topic全院血糖管理

topic全院血糖管理1topic全院血糖管理5/9/2024主要內(nèi)容院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀院內(nèi)高血糖的危害住院患者的綜合血糖管理方案2topic全院血糖管理5/9/2024住院高血糖的定義和分類2012ACE建議住院患者當(dāng)任意血糖>7.8mmol/時應(yīng)給予床旁點(diǎn)血糖監(jiān)測并干預(yù)治療2012

ADA指南將院內(nèi)高血糖分為以下三類：1.AmericanDiabetesAssociation

Standardsofmedicalcareindiabetes-2012．Diabetescare，2012，35lS11一S63.2.ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-383topic全院血糖管理5/9/2024住院患者的血糖控制現(xiàn)狀一項(xiàng)來自MayoClinic，覆蓋575家醫(yī)院，共3484795例住院患者的血糖控制調(diào)查發(fā)現(xiàn)：ICU患者每日血糖中高血糖（>10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（<3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%。非ICU患者每日血糖中高血糖發(fā)生率為32.0%，低血糖發(fā)生率為5.7%SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861ICU低血糖發(fā)生率（%)血糖（mmol/L)ICU高血糖發(fā)生率（%)非ICU低血糖發(fā)生率（%)血糖（mmol/L)非ICU高血糖發(fā)生率（%)4topic全院血糖管理5/9/2024HuDY,etal.EurHeartJ2006,27(21):2573-2579超過3/4的冠心病住院患者合并糖代謝異?！爸袊呐K調(diào)查”顯示，冠心病住院患者糖代謝異常患病率為76.9%，其中糖尿病患病率為52.9％，糖調(diào)節(jié)受損患病率為24.0％若僅檢測空腹血糖，不進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），將有87.4％糖調(diào)節(jié)受損患者和80.5％糖尿病患者被漏診中國心臟調(diào)查：對我國7個城市、52個中心的3513名冠心病住院患者的糖代謝狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析糖尿病正常糖調(diào)節(jié)受損中國心臟調(diào)查5topic全院血糖管理5/9/2024MebazaaA,etal.JAmCollCardiol2013,61(8):820-82941%的急性心力衰竭住院患者患有糖尿病急性心力衰竭入院患者中，41%的患者有糖尿病史，患者入院中位血糖值為7.5mmol/L一項(xiàng)匯集12個隊(duì)列研究，涉及10個國家的6212例急性心力衰竭患者入院血糖的統(tǒng)計(jì)分析糖尿病患者非糖尿病患者6topic全院血糖管理5/9/202425%的老年住院患者患有糖尿病在年齡超過65歲的老年住院患者中，25%患者伴有糖尿病FranchinA,etal.AgingClinExpRes2012,24(3Suppl):17-19對2009.3-2011.9間老年科住院的1851例老年患者（年齡超過65歲）進(jìn)行的相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：患者住院的平均年齡為82.9歲，25%的患者（463例）有糖尿病史，其中44.5%的患者（206例）使用胰島素治療7topic全院血糖管理5/9/202429.1%的圍手術(shù)期患者出現(xiàn)高血糖圍手術(shù)期內(nèi)患者常伴有高血糖（血糖>10mmol/L），比例達(dá)到29.1%KwonS,etal.AnnSurg2013,257(1):8-142005-2010年間來自SCOAP項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對11633例患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1天或術(shù)后2天的血糖水平進(jìn)行的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：29.1%的患者伴有高血糖（血糖>10mmol/L）8topic全院血糖管理5/9/2024主要內(nèi)容院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀院內(nèi)高血糖的危害住院患者的綜合血糖管理方案9topic全院血糖管理5/9/2024GaelUlisse,etal.DiabetesSpectrum2010,23(2):131-133院內(nèi)高血糖危害廣泛白細(xì)胞功能損傷臨床干預(yù)措施，尤其是糖皮質(zhì)激素、升壓藥、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的應(yīng)用疾病應(yīng)激導(dǎo)致：機(jī)體反調(diào)節(jié)激素增加碳水化合物的代謝改變肝臟葡萄糖生成增加胰島素抵抗院內(nèi)高血糖心臟代謝受損醫(yī)療費(fèi)用增加死亡率增加感染風(fēng)險(xiǎn)增加住院時間延長免疫球蛋白功能下降傷口愈合延遲腎小球?yàn)V過率增高血管內(nèi)皮功能受損治療原因疾病原因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加10topic全院血糖管理5/9/2024我國住院期間死亡患者的T2DM構(gòu)成比逐年增加對1993年1月1日至2012年12月31日解放軍總醫(yī)院所有科室住院患者的病例資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)住院期間死亡患者中T2DM患者的構(gòu)成比逐年增加，由9.64%上升至25.47%2型糖尿病患者的比例（%）年1993-2012年間全院死亡患者中2型糖尿病患者的比例陳平,等.