5-1使用高值耗材F5-2床位費差異F5-3續(xù)上表：37錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024退出T1當(dāng)醫(yī)生提交退出路徑申請時（有且只有以下4種情況需要退出路徑），彈出退出原因填寫對話框，勾選以下退出原因：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要改變原治療方案的?；颊咭筇崆俺鲈?、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。轉(zhuǎn)外科、介入科

或

中心ICU。診斷有誤。退出條件T2T3T438錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024不斷簡化流程，力求最大限度減少醫(yī)生工作時間改進與完善每一個細節(jié)全方位、集中式考核新辦法：實施《臨床路徑考核辦法（2017年版）》

考核單元：?？?亞?？撇^(qū)，最小財務(wù)考核單元

獎懲分明，行之有效全過程、實時、細節(jié)交流平臺：建立專屬微信群，實時指導(dǎo)與督導(dǎo)內(nèi)容全面：路徑制定、路徑維護、路徑使用專人負責(zé)：每個?？?亞?？撇^(qū)均安排有一名路徑秘書。培訓(xùn)重新構(gòu)建培訓(xùn)全體醫(yī)護人員：《臨床路徑3.0系統(tǒng)的使用》

培訓(xùn)路徑秘書：《臨床路徑3.0系統(tǒng)的維護》

培訓(xùn)重點?？?亞?？疲荷钊肱R床，進行《臨床路徑專題培訓(xùn)》信息系統(tǒng)考核抓重點、漸進式每月必查逐個約談：對不達標?？?亞?？撇^(qū)，醫(yī)務(wù)部專干逐一與臨床路徑秘書或?qū)？浦魅坞娫挏贤ɑ蛎嬲劇Ｈ采w指導(dǎo)督導(dǎo)全院推行“五部曲”39錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024考核辦法

考核單元：?？?亞?？撇^(qū)考核頻率：每月一次實施時間：2017年8月考

核

內(nèi)

容考

核

標

準指

標

路徑患者占出院患者的比例

①比值在80%以上，獎勵?？?亞?？撇^(qū)3000元；②50%≤比值<80%，獎勵?？?亞?？撇^(qū)2000元；③30%≤比值<50%，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分1分；④比值低于30%，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分1.5分；科室管理

每月初統(tǒng)計?？?亞?？撇^(qū)上一月的臨床路徑開展情況。

缺少相關(guān)記錄，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分0.05分。

每月需對?？?亞專科病區(qū)的路徑開展情況進行總結(jié)、分析與整改，并有相關(guān)記錄。

缺少相關(guān)記錄，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分0.05分。

科室至少每季度召開一次臨床路徑工作會議，并有會議記錄。

缺少會議記錄，扣?？?亞?？撇^(qū)科室管理分0.05分。

科室每半年至少組織1次臨床路徑知識培訓(xùn)，并有培訓(xùn)記錄。

缺少培訓(xùn)記錄，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分0.05分。

及時記錄變異原因

若未記錄變異原因的變異項目數(shù)超過20條，扣?？?亞?？撇^(qū)的科室管理分0.05分。40錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024PART4取得成效※效果評價※論文41錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024路徑數(shù)量（個）入徑患者數(shù)（例）入徑患者占出院患者比例2017年11月，我院實現(xiàn)國家衛(wèi)計委提出的臨床路徑工作目標，超過50%的出院患者實施臨床路徑管理！臨床路徑成績42錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑成績

臨床路徑工作被列為2017年度醫(yī)院十大亮點工作之一！在《中華醫(yī)院管理雜志》發(fā)表CSCD論文1篇：《臨床路徑信息化關(guān)鍵節(jié)點的重構(gòu)與實踐》VS43錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024實現(xiàn)臨床路徑“醫(yī)、護、患”一體化，增強臨床診療行為規(guī)范度和透明度。逐步將藥學(xué)服務(wù)、檢查檢驗服務(wù)等納入臨床路徑管理醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)臨床路徑管理信息化有條件的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可以探索建立一體化臨床路徑，各級醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作，為患者提供順暢轉(zhuǎn)診和連續(xù)診療服務(wù)。增加住院患者臨床路徑管理比例臨床路徑—2018年發(fā)展方向《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018-2020年）》【已實現(xiàn)】【藥學(xué)：臨床藥師指導(dǎo)用藥】【目標：70%以上】【推廣臨床路徑發(fā)展思路】【推廣臨床路徑發(fā)展思路】44錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024PART5系統(tǒng)演示※如何使用※3.0系統(tǒng)45錢招昕臨床路徑之可行性實踐5/9/2024臨床路徑3.0系統(tǒng)執(zhí)行演示防漏入絕招！給新病人開具醫(yī)囑之前，請先在入院記錄中填寫“入院診斷“46錢招昕臨床路