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平安工程事故案例分析成員：吳天陽王彥飛王陽事故單位根本情況及事故簡要經(jīng)過百度圖片庫〔一〕、事故原因初步分析〔二〕、確定頂事件和根本領(lǐng)件2024/5/9油管爆炸各閥門無法關(guān)閉工作人員未發(fā)現(xiàn)脫硫劑過量未得到關(guān)閉信息電力系統(tǒng)失效脫硫劑管沒有及時關(guān)閉原油泄漏意外停止卸油平安設(shè)計不合理操作失誤信息傳達(dá)中斷信息系統(tǒng)不完善監(jiān)管制度不完善平安意識不強疏忽大意機器故障·++++·++油管爆炸油管爆炸〔三〕事故樹2024/5/9TE2E3E7E4E9E5E6E1E8X1X2X4X5X8X7X6X3·++++·++E2E2X1：平安設(shè)計不合理X2：操作失誤X3：機器故障X4：信息傳達(dá)中斷X5：信息傳達(dá)系統(tǒng)不完善X6：疏忽大意X7：平安意識不夠強X8：監(jiān)管制度不完善2024/5/9〔四〕、計算最小割集T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=X2X6+X2X7+X2X8+X3X6+X3X7+X3X8+X4X6+X4X7+X4X8+X5X6+X5X7+X5X8最小割集為{X2,X6}{X2,X7}{X2,X8}{X3,X6}{X3,X7}{X3,X8}{X4,X6}{X4,X7}{X4,X8}{X5,X6}{X5,X7}{X5,X8}2024/5/9〔五〕、計算最小徑集T=E1*E2=(E3+E2)*E4=(E5+E2)E6*E7=(X1+E2+E2)(E8+E9)(X6+X7+X8)=(X1+E2)(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X8)=(X2+X3+X4+X5)(X6+X7+X

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