gold更新要點課件

《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）2017版更新要點解讀23更新要點定義和概述1定義：增加了呼吸道癥狀的影響，及肺組織和呼吸道異常在慢阻肺發(fā)展中的作用促進慢阻肺發(fā)生發(fā)展因素：與宿主因素和環(huán)境暴露的相互作用有關2診斷與評估3預防和維持治療的證據(jù)支持4穩(wěn)定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺與合并癥綜合評估：僅根據(jù)呼吸道癥狀和急性加重情況將患者分為ABCD組更新肺功能測定在慢阻肺管理中的地位評估患者癥狀和急性加重風險可以為穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療提供規(guī)劃慢阻肺的治療轉向更加個體化的方式，包括升級和降級的藥物治療急性加重的定義和分級增加詳細的出院和隨訪標準，包括綜合的團隊醫(yī)療詳細介紹心血管疾病和其它重要合并癥的管理策略概述共患病和多重用藥的復雜問題41.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)慢阻肺的定義GOLD2017定義1慢阻肺是一種常見、可預防和治療的疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限（歸咎于顯著的有毒顆?；驓怏w暴露而導致的氣道和/或肺泡異常）為特征。GOLD2016定義2慢阻肺是一種可預防和治療的疾病，以漸進性持續(xù)氣流受限為特征，通常氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增加有關。急性加重與合并癥將影響疾病的總體嚴重度。51.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)診斷與評估

重新審視FEV1在整體人群水平在個體用藥方面FEV1是預測死亡率、住院或是其他關鍵臨床結局的重要因素FEV1準確性不足，并不能單獨用于指導慢阻肺治療。61.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)診斷與評估GOLD2017綜合評估71.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)診斷與評估GOLD2016綜合評估(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(急性加重病史)(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2次或1次導致住院0次1次(但沒有導致住院)81.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)吸入器應用不當癥狀控制不佳91.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預防和維持治療的證據(jù)支持

藥物吸入路徑推薦使用技巧的教育和培訓至關重要。吸入裝置的選擇因人而異，需要綜合考慮裝置獲取難度、價格、處方者，以及最為重要的因素—患者的能力以及偏好。在處方吸入裝置時，務必提供使用指導以及演示正確的吸入技巧，來確?；颊哒_使用該裝置，并在每次隨訪時重新確認患者吸入裝置使用正確。在判斷治療方案療效不足之前，需要先評估吸入技巧（以及治療依從性）。101.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預防和維持治療的證據(jù)支持

自我管理、肺康復、整合醫(yī)療使用技巧的教育和培訓至關重要。吸入裝置的選擇因人而異，需要綜合考慮裝置獲取難度、價格、處方者，以及最為重要的因素—患者的能力以及偏好。在處方吸入裝置時，務必提供使用指導以及演示正確的吸入技巧，來確?；颊哒_使用該裝置，并在每次隨訪時重新確認患者吸入裝置使用正確在判斷治療方案療效不足之前，需要先評估吸入技巧（以及治療依從性）肺康復肺康復改善穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運動耐量（EvidenceA）。肺康復降低近期有急性加重（距離上次住院4周內(nèi)）的患者的住院率（EvidenceB）。教育和自我管理單純的教育沒有顯示出其有效性（EvidenceC）。自我管理干預聯(lián)合與健康管理專家進行溝通可以改善健康狀態(tài)，降低住院率和急診就診率（EvidenceB）。整合醫(yī)療整合醫(yī)療和遠程醫(yī)療目前尚未顯示出益處（EvidenceB）。111.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預防和維持治療的證據(jù)支持

姑息治療、臨終關懷阿片類藥物、神經(jīng)肌肉電刺激、氧療和用風扇向面部吹風可以緩解呼吸困難（EvidenceC）。對于營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)支持可以改善呼吸肌力量和整體健康狀態(tài)（EvidenceB）。自我管理教育、肺康復、營養(yǎng)支持和身心干預可以改善乏力的狀態(tài)（EvidenceB）。121.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預防和維持治療的證據(jù)支持

無創(chuàng)通氣、氧療氧療長期氧療提高重度慢性靜息性動脈低氧血癥患者的生存（EvidenceA）。對于有中度靜息性或運動導致的動脈血氧飽和度下降的慢阻肺穩(wěn)定期患者，處方長期氧療不延長距死亡的時間和距首次入院的時間，也不持續(xù)改善健康狀態(tài)、肺功能和6分鐘步行距離（EvidenceA）。在海平面靜息供氧不排除乘坐飛機是重度低氧血癥的發(fā)展（EvidenceC）。通氣支持無創(chuàng)正壓通氣可能改善某些患者近期住院后的無住院生存，尤其對于有著嚴重的日間持續(xù)高碳酸血癥（PaCO2≥52mmHg）的患者（EvidenceB）。131.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)肺減容術肺減容術改善有上葉肺氣腫和低康復后運動能力的重度肺氣腫患者的生存（EvidenceA）。切除術在選擇的患者中，切除術與緩解呼吸困難、改善肺功能和運動耐量（EvidenceC）。移植對于經(jīng)過正確選擇的極重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)（EvidenceC）。支氣管鏡干預對于經(jīng)過選擇的進展期肺氣腫的患者，支氣管鏡干預可以在治療后6-12個月內(nèi)減少呼氣末肺容積，改善運功耐量、健康狀態(tài)和肺功能。支氣管內(nèi)瓣膜（EvidenceB）；肺線圈（EvidenceB）。141.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)穩(wěn)定期的管理