住院患者２型糖尿病患病率病死率及風(fēng)險(xiǎn)分析.中華糖尿病雜志2013,5(6):332-33711topic全院血糖管理5/9/2024住院期間高血糖增加急性心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率急性心肌梗死患者無論是否接受胰島素治療，院內(nèi)死亡率均隨入院后血糖升高而顯著增加KosiborodM,etal.ArchInternMed2009,169(5):438-446P<0.0012000-2005年，來自美國40家醫(yī)院的7820例伴有入院高血糖（入院血糖≥7.8mmol/L）的急性心肌梗死住院患者，在入院后24h或48h內(nèi)測定血糖，評估住院期間的患者血糖水平與院內(nèi)死亡率的關(guān)系P<0.001P<0.001住院期間血糖與院內(nèi)死亡率的關(guān)系死亡率（%）12topic全院血糖管理5/9/2024高血糖增加老年患者的院內(nèi)死亡率對于入院治療的老年患者中，院內(nèi)死亡率隨著入院血糖升高而增加，入院血糖超過10mmol/L的老年患者死亡率高達(dá)22.9%IglesiasP,etal.IntJClinPract2011,65(3):308-313死亡率（%）P<0.001808例年齡超過60歲的老年患者根據(jù)入院血糖水平分為三組，即血糖<7mmol/L組、7≤血糖≤10mmol/L組、血糖>10mmol/L組，觀察血糖水平與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)之前的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)：三組患者的死亡率分別為8.5%、14.1%、22.9%，院內(nèi)死亡率隨入院血糖升高而增加13topic全院血糖管理5/9/2024入院高血糖增加急性心肌梗死患者心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)入院高血糖增加急性心肌梗死患者發(fā)生室性心動過速/心室纖顫（VT/VF）、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、死亡的風(fēng)險(xiǎn)入院血糖與院內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)系DziewierzA,etal.ClinResCardiol2010,99(11):715-721P<0.001P<0.001P=0.003P=0.006對來自克拉科夫急性冠脈綜合征注冊研究數(shù)據(jù)庫中的進(jìn)行過入院時非空腹血糖測定的457例采取保守治療的急性心肌梗死患者進(jìn)行入院血糖與院內(nèi)并發(fā)癥的分析發(fā)生率（%）14topic全院血糖管理5/9/2024高血糖增加手術(shù)患者術(shù)后感染、再手術(shù)及死亡風(fēng)險(xiǎn)與血糖≤10mmol/L者相比，院內(nèi)血糖>10mmol/L患者的術(shù)后感染、再手術(shù)治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯升高KwonS,etal.AnnSurg2013,257(1):8-142005-2010年間來自SCOAP項(xiàng)目數(shù)據(jù)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，對11633例患者手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1天或術(shù)后2天的血糖水平進(jìn)行的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：在校正了相關(guān)臨床因素（如年齡、性別、BMI等）之后：血糖>10mmol/L患者的術(shù)后感染、再手術(shù)治療、死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是血糖≤10mmol/L者的2.0、1.8、2.71倍患者比例未校正之前的術(shù)后感染、再手術(shù)治療、死亡的發(fā)生率（%）P<0.001P<0.001P<0.00115topic全院血糖管理5/9/2024HbA1c水平與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)對于進(jìn)行足踝部手術(shù)的糖尿病患者，HbA1c每升高1%，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增加59%（OR=1.59），傷口并發(fā)癥（包括傷口開裂、血腫、大皰、術(shù)后超過3周的持續(xù)傷口引流）的風(fēng)險(xiǎn)增加25%（OR=1.25）HumphersJ,etal.JAmPodiatrMedAssoc2014,104(4):320-329OR（95%CI）1.59（1.28-1.99）1.25（1.02-1.53）感染傷口并發(fā)癥0.511.52OR為評估高血糖與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，對322例經(jīng)歷過足踝部手術(shù)的糖尿病患者的術(shù)后感染以及傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：HbA1c與術(shù)后感染、傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)；HbA1c每升高1%，感染風(fēng)險(xiǎn)增加59%（OR=1.59），傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加25%（OR=1.25）16topic全院血糖管理5/9/