治療策略GOLD2017151.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)A組患者推薦支氣管擴張劑均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效）評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑161.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)B組患者首選長效支擴劑起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）若單藥治療下呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑B組患者不推薦使用ICS171.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)C組患者藥首選LAMA起始用藥推薦LAMA若存在持續(xù)的急性加重推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療也可聯(lián)合應用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎風險，首選是LAMA/LABA181.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者首選長效支擴劑若起始選用單藥，建議LAMA首選LAMA/LABA聯(lián)合治療僅對于某些患者(既往診斷/目前懷疑為ACOS,或血嗜酸性粒細胞增多的患者)可能從首選LABA/ICS中獲益191.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者應用ICS發(fā)生肺炎風險更高ICS增加肺炎風險，而D組患者應用ICS發(fā)生肺炎風險更高，可能與該組患者急性加重風險更高相關1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者的升級和降級治療升級對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者升級為LAMA/LABA/ICS.轉換為LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮.加用羅氟司特加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最足；降級若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮.

降級治療、停用ICS211.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)穩(wěn)定期的管理

2016GOLD指南藥物治療患者分類首選次選其他選擇ASAMA

或SABA按需使用LAMA或

LABA或SAMA+SABA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA

SABA和/或

SAMA

茶堿CICS+LABA

或LAMALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑SABA和/或

SAMA

茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS

+LABA+PDE4-抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-抑制劑羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸SABA和/或

SAMA

茶堿GOLD2016221.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)急性加重期的管理

慢阻肺急性加重定義GOLD2017定義1慢阻肺急性加重定義為：呼吸道癥狀的急性惡化，導致需要額外治療。GOLD2016定義2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道癥狀惡化為特征的事件，且癥狀惡化程度超過日常變異，并導致治療改變。231.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)急性加重期的管理

分級輕度：僅需要短效支氣管擴張劑治療中度：需要短效支氣管擴張劑聯(lián)合抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激素治療；重度：患者需要住院或者至急診就診；重度急性加重還可能伴隨急性呼吸衰竭。241.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)急性加重期的管理

藥物應用要點GOLD20171GOLD20162短效支擴劑推薦短效支氣管擴張劑（SABA聯(lián)合/不聯(lián)合SAMA）作為急性加重時起始應用的支擴劑（EvidenceC）VS指南推薦SABA聯(lián)合/不聯(lián)合SAMA作為優(yōu)選的支氣管擴張劑（EvidenceC）長效支擴劑盡管目前尚無研究評估長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA或二者聯(lián)用）聯(lián)合/不聯(lián)合ICS在急性加重期的應用，但是推薦繼續(xù)或在出院前盡早開始上述治療VS目前尚無研究評估長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）聯(lián)合/不聯(lián)合ICS在急性加重期的應用糖皮質(zhì)激素全身應用糖皮質(zhì)激素可以改善肺功能和缺氧情況、縮短恢復時間和住院時間。全身糖皮質(zhì)激素的應用不應該超過5-7天（EvidenceA）VS推薦潑尼松（劑量：40mg）應用5天（EvidenceB）抗生素在需要的時候，抗生素應用可以縮短恢復時間，降低早期復發(fā)風險、治療失敗率和住院時間。抗生素的應用應該持續(xù)5-7天（EvidenceB）VS抗生素的應用應該持續(xù)5-10天（EvidenceD）茶堿考慮到茶堿類藥物的副作用，不推薦應用茶堿類藥物（EvidenceB）VS對某些選擇的對短效支氣管擴張劑反應不佳的患者，可考慮靜脈應用茶堿類藥物作為二線治療（EvidenceB）251.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)急性加重期的管理

出院和隨訪標準整體回顧所有的臨床和實驗室檢查資料核查維持治療和理解程度重新評估吸入技術確保理解應撤除急性期應用的藥物（類固醇和/或抗生素）評估是否需要繼續(xù)氧療提供合并癥的管理計劃和隨訪確保隨訪計劃的安排：按照需要，早期隨訪在4周內(nèi)，晚期隨訪在12周內(nèi)1-4周隨訪評估患者適應平時環(huán)境的能力回顧和理解治療方案重新評估吸入技術重新評估是否需要長期氧療記錄日?；顒雍腕w力活動能力記錄癥狀：CAT或mMRC評估合并癥12-16周隨訪評估患者適應平時環(huán)境的能力回顧和理解治療方案重新評估吸入技術重新評估是否需要長期氧療記錄日?；顒雍腕w力活動能力肺活量測定：FEV1記錄癥狀：CAT或mMRC評估合并癥261.Globalstrategyforthediagnosis