2024入院高血糖導(dǎo)致住院時間延長無論是否合并糖尿病，發(fā)生院內(nèi)高血糖的患者住院時間長于未發(fā)生院內(nèi)高血糖的患者LeiteSA,etal.DiabetolMetabSyndr2010,2:49院內(nèi)高血糖的定義：血糖＞10mmol/L持續(xù)高血糖：高血糖持續(xù)3天各類患者住院時間比較住院時間（天）一項(xiàng)前瞻性、隊(duì)列研究中，對779例住院患者（病房和ICU）的住院記錄進(jìn)行進(jìn)行分析，以了解院內(nèi)高血糖（入院血糖或入院72h內(nèi)）與住院時間、院內(nèi)死亡率等的關(guān)系17topic全院血糖管理5/9/2024院內(nèi)高血糖導(dǎo)致住院患者醫(yī)療費(fèi)用增加中國院內(nèi)高血糖患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)14064.7元，比非高血糖患者的費(fèi)用支出高出約5000元郭延召,等.住院患者入院時血糖水平與醫(yī)療費(fèi)用、疾病預(yù)后的相關(guān)研究.中華老年多器官疾病雜志2012,11(3):213-216高血糖：入院FPG≥7.0mmol/L或PPG≥11.1mmol/L非高血糖：入院FPG<7.0mmol/L且PPG<11.1mmol/L醫(yī)療費(fèi)用（元）P<0.01各組中位數(shù)醫(yī)療費(fèi)用比較國內(nèi)一項(xiàng)研究中，納入2009年11月-2011年7月間于解放軍第306醫(yī)院住院治療的4868例患者，分析患者入院時血糖水平與醫(yī)療費(fèi)用、疾病預(yù)后之間的關(guān)系18topic全院血糖管理5/9/2024主要內(nèi)容院內(nèi)高血糖的現(xiàn)狀院內(nèi)高血糖的危害住院患者的綜合血糖管理方案19topic全院血糖管理5/9/2024良好血糖管理，改善住院患者的不良結(jié)局良好的血糖控制減少住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用減少術(shù)后感染、再手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)降低心血管并發(fā)癥及術(shù)后傷口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)20topic全院血糖管理5/9/2024住院患者綜合血糖管理方案框架ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-3821topic全院血糖管理5/9/2024住院高血糖患者的血糖控制目標(biāo)新診斷、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲)糖尿病患者，若降糖治療無低血糖及體重增加（超重和肥胖患者）等不良反應(yīng)，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，建議采用嚴(yán)格的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)低血糖高危人群、心腦血管病患者、老年、肝腎功能不全的住院患者可采用較為寬松的血糖控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013,29(3):189-195寬松的血糖控制目標(biāo)FPG或餐前血糖（PMPG）控制在8-10mmol/L餐后2h血糖（2hPPG）或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖控制在8-12mmol/L，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)FPG或餐前血糖（PMPG）控制在4.4-6mmol/L餐后2h血糖（2hPPG）或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖控制在6-8mmol/L22topic全院血糖管理5/9/2024非重癥住院患者的胰島素方案選擇建議將胰島素治療作為所有高血糖住院患者控制血糖的首選方案可以正常進(jìn)食的住院患者采取定期皮下注射胰島素治療模式：基礎(chǔ)或中效胰島素（1或2次/天）聯(lián)合餐前速效或短效胰島素ENDO.JClinEndocrinolMetab2012,97(1):16-38非重癥住院患者基礎(chǔ)餐時方案的應(yīng)用舉例年齡≥70歲或腎小球?yàn)V過率≤60ml/min者起始胰島素總量為0.2~0.3U/kg血糖為7.8-11.1mol/L的患者，起始胰島素總量為0.4U/kg血糖為11.1-22.2mol/L的患者，起始胰島素總量為0.5U/kg基礎(chǔ)胰島素劑量與餐時胰島素劑量各占50%每天注射一次（甘精/地特）或兩次（地特/NPH）基礎(chǔ)胰島素三餐前給予速效胰島素，三餐前劑量相等23topic全院血糖管理5/9/2024非重癥住院患者使用基礎(chǔ)-餐時方案，血糖控制效果優(yōu)于預(yù)混胰島素方案一項(xiàng)回顧性研究評估非重癥住院2型糖尿病患者三種胰島素治療方法的療效，44.7%患者采用SSI治療、33.1%患者采用基礎(chǔ)-餐時胰島素組治，22.1%患者采用預(yù)混胰島素治療AkhtarST,etal.PakJMedSci2014,30(4):895-898住院期間的平均空腹血糖水平空腹血糖（mmol/L）P<0.001住院期間的平均隨機(jī)血糖水平隨機(jī)血糖（mmol/L）P<0.001注：SSI——滑動胰島素注射法（slidingscaleinsulin），通常指采用一定劑量的胰島素對高血糖進(jìn)行控制，該劑量的設(shè)定不考慮食物攝入的時間、體內(nèi)是否存在活性胰島素、患者對胰島素敏感性的個體化差異24topic全院血糖管理5/9/2024甘精-餐時胰島素方案的胰島素用量小于NPH-餐時、預(yù)混胰島素方案與NPH-餐時、預(yù)混胰島素方案相比，行大型手術(shù)的糖尿病患者采用甘精-餐時方案的每日胰島素用量更